新時(shí)代背景下循證醫(yī)學(xué)助力新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的思考

王云云，靳英輝，郭毅，黃橋，羅麗莎，沈可，曾憲濤

循證醫(yī)學(xué)教育通過在醫(yī)學(xué)教育中將最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)、教師專業(yè)技能及學(xué)習(xí)者的偏好進(jìn)行融合，為臨床醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方式提供了新的方式，有助于加強(qiáng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、推動臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的發(fā)展[1,2]。循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程建設(shè)作為循證醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育持續(xù)發(fā)展的重要保障。我國循證醫(yī)學(xué)課程開設(shè)時(shí)間短、開設(shè)院校少，可供借鑒的應(yīng)用模式匱乏。本文通過介紹循證醫(yī)學(xué)的起源及發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)教育在推動新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的應(yīng)用，我校開設(shè)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的經(jīng)驗(yàn)，探討新時(shí)代背景下循證醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)及變革，以期為我國循證醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供參考。

1 循證醫(yī)學(xué)的起源及發(fā)展

如何為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)？經(jīng)驗(yàn)式臨床決策模式，無法有效指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)工作者依據(jù)患者價(jià)值觀和意愿以及最新最佳的研究成果為其提供優(yōu)質(zhì)的診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)。1991年，Gordon Guyatt使用“evidencebased medicine”一詞描述這一決策過程，并正式在 ACP Journal Club撰文提出[3]。1992年，Gordon Guyatt成立循證醫(yī)學(xué)工作組，發(fā)表了《Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine》一文，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)正式誕生[4]。1996年，David Sackett將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定個(gè)體患者的診治方案”；2014年，Gordon Guyatt進(jìn)一步對循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行完善，解釋為“臨床實(shí)踐需結(jié)合醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者意愿和來自系統(tǒng)化評價(jià)和合成的研究證據(jù)”[3]。區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐帶來了巨大轉(zhuǎn)變。

循證臨床決策是基于臨床實(shí)踐，合理運(yùn)用最佳證據(jù)，同時(shí)考慮患者意愿和決策環(huán)境的決策過程[3]。為推動最佳證據(jù)的使用，國際上出現(xiàn)多個(gè)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索平臺，以供臨床使用，如定期生產(chǎn)、更新高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)，成為世界衛(wèi)生組織和世界各國循證決策與實(shí)踐的來源證據(jù)庫的Cochrane協(xié)作網(wǎng)；覆蓋25個(gè)?？?，基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策支持系統(tǒng)UpToDate；英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)、國際指南協(xié)作網(wǎng)等指南檢索平臺。與此同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)的方法體系也在持續(xù)發(fā)展中，自1979年加拿大定期體檢工作組提出證據(jù)分級的概念以來，證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)與推薦意見的關(guān)系不斷完善。例如，證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)從僅考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)到同時(shí)考慮研究質(zhì)量、間接性和結(jié)果一致性等多種因素；證據(jù)分類包括診斷、治療、篩查等；推薦意見的制訂不僅考慮證據(jù)質(zhì)量，而且同時(shí)考慮資源、接受性、患者價(jià)值觀和意愿等多種因素[5]。指南制訂及轉(zhuǎn)化方法學(xué)研究者也更進(jìn)一步關(guān)注指南推薦意見的實(shí)施，相繼發(fā)布指南可實(shí)施性評價(jià)工具、指南實(shí)施概念框架及指南實(shí)施計(jì)劃清單等[6]。此外，醫(yī)患共同決策理念及患者決策輔助工具的開發(fā)，也為在臨床中推動患者參與決策提供了新思路[7]。循證醫(yī)學(xué)在其他學(xué)科也發(fā)揮著重要作用，相繼產(chǎn)生循證管理、循證教育、循證心理治療、循證司法矯正等交叉領(lǐng)域[8,9]。

2 循證醫(yī)學(xué)教育在推動新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的應(yīng)用

