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    光學(xué)相干斷層掃描下觀察不同性別老年穩(wěn)定心絞痛患者罪犯血管內(nèi)的斑塊特點(diǎn)

    2022-01-21 11:45:50趙祖亮劉肖肖陳亮葉新和楊承健
    關(guān)鍵詞:罪犯脂質(zhì)冠脈

    趙祖亮,劉肖肖,陳亮,葉新和,楊承健

    隨著人們生活水平的提高,我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病率逐年升高,其死亡率占心血管疾病首位[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)于 2018和2019年先后發(fā)布了《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[2]與《2019 ESC慢性冠狀動(dòng)脈(冠脈)綜合征(CCS)的診斷和管理指南》[3]。CCS指南對(duì)冠心病重新進(jìn)行定義分類(lèi),分為CCS(除急性冠脈綜合癥外所有的冠心病,包括穩(wěn)定性心絞痛)、急性冠脈綜合征(ACS,包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死)。強(qiáng)調(diào)了慢性冠脈綜合征到急性冠脈綜合征是動(dòng)態(tài)變化,可由斑塊破裂、斑塊侵蝕及鈣化結(jié)節(jié)等不穩(wěn)定因素,慢性冠脈綜合征向急性冠脈綜合征演變。隨著人口老齡化,老年人冠心病發(fā)病率明顯增高,由于雌激素在心血管疾病方面對(duì)絕經(jīng)前婦女具有保護(hù)作用,絕經(jīng)前女性冠心病的發(fā)病率較男性低[4]。但雌激素水平下降后,女性與男性面臨相同的心血管風(fēng)險(xiǎn),且絕經(jīng)后婦女表現(xiàn)出更大的心血管危險(xiǎn)因素。既往較少研究老年女性與老年男性慢性冠脈綜合征的罪犯血管內(nèi)斑塊的特點(diǎn)。光學(xué)相干斷層掃描具有良好的分辨率,可比喻為光學(xué)活檢[5],可借助來(lái)描繪、分析不同性別的老年患者穩(wěn)定性心絞痛患者罪犯血管斑塊特點(diǎn),為老年穩(wěn)定性心絞痛臨床發(fā)病機(jī)制的解釋、轉(zhuǎn)變、預(yù)防及治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象回顧性分析2018年10月至2020年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的老年穩(wěn)定性心絞痛患者。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡>60歲;在活動(dòng)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電圖提示心肌缺血證據(jù),伴或不伴胸痛、呼吸困難等癥狀,行冠脈造影血管直徑狹窄50%以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性冠脈綜合征;②左主干病變;③支架內(nèi)再狹窄;④腎功能不全(估算腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min·1.73 m2);⑤急性心功能不全;⑥造影劑過(guò)敏;⑦近3月內(nèi)行血管重建術(shù)或心臟手術(shù)者,或近半年內(nèi)發(fā)生心肌炎、急性心肌梗死等;⑧先天性心臟病或擴(kuò)張型及肥厚型心肌??;⑨合并急性感染;⑩血壓、血糖異常升高,且未達(dá)到臨床控制,以及合并血管栓塞性疾病、主動(dòng)脈狹窄。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批注,患者及家屬均知情同意。

    1.2 研究方法患者入院當(dāng)天行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,第2 d空腹行相關(guān)生化檢查;冠脈造影前完善心臟超聲。記錄患者既往史和入院后新發(fā)現(xiàn)疾病,包括有無(wú)合并高血壓、糖尿病、吸煙史及飲酒史等。

    1.3 穩(wěn)定性心絞痛患者分組本研究中穩(wěn)定性心絞痛患者根據(jù)性別分為:男性組57例,女性組26例。

    1.4 生化指標(biāo)檢測(cè)方法患者入院次日清晨,抽取肘靜脈血各2 ml分別置于含乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管和生化管中送檢。所有檢測(cè)均在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)完成,血常規(guī)檢測(cè)使用日本Sysmex XE-2100 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行全血細(xì)胞測(cè)定。肝腎功能、血脂、尿酸生化指標(biāo)在美國(guó) Roche Group Cobas 601生化分析儀完成;超敏反應(yīng)蛋白在美國(guó)Beckmann公司AU5800生化分析儀應(yīng)用免疫比濁法完成檢測(cè),采用美國(guó)GE公司Vivid 9心臟彩超機(jī)由我院超聲醫(yī)生負(fù)責(zé)心臟彩超檢查。

