直立傾斜試驗在心臟神經(jīng)官能癥患者中鑒別血管迷走性暈厥的應(yīng)用分析

王丹，薛小臨，侯軍龍，蔡寶珍，王瑞，韓芳旗，梁家陽

心臟神經(jīng)官能癥是因自主神經(jīng)功能障礙，產(chǎn)生以心血管系統(tǒng)相關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的疾病[1]，患者常出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力及出汗等自主神經(jīng)功能異常的癥狀。血管迷走性暈厥（VVS）是最常見的反射性暈厥，為自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙所致的疾病[2]。暈厥發(fā)生前，患者可出現(xiàn)與心臟神經(jīng)官能癥類似的癥狀（如頭暈等），可通過直立傾斜試驗（HUTT）鑒別診斷。

心臟神經(jīng)官能癥及血管迷走性暈厥均為臨床常見病，由自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常所致，臨床表現(xiàn)相似，但治療及預(yù)后具有一定差異，前者納入精神心理范疇，后者則具有一定致殘性和致死性。心臟神經(jīng)官能癥患者行HUTT鑒別血管迷走性暈厥的相關(guān)資料報道尚少見，本研究旨在通過回顧性分析咸陽市中心醫(yī)院就診的心臟神經(jīng)官能癥患者行HUTT的臨床資料，探討HUTT在鑒別血管迷走性暈厥中的價值，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)入選2019年1月至12月于咸陽市中心醫(yī)院暈厥中心門診和心內(nèi)科住院部行HUTT的心臟神經(jīng)官能癥患者1184例為研究對象。其中男性482例，女性702例，年齡18～75歲，平均年齡（50.59±13.98）歲。所有患者均采集病史、經(jīng)體格檢查、心臟彩超、24h Holter、冠狀動脈（冠脈）CTA或冠脈造影排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心肌病、心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病，根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（第15版）中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。所有患者均無交流障礙并自愿行HUTT。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管意外、惡性腫瘤、明確精神疾病史或嚴(yán)重意識障礙者。

1.2 研究方法受試者于檢查前停用影響自主神經(jīng)功能及心血管活性的藥物至少5個半衰期，禁止攝入咖啡、濃茶及酒，禁食4 h。受試者取仰臥位，其膝、腹、胸部分別用約束帶固定，右上肢開放靜脈通道。檢查分為基礎(chǔ)試驗階段和藥物激發(fā)試驗階段?；A(chǔ)試驗階段：受試者平臥20 min后將直立傾斜床（江蘇斯坦德利醫(yī)療科技有限公司，型號SHUT-100A）傾斜75°，觀察30 min。若出現(xiàn)陽性反應(yīng)，隨時終止并將傾斜床放平。藥物激發(fā)試驗階段：基礎(chǔ)試驗陰性者，平臥10 min，舌下含服0.3 mg硝酸甘油或靜脈異丙腎上腺素注射液（靜脈滴注1 μg/min起，每 5 min增加1 μg/min最終至3 μg/min，使平均心率升高20%～25%后傾斜75°，觀察15 min，若出現(xiàn)陽性反應(yīng)，隨時終止并將傾斜床放平。受試者均需先行基礎(chǔ)試驗，陰性者再行藥物激發(fā)試驗。激發(fā)藥物首選硝酸甘油，次選異丙腎上腺素。試驗過程中記錄患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖及應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀（江蘇斯坦德利醫(yī)療科技有限公司，型號SHUT-100A）持續(xù)記錄動態(tài)心電圖，每5 min監(jiān)測血壓1次。檢查中常規(guī)備除顫儀及搶救車。