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)知識的快速膨脹、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的提升，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下的醫(yī)學(xué)生雖具備扎實(shí)的理論知識，但在創(chuàng)新能力、知識更新能力、評判性思維能力及臨床實(shí)踐能力等方面仍較為缺乏[10]。循證醫(yī)學(xué)理念彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不足，強(qiáng)調(diào)從臨床實(shí)踐出發(fā)，通過培養(yǎng)學(xué)生查證驗(yàn)證用證的能力，引導(dǎo)其從單純基于理論和技能知識逐步過渡為以臨床問題為導(dǎo)向的不斷思考與創(chuàng)新，順應(yīng)了當(dāng)前國際化醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)及我國高等醫(yī)學(xué)教育改革的內(nèi)在要求[11,12]。同時(shí)，在《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》、《醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)與指南》、《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)一臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》中，明確指出應(yīng)從臨床醫(yī)療實(shí)踐出發(fā)，以醫(yī)學(xué)生為中心，以循證理念為指導(dǎo)，開展循證醫(yī)學(xué)課程教育[13-15]。

循證醫(yī)學(xué)教育方式主要以在校教育和繼續(xù)教育為主。其中，在校教育主要是通過在高校中針對臨床醫(yī)學(xué)類及相關(guān)專業(yè)（如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)等）的本科生、研究生所開展的一定學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程，旨在培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)觀念，提升循證研究能力，使其掌握自主更新醫(yī)學(xué)知識的方法與技巧。繼續(xù)教育是臨床醫(yī)學(xué)教育另一種方式，其目標(biāo)人群是已參加工作的臨床醫(yī)護(hù)人員等。當(dāng)前階段，循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重點(diǎn)在于結(jié)合臨床實(shí)際，從日常臨床醫(yī)療工作出發(fā)，提升醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用最佳證據(jù)執(zhí)行科學(xué)、有效、透明的醫(yī)療決策的能力，改善患者結(jié)局[16]。

在我國，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍沿用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”。這一教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以教師講授理論課為主體，學(xué)生興趣不高，參與度低，教學(xué)內(nèi)容與實(shí)際應(yīng)用無法結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，旨在培養(yǎng)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識與臨床醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合的應(yīng)用能力。因此，探索與循證醫(yī)學(xué)理念相符合的教學(xué)模式已成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。已有研究者發(fā)現(xiàn)以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)形式，可培養(yǎng)學(xué)生查證驗(yàn)證用證能力，提升發(fā)現(xiàn)問題的創(chuàng)新意識和解決問題的證據(jù)意識[17,18]；基于案例的教學(xué)方法、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生根據(jù)當(dāng)前臨床問題檢索證據(jù)、評價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的能力，這一方法實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的充分結(jié)合，引導(dǎo)和提高學(xué)生臨床循證思維能力[19-22]；此外，通過線上學(xué)習(xí)（如慕課），引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，不僅激發(fā)了學(xué)生自主進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的興趣，而且培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)和提出問題的創(chuàng)新能力，以及分析和解決問題的思辨能力與評判性思維能力[23,24]；混合式教學(xué)，如以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法與案例教學(xué)法的結(jié)合，不僅強(qiáng)化了對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識與技能的學(xué)習(xí)，并提升了對醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的應(yīng)用能力[25]。

上述教學(xué)方法在循證醫(yī)學(xué)課程中應(yīng)用特征見表1。

表1 循證醫(yī)學(xué)課程常用教學(xué)方式簡要介紹

3 我校開設(shè)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的經(jīng)驗(yàn)

武漢大學(xué)自2004年起，由郭毅教授開始講授循證醫(yī)學(xué)課程，首次面向臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生專業(yè)研究生。2016年，依托武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，成立了武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室，并在武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部的部署下，快速的將《循證醫(yī)學(xué)》、《循證臨床實(shí)踐》課程教學(xué)拓展到本科、碩士、博士、留學(xué)生及在職研究生中，至今累積八千余人。