    1.5 冠脈造影、OCT圖像數(shù)據(jù)的獲取患者入院當(dāng)天常規(guī)服用阿司匹林100 mg 1/d;替格瑞洛90 mg 2/d或氯吡格雷75 mg 1/d。擇期行冠脈造影術(shù),選擇右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑,術(shù)前給以普通肝素2000 u鞘管注入,罪犯血管內(nèi)徑狹窄>50%,后鞘管內(nèi)補(bǔ)充普通肝素100 u/kg,使用C7-XR頻域OCT成像系統(tǒng)(C7-XR,OCT Intravascular Imaging System;St Jude Medical,St Paul,MN)對(duì)冠脈靶血管進(jìn)行OCT檢查。OCT圖像分析由2名心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)用OCT系統(tǒng)內(nèi)的分析軟件,根據(jù)斑塊測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,不考慮患者血管造影結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。記錄纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊、鈣化斑塊、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、微通道、膽固醇結(jié)晶、斑塊破裂及血栓是否存在。纖維斑塊表現(xiàn)出均勻的、信號(hào)豐富的(高度反向散射)區(qū)域;富含脂質(zhì)斑塊表現(xiàn)出信號(hào)貧乏的區(qū)域(脂質(zhì)池)、邊界不明確、且角度大于兩個(gè)象限; 鈣化斑塊表現(xiàn)出信號(hào)貧乏區(qū)域、上邊界和/或下邊緣清晰。膽固醇晶體在OCT下表現(xiàn)為斑塊內(nèi)的線(xiàn)性、高度反向散射結(jié)構(gòu);紅色血栓被在OCT下表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)陰影的高后向散射突起;白色血栓表現(xiàn)為信號(hào)豐富的低后向散射投影。微通道定義為直徑50~300 μm、信號(hào)低和邊緣銳利的空洞樣結(jié)構(gòu),需在至少3個(gè)連續(xù)截面中觀察到;膽固醇結(jié)晶定義為信號(hào)強(qiáng)度較高、衰減較低的薄線(xiàn)性區(qū)域;斑塊破裂定義為斑塊纖維帽連續(xù)中斷、伴空腔形成;血栓定義為最小直徑>250 μm的不規(guī)則腫塊、附著于血管壁或漂浮于腔內(nèi)。每個(gè)斑塊之間相距至少5 mm,當(dāng)鈣化斑塊、脂質(zhì)斑塊被識(shí)別出后,應(yīng)用系統(tǒng)自帶測(cè)量工具,對(duì)鈣化和富含脂質(zhì)斑塊的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量后每隔1 mm測(cè)量鈣化、脂質(zhì)斑塊的脂質(zhì)核心角度(1 ipid arc),后取平均值。脂質(zhì)斑塊容積或鈣化斑塊容積=脂質(zhì)或鈣化斑塊平均角度與脂質(zhì)或鈣化斑塊長(zhǎng)度的乘積,單位為脂質(zhì)斑塊長(zhǎng)度(mm)與脂質(zhì)斑塊平均角度(°)的乘積,用mm×°表示。在脂質(zhì)斑塊纖維帽最薄處測(cè)量3次纖維帽厚度后取平均值,作為此斑塊的纖維帽厚度(FCT)。應(yīng)用系統(tǒng)自帶測(cè)量工具測(cè)量罪犯血管、最小管腔直徑及參考管腔直徑。遠(yuǎn)、近端參考管直徑定義為任何側(cè)支之前,位于病灶近端或遠(yuǎn)端0.5 mm內(nèi)正常最大管腔內(nèi)徑,后取平均值為參考管腔內(nèi)徑;管腔狹窄率=(參考管腔內(nèi)徑-最小管腔內(nèi)徑)/參考管腔內(nèi)徑。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPASS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較正態(tài)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(曼-惠特尼U檢驗(yàn)),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher’s精確檢驗(yàn)。 采用Logistic回歸模型分析患者罪犯血管內(nèi)斑塊類(lèi)型為脂質(zhì)斑塊的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般臨床指標(biāo)入選患者83例,其中男性57例,女性26例。患者一般臨床資料比較。兩組高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、BMI、LVEF值間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表1。

    表1 兩組患者一般臨床資料指標(biāo)比較

    2.2 兩組化驗(yàn)指標(biāo)比較兩組患者高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、尿酸(UA),比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),相比于男性組,女性組低密度脂蛋白膽固醇[2.59(1.92~3.33)mmol/Lvs. 2.08(1.58~2.55)mmol/L,P<0.05]更高;總膽固醇4.12(3.42~5.38)mmol/Lvs. 3.44(2.97~4.05)mmol/L,P<0.05]更高,表2。

