基于加速康復外科理念的圍手術期麻醉管理在十二指腸梗阻新生兒腹腔鏡手術中的應用

賀牡丹，馮嘉寶，黎昆偉，沈杰，許露，胡祖榮

廣東省婦幼保健院麻醉科，廣州511400

近年來，加速康復外科(ERAS)在成人肝膽外科、婦科、產科、骨科、神經外科、小兒外科手術中獲得廣泛應用，取得了良好的臨床效果，許多?？七€制定了各自領域的加速康復專家共識[1-5]。新生兒因循環(huán)總量相對較多，體溫不恒定，免疫等各系統(tǒng)發(fā)育不成熟等特殊因素，其手術無論從麻醉還是外科的角度，風險都非常高，治療周期長，住院費用高，故優(yōu)化新生兒圍手術期的處理對加速患兒康復有重要意義。目前，國內外ERAS在新生兒腸道手術中應用的報道較少。為了探討ERAS用于新生兒腸道手術圍手術期麻醉管理的可行性和安全性，我院麻醉科與新生兒外科聯(lián)合協(xié)作，從圍手術期疼痛干預、術中優(yōu)化麻醉管理、術后早期喂養(yǎng)等多方位進行調控，旨在為新生兒圍手術期ERAS麻醉管理方案的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2021年2月在我院行腹腔鏡手術的十二指腸梗阻新生兒42例。入選標準：胎齡37～41周，體質量>2.5 kg；出生Apgar評分>8分，無窒息史；ASA≤Ⅲ級；入院3 d內行手術治療。排除標準：術前有明確呼吸系統(tǒng)或全身嚴重感染、嚴重肝腎或腦功能障礙、酸堿平衡與電解質紊亂、已氣管插管；術中中轉開腹或二次手術；術中循環(huán)不穩(wěn)定，需輸血。將患兒隨機分為對照組20例和ERAS組22例，對照組男12例、女8例，出生時間(3.93±3.81)d，體質量(3.03±0.23)kg；ERAS組男13例、女9例，出生時間(2.81±3.66)d，體質量(3.07±0.26)kg。兩組性別、出生時間、體質量具有可比性。本研究經廣東省婦幼保健院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術及麻醉方法 兩組術前常規(guī)禁飲2 h、母乳4 h、配方乳6 h，術前30 min使用抗菌藥物。入室前提高室溫至26～28 ℃，加熱水浴床(水溫38～40 ℃)，入室后監(jiān)測氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓，靜脈泵注復方電解質注射液。兩組均采用靜吸復合全麻。麻醉誘導：長托寧0.02 mg/kg，咪達唑侖0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚中/長鏈脂肪乳3 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，氣管插管后監(jiān)測呼氣末二氧化碳和體溫。麻醉維持：吸入2%～3%七氟醚，間斷靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，羅庫溴銨0.2 mg/kg。術中壓力控制通氣：氣道壓10～20 cmH2O、吸呼比1∶2、呼氣末正壓4～6 cmH2O、呼吸頻率30～40次/分、氧濃度40%～50%，使呼氣末二氧化碳分壓30～50 mmHg。術中血壓低于20%基礎血壓者泵注多巴胺5～10 μg/(kg·min)。所有手術和麻醉由同一組醫(yī)生完成。