為提高教學(xué)質(zhì)量，教研室每學(xué)期持續(xù)進(jìn)行教學(xué)改進(jìn)與完善，主要舉措如下：

一是采用校內(nèi)外師資相結(jié)合的方式授課。為適應(yīng)教學(xué)需求，逐步成立多樣化師資團(tuán)隊(duì)，不僅包括臨床醫(yī)學(xué)、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域資深專家，也通過多種途徑邀請來自北京大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、上海交通大學(xué)、西安交通大學(xué)等國內(nèi)外知名教學(xué)專家授課，把新的教學(xué)理念、教學(xué)方式帶入我校。

二是不斷優(yōu)化教學(xué)模式與考察形式。教研室持續(xù)轉(zhuǎn)換教學(xué)內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)，從初期只關(guān)注“用證”調(diào)整為兼顧“用證”和“創(chuàng)證”的教學(xué)思路；減輕單一課程教學(xué)內(nèi)容上的壓力，增設(shè)側(cè)重提高醫(yī)學(xué)生基于證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的《循證臨床實(shí)踐》課程；開展教學(xué)研討，調(diào)整課程理論與實(shí)踐授課學(xué)時(shí)，避免不同課程間交叉內(nèi)容的重復(fù)性，確保本科、碩士與博士研究生的課程、專業(yè)型與科學(xué)型研究生的課程之間的連續(xù)性與差異性。

三是積極吸收新的技術(shù)手段提供多樣化的教學(xué)資源。如建設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》MOOC，推動混合式教學(xué)等創(chuàng)新式教學(xué)方法的開展；鑒于循證醫(yī)學(xué)方法體系不斷發(fā)展，鼓勵授課教師基于現(xiàn)有教材，合理增加最新研究成果，自編授課講義，保持教學(xué)內(nèi)容的活力。當(dāng)前教研室打造的《循證醫(yī)學(xué)》慕課已于2020年9月23日于中國大學(xué)MOOC網(wǎng)正式上線并全部免費(fèi)，注冊賬號即可獲取，通過該網(wǎng)站直接檢索、或檢索并關(guān)注“武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心”微信公眾號可獲得該課程及其進(jìn)展。

4 新時(shí)代背景下循證醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)及變革

4.1 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教育師資力量儲備循證醫(yī)學(xué)課程所涉及的專業(yè)知識廣泛，包括文獻(xiàn)檢索，病因、診斷、治療、預(yù)后等證據(jù)質(zhì)量評價(jià)，證據(jù)及推薦意見分級，循證決策等。本課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)既要具備臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、指南制訂學(xué)等方法學(xué)專家的加入，也需具備臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專家參與。因此，為推動循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展，培養(yǎng)一批對循證醫(yī)學(xué)有著深刻見解且具備運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)解決實(shí)際問題的師資團(tuán)隊(duì)非常重要。

針對教師自身，應(yīng)樹立循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，夯實(shí)理論基礎(chǔ)；還應(yīng)保持對當(dāng)前最新研究的敏感度和知曉度，及時(shí)了解本學(xué)科的前沿信息和發(fā)展趨勢，優(yōu)化自身結(jié)構(gòu)，確保教學(xué)內(nèi)容的時(shí)效性。最后應(yīng)在教學(xué)中不斷創(chuàng)新教學(xué)方法與理念，提升自身循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能力。

針對教學(xué)機(jī)構(gòu)，可定期邀請循證醫(yī)學(xué)相關(guān)專家開展學(xué)術(shù)報(bào)告和講座，介紹國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展；及時(shí)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和探討，提升教師水平；組織教師與臨床醫(yī)學(xué)專家交流合作，推動循證醫(yī)學(xué)進(jìn)入臨床，指導(dǎo)臨床決策；鼓勵和支持教師參與師資培訓(xùn)、申報(bào)教學(xué)研究項(xiàng)目、參與教學(xué)競賽或教學(xué)沙龍活動，推動其教學(xué)能力的提升。