    表2 兩組患者化驗(yàn)指標(biāo)比較

    2.3 兩組罪犯血管情況罪犯血管分布兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組管腔內(nèi)徑狹窄率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表3。

    表3 兩組靶血管情況比較

    2.4 兩組罪犯血管內(nèi)斑塊性質(zhì)、斑塊容積及斑塊內(nèi)結(jié)構(gòu)兩組罪犯血管內(nèi)鈣化斑塊比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);微通道、膽固醇結(jié)晶、鈣化斑塊容積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。于男性組相比,女性組罪犯血管內(nèi)纖維斑塊比例[2(7.69%)vs. 22(38.60%),P<0.05]更低;脂質(zhì)斑塊比例[14(53.84%)vs. 14(24.56%),P<0.05]更高;脂質(zhì)斑塊容積[2369.50(1102.00~3216.50)mm×°vs. 862.84(608.50~1305.50)mm×°,P<0.05]更大;脂質(zhì)斑塊纖維帽厚度[(69.14±15.50)μmvs. (106.43±32.96)μm,P<0.05]更??;薄纖維帽斑塊比例[6(23.08%)vs. 1(1.75%),P<0.05]更高;男性組罪犯血管內(nèi)斑塊類(lèi)型為脂質(zhì)斑塊的發(fā)生率減少64.4%(OR=0.356,95%CI:0.127~0.993,P<0.05),表4。

    表4 罪犯血管斑塊情況比較

    2.5 多因素Logistis回歸分析納入了性別、低密度脂蛋白膽固醇影響因素進(jìn)入多因素Logistis回歸模型,發(fā)現(xiàn)男性(OR=0.356,95%CI:0.127~0.993,P<0.05)及低密度脂蛋白(OR=1.764,95%CI:1.019~3.054,P<0.05)是老年慢性冠脈綜合征靶血管出現(xiàn)脂質(zhì)斑塊的獨(dú)立影響因素。老年穩(wěn)定性心絞痛患者男性組較女性組靶血管內(nèi)斑塊類(lèi)型為脂質(zhì)斑塊發(fā)生率減少64.4%,表5。

    表5 脂質(zhì)斑塊類(lèi)型的影響因素的多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    過(guò)去20年研究表明女性冠心病的發(fā)病率逐漸增加,女性死于心血管疾病的總?cè)藬?shù)比男性多,但是每年在醫(yī)院接受治療的女性心血管疾病患者較男性心血管疾病患者少50%[6]。女性冠心病患者與男性冠心病患者在風(fēng)險(xiǎn)因素、發(fā)病年齡、預(yù)后方面有著顯著的差異[7]。在穩(wěn)定性心絞痛患者中,女性患多支血管病變的可能性小于男性,由于雌激素的保護(hù)作用,女性冠心病的發(fā)病年齡較男性更大。INTERHEART全球病歷控制研究的數(shù)據(jù)表明女性急性心肌梗死的首發(fā)年齡較男性大9歲[8]。在此研究中,我們運(yùn)用OCT描繪了男性和女性穩(wěn)定性心絞痛患者靶血管內(nèi)斑塊的特點(diǎn):女性組較男性組脂質(zhì)斑塊比例更高、纖維帽更薄、脂質(zhì)容積更大、易損斑塊比例更高;男性組纖維斑塊比例較女性組高;鈣化斑塊比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;提示女性組較男性組具有更大的斑塊易損性。多變量Logistics回歸分析證實(shí)了穩(wěn)定性心絞痛患者靶血管內(nèi)斑塊形態(tài)存在性別相關(guān)差異,其中性別與罪犯血管內(nèi)斑塊類(lèi)型為脂質(zhì)斑塊(P=0.043)獨(dú)立相關(guān)。

