冠狀動脈介入治療中影響遠端橈動脈穿刺成功率的相關(guān)因素研究

汪建兵，張建明，涂雪梅，易春雪

橈動脈途徑已經(jīng)成為經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療的首選路徑，但是存在橈動脈閉塞或狹窄、橈神經(jīng)損傷、術(shù)后壓迫時間長等缺點[1,2]。與經(jīng)典橈動脈途徑相比，遠端橈動脈（鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈）穿刺在解剖和生理過程中能夠更好地保證近端橈動脈開放，同時減少閉塞并發(fā)癥[3]。因此，有介入醫(yī)生建議遠端橈動脈入路途徑可替代橈動脈途徑。但由于遠端橈動脈內(nèi)徑較小、生理固定彎曲、易痙攣等原因，導(dǎo)致穿刺難度大、穿刺時間長，成功率較經(jīng)典橈動脈途徑低[1,3-7]。此外，女性、身材矮小、低體重也可能是遠端橈動脈穿刺的不利因素[5,8]。本研究對來重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院進行遠端橈動脈穿刺進行冠脈介入治療患者的臨床資料進行回顧性分析，分析影響遠端橈動脈穿刺成功率的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象本探究為回顧性、單中心的觀察性研究，選擇2020年4月至10月于重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院常規(guī)經(jīng)遠端橈動脈途徑進行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的208例患者為研究對象，術(shù)前簽署均需知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有行PCI適應(yīng)癥；②穿刺側(cè)橈動脈及遠端橈動脈搏動良好，Allen試驗陽性；③無大血管異常及腎透析動-靜脈短路病史；④碘過敏試驗陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①橈動脈超聲提示橈動脈嚴重狹窄或閉塞；②腕關(guān)節(jié)及拇指關(guān)節(jié)嚴重畸形；③腎功能衰竭；④身高超過180 cm。

1.2 研究方法穿刺消毒后，術(shù)中常規(guī)取右側(cè)遠端橈動脈穿刺，部分復(fù)雜手術(shù)，采取雙側(cè)遠端橈動脈穿刺，患者平臥后，拇指盡量靠近小指，使鼻煙壺區(qū)變平坦，有助于觸摸到動脈搏動，利于穿刺。在解剖學(xué)鼻煙壺區(qū)觸摸遠端橈動脈搏動最明顯處，采取Seldinger法行動脈穿刺，置入5F或6F橈動脈鞘管（日本Terumo公司），成功后常規(guī)經(jīng)鞘管注入硝酸甘油100 μg、利多卡因100 mg，防止動脈痙攣。完成介入診療后即刻拔除動脈鞘管，采用彈力繃帶局部加壓包扎3 h。成功的判斷：經(jīng)右或（和）左側(cè)遠橈動脈穿刺置管成功，并通過該通路完成PCI。

1.3 數(shù)據(jù)收集記錄患者年齡、性別，合并疾病，包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動（房顫）、既往有無橈動脈穿刺史；測量身高、體重、術(shù)中收縮壓及舒張壓（使用左上臂袖帶測量）；實驗室檢查三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇，彩色多普勒測量左室射血分數(shù)、橈動脈及遠端橈動脈直徑；是否為急診手術(shù)，冠脈造影結(jié)論是否為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?/p>

1.4 統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。服從正態(tài)分布的計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示；計量資料組間比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗（U檢驗），計數(shù)資料組間比較選擇卡方檢驗。基于單因素分析的結(jié)果，房顫、射血分數(shù)下降、身高、體重、橈動脈直徑、遠端橈動脈直徑是影響遠端橈動脈穿刺成功率的可疑因素，將可疑因素參與進一步二元logistic回歸分析，效應(yīng)值以比值比（OR）來表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者研究基線資料比較根據(jù)遠端橈動脈穿刺成功與否將患者分為兩組，穿刺成功組的身高（P＜0.001）、體重（P=0.004）高于失敗組，房顫（P=0.001）、射血分數(shù)下降（P=0.001）的占比低于失敗組，具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組的性別、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、是否為急診PCI、既往橈動脈穿刺史、術(shù)中血壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者橈動脈及遠端橈動脈直徑均呈正態(tài)分布，成功組橈動脈直徑、遠端橈動脈直徑高于失敗組（P均＜0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 穿刺成功的多因素分析基于以上單因素分析篩查，房顫、射血分數(shù)下降、身高、體重、橈動脈直徑、遠端橈動脈直徑是影響遠端橈動脈穿刺成功率的可疑因素，可疑因素參與進一步二元logistic回歸分析（表2）。結(jié)果提示：身高（OR=1.103，95%CI：1.003～1.213，P=0.043）和遠端橈動脈直徑（OR=176.49，95%CI：13.807～2256.257，P＜0.001）與遠端橈動脈穿刺成功率成正相關(guān)，合并房顫（OR=0.192，95%CI：0.052～0.713，P=0.014）及射血分數(shù)下降（OR=0.128，95%CI：0.044～0.378，P＜0.001）與遠端橈動脈穿刺成功率呈負相關(guān)。基于以上結(jié)論，身高較矮、橈動脈遠端直徑小、有心房顫動、射血分數(shù)下降分別是影響遠端橈動脈穿刺成功率的相關(guān)因素。