1.3 血管迷走性暈厥診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)暈厥或暈厥的前驅(qū)癥狀，伴明顯血壓下降和（或）心率減慢，回到平臥位后迅速恢復(fù)者為陽性。根據(jù)暈厥時出現(xiàn)的血流動力學(xué)變化，將VVS分為3種類型：①血管抑制型：以血壓下降為突出表現(xiàn)：收縮壓在60～80 mmHg以下(或)收縮壓(或）平均血壓降低20～30 mmHg以上（1 mmHg=0.133 kPa），心率減慢幅度＜10%；②心臟抑制型：以心率減慢為突出表現(xiàn)：竇性心率＜50 次/min、竇性停搏伴交界性逸搏心律、一過性二度（或）以上房室傳導(dǎo)阻滯或3 s以上的心臟停搏；③混合型：暈厥時心率減慢，但心率不低于40 次/min，或低于40 次/min的時間短于10 s伴（或）不伴短于3 s的心臟停搏，心率減慢前出現(xiàn)血壓下降[1]。根據(jù)HUTT結(jié)果將受試者分為陽性組和陰性組。分析兩組間陽性率及陽性類型的差異，比較年齡亞組及性別亞組間的陽性率及陽性類型差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟神經(jīng)官能癥患者HUTT陽性結(jié)果分析本研究共納入1184例初步診斷為心臟神經(jīng)官能癥患者，平均年齡為（50.59±13.98）歲，其中女性702例（59.3%）。583例患者（49.2%）HUTT出現(xiàn)陽性反應(yīng)，與男性相比，女性394例（67.6%）陽性率明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陽性反應(yīng)者再以65歲為界進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示，小于65歲者（515例）陽性率（53.4%）明顯高于65歲及以上者（68例，31.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。在所有陽性反應(yīng)者中，混合型424例（72.7%），心臟抑制型8例（1.4%），血管抑制型151例（26.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

表1 心臟神經(jīng)官能癥患者HUTT陽性結(jié)果

3 討論

心臟神經(jīng)官能癥患者常因自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙而出現(xiàn)頭暈、睡眠障礙、胸悶氣短及潮熱多汗等非特異性癥狀[3,4]，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。關(guān)于血管迷走性暈厥，Vallejo等通過分析成人VVS患者的心率變異性，結(jié)果顯示VVS患者在傾斜試驗過程中存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常，具體發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為Bezold-Jarisch反射是其主要發(fā)病機(jī)制[5]，是指體位變化引起回心血量減少，心室血容量降低、收縮增強(qiáng)，激活位于左室下后壁的機(jī)械刺激感受器，興奮由迷走神經(jīng)傳入纖維傳至延髓心血管中樞，反射性引起傳出交感神經(jīng)活性抑制，迷走神經(jīng)發(fā)射增強(qiáng)，導(dǎo)致血管舒張和（或）心率下降，引起腦供血不足、意識喪失，從而發(fā)生暈厥[6]。Kenny于80年代末將HUTT用于診斷VVS，通過模擬自然狀態(tài)下誘發(fā)暈厥的方式，根據(jù)受試者心率、血壓變化規(guī)律，做出混合型、心臟抑制性及血管抑制型三種不同的診斷分型[7]。在納入的1184例初步診斷為心臟神經(jīng)官能癥患者中，583例出現(xiàn)陽性反應(yīng)，陽性率49.2%。患者在基礎(chǔ)試驗階段均未出現(xiàn)陽性反應(yīng)，給予舌下含服硝酸甘油或靜脈滴注異丙腎上腺素后誘發(fā)，表明這兩種藥物可提高實驗陽性率以及敏感性[8]。而在明確診斷為VVS陽性的患者中，混合型（71.4%）占多數(shù)，其次為血管抑制型（27.4%）和心臟抑制型（1.5%），與先前研究結(jié)果一致[9]。

本研究中，性別與年齡因素與VVS陽性率相關(guān)。與男性相比，女性患者VVS陽性率更高（51.0%vs. 37.1%，P＜0.005）。女性患者，尤其是中年女性更易出現(xiàn)陽性反應(yīng)，社會地位及激素水平的變化因素可能參與其中[10]。隨著年齡增長，內(nèi)臟及神經(jīng)功能的退化讓身體對于內(nèi)環(huán)境的變化及外部刺激變得遲鈍，對比＜65歲的患者，≥65歲的患者陽性率偏低（31.8%vs. 51.6%，P＜0.005），可反映出心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)對于直立傾斜實驗的反應(yīng)是呈年齡依賴性的[12]。研究顯示，在心臟神經(jīng)官能癥患者中，抑郁癥發(fā)病率約50.0%，焦慮癥發(fā)病率約46.4%，部分患者抑郁與焦慮共存[11]。通過對心臟神經(jīng)官能患者進(jìn)行HUTT篩查，陽性者在給予生活方式干預(yù)、藥物或介入治療后，癥狀可得到改善，從而緩解抑郁或焦慮癥狀，減輕心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究通過回顧分析心臟神經(jīng)官能癥患者行HUTT的臨床資料，表明HUTT在鑒別VVS具有一定臨床應(yīng)用價值。陽性患者通過生活方式干預(yù)、藥物或介入治療在一定程度上可改善其生活質(zhì)量。