    Muller等在1994年首先提出易損斑塊的概念,其定義為具有高破裂風(fēng)險(xiǎn)、快速進(jìn)展、易于形成血栓的不穩(wěn)定斑塊[9,10]。其主要的病理特征包括薄纖維帽(纖維帽厚度<65 μm)、較大的脂質(zhì)核心、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、正性重構(gòu)、膽固醇結(jié)晶以及新生血管的形成[11]。其中薄帽纖維粥樣硬化斑塊(TCFA)是易損斑塊最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。易損斑塊破裂是ACS發(fā)生最常見(jiàn)的原因(約60%),斑塊侵蝕致ACS約占22%~44%,鈣化結(jié)節(jié)致ACS約占8%左右,冠狀動(dòng)脈夾層和痙攣致ACS的比例較低[12,13]。Mariani等[14]通過(guò)OCT分析了138例穩(wěn)定型性心絞痛患者的181個(gè)冠脈內(nèi)斑塊(男性139個(gè)、女性42個(gè))結(jié)果表明易損斑塊的比例在女性穩(wěn)定性心絞痛患者組高于男性組,提示動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展可能存在性別差異,為男女性穩(wěn)定性心絞痛患者斑塊特點(diǎn)的差異提供了佐證。他汀類(lèi)藥物通過(guò)改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、減少氧化應(yīng)激和炎癥并抑制血栓形成等機(jī)制,在血管內(nèi)斑塊穩(wěn)定和患者預(yù)后方面具有益處[15]。Li等[16]利用血管內(nèi)超聲(IVUS)發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀能通過(guò)降低新西蘭兔的動(dòng)脈硬化斑塊的斑塊應(yīng)力和血流剪切力,降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平,減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)沉積和促炎因子的釋放,穩(wěn)定易損斑塊。Peng等[17]同樣通過(guò)體內(nèi)、外研究發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬、發(fā)揮抗炎等途徑增加易損斑塊的穩(wěn)定性。通過(guò)穩(wěn)定易損斑塊,可逆轉(zhuǎn)或延緩慢性冠脈綜合癥向急性冠脈綜合征的發(fā)展,減少主要不良心血管事件的發(fā)生概率。

    國(guó)外同樣有相關(guān)研究,Bharadwa等[18]運(yùn)用OCT及IVUS對(duì)男、女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈內(nèi)斑塊進(jìn)行觀察,未發(fā)現(xiàn)兩性別組間存在明顯差異。但Bharadwa等研究入組的男性與女性穩(wěn)定性心絞痛患者年齡基線(xiàn)間存在明顯差異。男性和女性的平均年齡分別為62歲和66歲,可能對(duì)結(jié)論存在一定影響。研究中男性組和女性組的平均年齡分別為70歲和69歲。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明女性患缺血性心臟病平均年齡比男性晚7~10年[19]。因此,近似的年齡匹配才是提供更好比較性別相關(guān)的動(dòng)脈粥樣斑塊特征的基礎(chǔ)。性別對(duì)冠脈動(dòng)脈內(nèi)靶血管內(nèi)斑塊類(lèi)別的影響確切機(jī)制仍不清楚,絕經(jīng)后雌激素的減少可能是影響冠脈粥樣硬化過(guò)程中的關(guān)鍵作用。在女性中慢性炎癥和自身免疫性疾病患病率更高,同樣可能是加速女性冠脈粥樣硬化的重要因素,為女性具有較高心血管不良事件提供了一定的依據(jù)[20]。但我們沒(méi)有常規(guī)檢測(cè)研究人群中的自身免疫性疾病的患病率和雌激素水平,可能對(duì)結(jié)果具有一定影響,需在今后的研究中進(jìn)一步加強(qiáng)。即使有癥狀、血管造影中靶血管內(nèi)徑明顯狹窄的穩(wěn)定型心絞痛的女性,接受抗血小板、降脂藥物和血管重建的可能性較男性穩(wěn)定性心絞痛患者小[21]?!癝ATURN”試驗(yàn)表明:對(duì)冠心病患者按照指南使用強(qiáng)效他汀治療后,女性組表現(xiàn)出比男性組更大的冠脈粥樣硬化性斑塊消退[22]。女性患者給予強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療受益可能更大。對(duì)于老年女性穩(wěn)定性心絞痛患者,應(yīng)給予更積極的二級(jí)預(yù)防預(yù)防,使其獲益。本研究的局限性:①本研究為回顧性單中心研究,樣本量較少,可能不具備代表性,有未考慮到的混雜因素存在,可能對(duì)結(jié)果存在一定影響。②本研究為橫斷面研究,未進(jìn)行主要心血管不良事件的隨訪。需在后續(xù)研究中加強(qiáng),為此研究提高更強(qiáng)的說(shuō)服力。

    我們的研究結(jié)果表明:老年女性穩(wěn)定性心絞痛患者罪犯血管內(nèi)斑塊較老年男性患者具有更大易損性;性別為老年穩(wěn)定性心絞痛患者罪犯血管內(nèi)斑塊類(lèi)型為脂質(zhì)斑塊的獨(dú)立相關(guān)因素,可更好解釋不同性別患者的風(fēng)險(xiǎn)性。與老年男性穩(wěn)定性心絞痛人群相比,老年女性患者需積極的危險(xiǎn)因素評(píng)估和優(yōu)化藥物治療來(lái)預(yù)防主要不良心血管事件。

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