表2 影響遠段橈動脈穿刺成功率的多因素分析

3 討論

20世紀70年代，橈動脈遠端被報道為血壓監(jiān)測和采集血的替代位置。2011年首次報道了橈動脈遠端穿刺用于在橈動脈穿刺[9]術(shù)后閉塞的橈動脈再通。在2014年的一個學(xué)術(shù)會議上介紹了dRA在血管內(nèi)干預(yù)中的應(yīng)用，于2018年發(fā)表[10,11]。1993年，Kiemeneij報道了在冠脈介入治療中使用遠端橈動脈穿刺。Kiemeneij報告遠端橈動脈穿刺的成功率為89%[12]。隨后，大量研究顯示dRA的成功率很高（范圍為88%～99.5%）[13]。遠端橈動脈穿刺失敗最常見的原因是穿刺失敗，其次是導(dǎo)絲推進失敗[14]。

橈動脈遠端產(chǎn)生腕背支，與骨間總動脈形成腕背弓。橈動脈遠端在第二掌骨基部掌側(cè)下降，與尺動脈形成掌深弓。遠端橈動脈位于解剖鼻煙盒下方，即被伸肌支持帶、拇短伸肌和拇長伸肌包圍的三角區(qū)[15]。由于前臂遠端部位的原因，前臂的位置和動脈的大小有很多變化，動脈形成一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)來供應(yīng)手和手指。經(jīng)典的解剖學(xué)教科書只描述兩個弓（即掌深弓和掌淺弓）來供應(yīng)手指。然而現(xiàn)實中，這種解剖結(jié)構(gòu)存在于約50%的個體中，而其余則有不同的解剖結(jié)構(gòu)。有些人掌深弓或掌淺弓不完善，有些人骨間前動脈或中動脈發(fā)達，偶爾連接掌深弓或直接向手指供血。不具有典型解剖弓的橈動脈遠端體積較小。另外，橈動脈遠端分支和掌淺動脈分支通常在腕部附近，若分支在肘部近端，則兩支動脈均較小[16,17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，身高越高穿刺成功概率越大，但要注意遠端橈動脈較常規(guī)橈動脈穿刺點更遠，對于部分體型較高大的患者，采用常規(guī)長度的導(dǎo)管可能不能到達冠脈開口。有文獻建議，如果遠端橈動脈直徑小于計劃使用的穿刺鞘直徑，建議一開始就穿刺橈動脈[18,19]。

心房顫動可導(dǎo)致脈搏短促，血管搏動強弱不一，影響術(shù)者穿刺時的搏動判斷；射血分數(shù)下降可導(dǎo)致橈動脈遠端灌注不足，同時射血分數(shù)下降的患者交感神經(jīng)興奮性較高，易發(fā)生橈動脈遠端痙攣，從而影響穿刺成功率。本次入選的16例房顫患者中，6例合并射血分數(shù)下降，而這6例中僅2例遠端橈動脈穿刺成功。射血分數(shù)下降合并房顫的患者，遠端橈動脈穿刺成功率明顯降低，故建議此類患者直接選擇經(jīng)典橈動脈穿刺途徑。

最后，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗和有關(guān)橈骨遠端與常規(guī)橈骨入路比較的報告來考慮與橈骨遠端穿刺相關(guān)的問題。橈骨遠端穿刺是否優(yōu)于傳統(tǒng)的徑向方法?橈骨遠端能否成為所有接受血管造影/血管成形術(shù)患者的首選?橈骨遠端明顯的缺點是遠端動脈直徑小，這限制了可用導(dǎo)管的大小。當(dāng)我們認為在橈動脈遠端直徑或解剖無問題的情況下應(yīng)積極選擇橈骨遠端。但導(dǎo)管大小應(yīng)根據(jù)需要選擇。在選擇入路部位時，應(yīng)綜合患者個體考慮，術(shù)前應(yīng)進行超聲檢查或超聲引導(dǎo)下穿刺。綜上所述，橈動脈遠端穿刺術(shù)前，使用超聲測量遠端橈動脈直徑，排除橈動脈遠端直徑小、身高較矮、心房顫動、射血分數(shù)下降的這類患者，對提高遠端橈動脈穿刺成功率有重要臨床意義。本研究為單中心研究，納入病例較少，且穿刺成功率部分因素與術(shù)者經(jīng)驗相關(guān)；因此有待多中心研究進一步驗證。