1.3 圍手術期管理方法 ERAS組：①術前宣教：對患兒家屬進行ERAS相關教育，告知ERAS實施流程、目標及術后照護技能。②術前術后疼痛管理：有創(chuàng)操作前2 min舌尖滴24%蔗糖2 mL+安撫奶嘴。建立靜脈通道前在穿刺處涂抹厚約2 mm的復方利多卡因乳膏，上蓋密封敷膜。③術中疼痛管理：舒芬太尼鎮(zhèn)痛+腹橫肌平面阻滯(0.2%羅哌卡因0.4 mL/kg)。④呼吸管理：小潮氣量6～8 mL/kg；術畢送麻醉后恢復室(PACU)拔管，待Aldrete評分>9分后將患兒送回新生兒外科。⑤液體管理：限制性輸液，6～8 mL/(kg·h)泵注。⑥體溫管理：水浴床持續(xù)供熱、調節(jié)室溫、專用棉墊包裹新生兒四肢，消毒液和輸入液體加溫至37 ℃，術中備暖風機，必要時吹暖風，確保術中口咽溫度維持35.5～36.5 ℃。⑦術后營養(yǎng)支持：術后24 h內開始經胃管鼻飼，每次鼻飼前均回抽胃管。先予5%葡萄糖液2 mL/(kg·3 h)恒速泵入(持續(xù)2 h),第2天予全奶2 mL/(kg·3 h)恒速泵入(持續(xù)2 h)，此后每天增加2 mL/(kg·3 h)，直至第6天拔除胃管，經口喂養(yǎng)。對照組：①術前宣教：對患兒家屬進行常規(guī)宣教。②術前術后疼痛管理：無。③術中疼痛管理：舒芬太尼鎮(zhèn)痛。④呼吸管理：潮氣量：8～10 mL/kg；術畢帶氣管導管送新生兒外科拔管。⑤液體管理：10～15 mL/(kg·h)泵注。⑥體溫管理：水浴床持續(xù)供熱、調節(jié)室溫，術后體溫低于35.5 ℃時使用暖風機。⑦術后營養(yǎng)支持：待吻合口愈合，根據(jù)胃腸減壓情況，引流液顏色變淺、量減少至10 mL/(kg·d)以下，一般于術后3～5 d開始喂養(yǎng)，緩慢加量。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 手術及住院情況 記錄兩組手術時間、麻醉時間、術中舒芬太尼用量、術后拔氣管導管時間以及住院時間、住院費用。

1.4.2 血液應激指標 于術前1 d及術后24 h采集患兒靜脈血，采用電化學發(fā)光法檢測血清白細胞介素6(IL-6)水平，免疫比濁法檢測血漿超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，溴甲酚綠法檢測血清白蛋白水平。

1.4.3 并發(fā)癥 觀察術后48 h內是否有呼吸道感染、二次氣管插管、發(fā)熱、全身或局部水腫、吻合口感染和吻合口瘺。

2 結果

2.1 兩組手術情況與住院情況比較 兩組手術時間、麻醉時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，ERAS組術中舒芬太尼用量、術后拔氣管導管時間、住院時間及住院費用均較對照組減少(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組手術情況與住院情況比較

2.2 兩組手術前后血液應激指標水平比較 與術前相比，術后兩組血清IL-6水平均升高,血清白蛋白水平均降低(P均<0.01)，血漿hs-CRP水平無明顯變化(P均>0.01)。與對照組相比，ERAS組術后血清IL-6水平降低(P<0.01)，血漿hs-CRP和血清白蛋白水平均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 兩組術后48 h均未見吻合口瘺、吻合口梗阻等手術相關并發(fā)癥，ERAS組局部凹陷性水腫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表2 兩組手術前后血液應激指標水平變化比較

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

大量研究證實，ERAS理念在多個亞專科可通過減少并發(fā)癥和縮短住院時間來加速康復過程，但很少有研究將ERAS貫穿到兒科尤其是新生兒患者的胃腸疾病手術中。2020年歐洲加速康復外科協(xié)會首次發(fā)布指南，針對新生兒腸切除手術提供了17條ERAS建議，內容涵蓋術式選擇、預防性應用抗生素、防止術中體溫過低、圍手術期液體管理、鎮(zhèn)痛、最優(yōu)血紅蛋白閾值等10個方面[6]。圍手術期麻醉管理是ERAS實施的核心環(huán)節(jié)，包括以下三個方面：①術前訪視，了解患者相關病情和全身情況對麻醉和手術的影響、簽署麻醉同意書、術前宣教、要求禁食等；②術中呼吸、循環(huán)、體溫、疼痛應激管理，以及術中相關并發(fā)癥的處理；③術后拔出氣管導管和疼痛管理等，以降低手術傷害的應激反應、維持重要器官功能，最小化不良反應，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過術前宣教、圍手術期減少疼痛刺激、復合神經阻滯減少阿片藥物使用、小潮氣量通氣、早期拔出氣管導管、全程保暖和體溫監(jiān)測、限制性輸液、微創(chuàng)手術治療、術后早期喂養(yǎng)這些重要環(huán)節(jié)做細節(jié)調控，選擇適合且利于新生兒生理和病理的圍手術期麻醉管理模式，結果顯示，ERAS組術中舒芬太尼用量、術后拔氣管導管時間、住院時間及住院費用均較對照組減少，表明圍手術期ERAS麻醉管理可有效減少腹腔鏡手術患兒術中應激損害、住院時間和住院費用。