4.2 推動循證醫(yī)學(xué)教育課程體系建設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程授課對象多樣化，包括了本科生、專業(yè)型研究生或?qū)W術(shù)型研究生等，涉及臨床醫(yī)學(xué)、口腔學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域。當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)存在以下問題：教學(xué)目標(biāo)設(shè)置單一化，未能充分體現(xiàn)對不同受教育層次聽眾的培養(yǎng)要求；教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)踐脫節(jié)，授課內(nèi)容以文獻(xiàn)檢索、證據(jù)質(zhì)量評價(jià)、制訂系統(tǒng)評價(jià)等理論知識為主，缺少與臨床實(shí)際問題的有效結(jié)合；在教學(xué)方法上，雖然案例教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)、團(tuán)隊(duì)教學(xué)在循證課程教學(xué)中呈現(xiàn)出一定優(yōu)勢，各高校和臨床培養(yǎng)單位應(yīng)根據(jù)自身教學(xué)現(xiàn)狀構(gòu)建具備自身特色的合理化系統(tǒng)化的教學(xué)模式；當(dāng)前教學(xué)評價(jià)指標(biāo)仍局限于卷面考試、平時(shí)作業(yè)、學(xué)生參與度和滿意度調(diào)查等，缺少有效的形成性評價(jià)內(nèi)容，且混合式教學(xué)方法日漸發(fā)展，如何對其進(jìn)行有效的教學(xué)質(zhì)量評價(jià)也是不可忽視的問題。

針對上述問題，我們對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)課程體系建設(shè)提出以下建議：

一是針對課程目標(biāo)。不同教育層次的醫(yī)學(xué)生有不同的教學(xué)需求，首先明確授課對象的需求，根據(jù)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)立契合實(shí)際的教學(xué)目標(biāo)。

二是關(guān)于課程內(nèi)容設(shè)置。循證醫(yī)學(xué)授課內(nèi)容可能會與其他課程內(nèi)容重疊，這就要求循證醫(yī)學(xué)課程負(fù)責(zé)人加強(qiáng)與其他交叉學(xué)科負(fù)責(zé)人的溝通和研討，對課程內(nèi)容合理規(guī)劃，避免重復(fù)接受知識點(diǎn)；此外，循證醫(yī)學(xué)既強(qiáng)調(diào)方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，也強(qiáng)調(diào)證據(jù)應(yīng)用的實(shí)踐性，應(yīng)合理安排理論課與實(shí)踐課的授課學(xué)時(shí)，鼓勵學(xué)生從自身專業(yè)領(lǐng)域出發(fā)，基于具體的臨床問題，學(xué)習(xí)證據(jù)檢索、評價(jià)及應(yīng)用等內(nèi)容。

三是在教學(xué)方法上。根據(jù)授課內(nèi)容特點(diǎn)選擇適合的教學(xué)方式，如“文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)”適合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，讓學(xué)生深入了解評價(jià)條目的判斷依據(jù)，掌握質(zhì)量評價(jià)工具的使用方法；“系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的制定與解讀”適合理論和實(shí)踐相結(jié)合，基于某一具體臨床問題的教學(xué)方法更適合幫助學(xué)生了解系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析制訂步驟，分析可能遇到的問題。

四是關(guān)于教學(xué)評價(jià)方面。除常規(guī)評估方法外，還可增加適合本課程特點(diǎn)的測評工具，如Fresno 測試問卷、“Assessing Competency in EBM”工具和Kortekaas-Utrecht問卷[26]。此外，線上線下混合式教學(xué)模式區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)，需要在教學(xué)活動的各個(gè)環(huán)節(jié)建立有效的教師-教學(xué)資源-學(xué)生反饋評估機(jī)制，如線上學(xué)生參與視頻學(xué)習(xí)監(jiān)督方法（上線時(shí)長、觀看次數(shù)、互動頻率）；合理規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，增加授課中的過程評價(jià)；利用量性和質(zhì)性的方法（理論成績、對教師和學(xué)生訪談，綜合評價(jià)課程的教學(xué)效果）。

5 結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中對全面提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和水平、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才、推動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有積極作用。通過對循證醫(yī)學(xué)課程中常見的教學(xué)模式進(jìn)行總結(jié)，以及對其教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、方法、評價(jià)進(jìn)行分析，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)建議，以期為我國循證醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供參考。