圍手術期的應激反應可導致機體抵抗力下降，免疫抑制，期間釋放細胞因子等炎性介質影響外科疾病的預后和轉歸。研究顯示，血中hs-CRP、IL-6的升高值與手術創(chuàng)傷及其伴隨損害呈正比[7-8]，故本研究將血液hs-CRP、IL-6作為客觀指標來評價患兒應激反應，結果顯示ERAS組術后24 h血清IL-6水平明顯低于對照組。這表明運用ERAS理念多方位優(yōu)化麻醉管理可以降低新生兒的應激反應。兩組血漿hs-CRP水平比較無統(tǒng)計學差異，可能是因為兩組術后24 h均無明顯感染，或其數(shù)值在24 h尚未達到最高峰的緣故。

新生兒出生后，其神經解剖已發(fā)育成熟，可傳遞疼痛信息。臨床實驗表明，口服甜味劑能夠有效降低新生兒的疼痛評分，減少有創(chuàng)操作時生命體征的變化[9-10]。本研究術前術后均使用24%蔗糖來改善新生兒對不良刺激的體驗，減少應激反應。本研究在超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯，具有創(chuàng)傷小、圍手術期止痛持久且不伴有下肢肌力減退、并發(fā)癥少等優(yōu)點，雖然在一定程度上增加了局麻藥量，但是減少了阿片藥物用量、防止術后延發(fā)性呼吸抑制或暫停，減少氣管導管留置過久帶來的應激反應，從而加速患兒恢復。

中華醫(yī)學會專家建議，使用小潮氣量復合呼氣末正壓的通氣模式可以減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，降低氣道峰壓，減少肺內分流[11]。新生兒氣管拔管更易發(fā)生與氣道相關的急癥事件，如氣道損傷、窒息、低氧血癥、心血管反應等。但有研究表明，早期氣管拔管可減少呼吸機使用時間，降低患兒呼吸機相關肺炎的發(fā)生率[12]。本研究ERAS組采用小潮氣量和PACU拔管，雖然并未減少呼吸道并發(fā)癥，但是大大縮短了呼吸機使用時間，且未增加再次氣管插管發(fā)生率，從而減少了住院時間和住院費用。

目前大部分手術患者圍手術期液體管理均為開放性液體治療，增加了術后肺水腫的危險因素[13]。新生兒循環(huán)容量占體質量的比重大，腎功能發(fā)育不太完善，而傳統(tǒng)的圍手術期小兒輸液方法涵蓋的年齡范圍比較廣，是否完全適用于新生兒難以定論。本研究采用限制性液體管理，從一定程度上減少了患兒術后全身或局部水腫的發(fā)生率。但是兩組術后血清白蛋白水平均明顯降低，可見限制性液體管理方法并不完全適合新生兒。目前最優(yōu)的液體治療方式是目標導向的液體治療，在此理念下有許多監(jiān)測方法和指標用于指導術中輸液[14]，這在成人中已有一些具體的方法[15-16]，但對于小兒尚無明確方案。如何將目標導向液體治療的理念運用到新生兒，還存在許多局限性，其準確性、穩(wěn)定性以及指導輸液的方法都有待摸索。

本研究將ERAS理念指導下的麻醉管理運用到行腹腔鏡手術的十二脂腸梗阻新生兒圍手術期，打破了麻醉科和外科治療新生兒時存在不同角度和出發(fā)點的局限性，從患兒的角度出發(fā)，在呼吸、循環(huán)、體溫、鎮(zhèn)痛、應激、術后營養(yǎng)等多方面兼顧患兒整個圍手術期的安全、舒適以及快速康復，取得了較好的臨床治療效果。