IgA血管炎患兒外周血血小板平均體積變化及臨床意義

張茂霞， 馬宏

IgA血管炎原名為過敏性紫癜，是兒童最常見的系統(tǒng)性血管炎[1]。IgA血管炎患兒大多數(shù)病程呈自限性且預(yù)后好，但早期50%～70%的患兒會出現(xiàn)胃腸道受累等嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的是消化道受累引起的腹痛和潛伏性出血，腸套疊等嚴(yán)重并發(fā)癥較少發(fā)生[2]。40%～50%的病例會在發(fā)病后4～6周內(nèi)發(fā)生腎臟損害，不超過7%的IgA血管炎患兒發(fā)生慢性腎功能衰竭，其預(yù)后與腎臟受累程度有關(guān)[3]，考慮到IgA血管炎患兒治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，需要確定出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的風(fēng)險較高的患者。到目前為止，在自身免疫性疾病、兒童熱性驚厥、呼吸系統(tǒng)疾病等炎性疾病中，研究了以上部分指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系[4-6]。很少有研究表明IgA血管炎患者以上指標(biāo)與其多系統(tǒng)損害有關(guān)，本研究的目的是分析IgA血管炎患兒的以上所列指標(biāo)水平，并評估它們預(yù)測疾病嚴(yán)重程度的價值，進(jìn)行長期隨訪以改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月至2020年9月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院診治的IgA血管炎患兒179例為研究對象，根據(jù)臨床特征是否有多系統(tǒng)損害進(jìn)行分組，多系統(tǒng)損害型IgA血管炎患兒89例為觀察組，普通型IgA血管炎患兒90例為對照組。觀察組中男54例，女35例；年齡2～15歲，平均(7.76±3.23)歲；病程7～29 d，平均(13.13±5.00)d；腹型58例，腎型31例。對照組中男44歲，女46歲；年齡3～15歲，平均(8.29±2.98)歲；病程3～21 d，平均(11.47±3.39)d；單純皮膚型46例，關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛44例。兩組患兒性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會制定的IgA血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合IgA血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～15歲；(3)單純皮膚紫癜；(4)關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；(5)胃腸道受累(黑便、嘔血、便潛血+)；(6)腎臟受累(血尿：紅細(xì)胞>5個/HP，蛋白尿：蛋白尿濃度≥300 mg/L)；(7)本研究設(shè)計遵循醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定，獲得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，并獲得了所有患者的知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)住院過程中剛開始是皮膚關(guān)節(jié)受累，之后出現(xiàn)多系統(tǒng)受累；(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病；(3)泌尿系感染等引起的腎臟損害；(4)合并其他胃腸道疾病；(5)長期服用免疫抑制、激素等藥物史。

1.5 標(biāo)本采集、檢測方法及觀察指標(biāo) (1)抽取患兒入院次日清晨空腹靜脈血3 mL，置于真空干燥管中，混勻后將其放于4 ℃冰箱保存待統(tǒng)一檢測。(2)取待檢樣本，應(yīng)用全自動血液分析儀，采用流式細(xì)胞術(shù)加二維激光散射法，檢測外周血血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cells distribution width，RDW)、血小板計數(shù)(platelet,PLT)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil count,N)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte count，L)水平，分析MPV、RDW、PLT、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板計數(shù)與淋巴細(xì)胞的比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)、平均血小板體積與血小板計數(shù)的比值(mean platelet volume-to-platelet ratio，MPR)水平與IgA血管炎的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組MPV、NLR、PLT、RDW、PLR、MPR水平比較 觀察組MPV、MPR水平均低于對照組，PLT、PLR水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組NLR、RDW水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組外周血MPV、NLR、PLT、RDW、PLR、MPR水平比較

2.2 兩組MPV水平與PLR、MPR、PLT相關(guān)性分析 兩組MPV水平與PLT水平均呈負(fù)相關(guān)，與MPR水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，與PLR均無相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒外周血MPV與PLR、MPR、PLT水平相關(guān)性分析

2.3 IgA血管炎患兒其外周血MPR、PLR、MPV、PLT水平對多系統(tǒng)損害型患兒影響因素Logistic回歸分析 以患兒外周血MPR、PLR、MPV、PLT水平為自變量，以IgA血管炎多系統(tǒng)損害為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示外周血MPV是IgA血管炎多系統(tǒng)損害的影響因素(OR<1,P<0.05)。見表3。

表3 MPV、PLR、NLR、MPV/PDW水平及對IgA血管炎多系統(tǒng)損害影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 MPV、PLT、PLR預(yù)測IgA血管炎多系統(tǒng)損害的ROC曲線分析 MPV、PLT、PLR為檢驗變量，觀察組為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，當(dāng)PLT、PLR最佳截斷值為308.50×109/L，123.17×109/L時，預(yù)測IgA血管炎多系統(tǒng)損害的AUC>0.5，均有一定的診斷價值，敏感度分別為51.7%、69.7%，特異度分別80.0%、55.6%，IgA血管炎患兒外周血MPV水平對IgA血管炎多系統(tǒng)損害無診斷價值(AUC<0.5)。見表4及圖1。

表4 外周血MPV、PLT、PLR預(yù)測IgA血管炎多系統(tǒng)損害的ROC曲線分析

圖1 MPV、PLT、PLR預(yù)測IgA血管炎多系統(tǒng)損害的ROC曲線圖

3 討論

PLT是血液的關(guān)鍵成分，其計數(shù)升高，使血漿黏度增高和紅細(xì)胞聚合性增高，進(jìn)而活力增強(qiáng)，凝集率升高，其功能也相應(yīng)增強(qiáng)；IgA血管炎患兒毛細(xì)血管脆性及通透性高，血液外滲、濃縮，使血流緩慢，紅細(xì)胞釋放氧的能力下降，組織自主調(diào)節(jié)功能障礙;同時也促進(jìn)免疫復(fù)合物及補(bǔ)體的沉積，PLT聚集黏附機(jī)會增多，血液呈高凝狀態(tài)，進(jìn)一步加劇血管炎癥反應(yīng)和器官功能損傷，但未擴(kuò)散全身，隨著病情恢復(fù)，高凝狀態(tài)可能得到自然緩解，然而當(dāng)IgA血管炎患兒為并發(fā)多系統(tǒng)損害時，受損血管內(nèi)皮逐漸恢復(fù)，PLT水平逐漸恢復(fù)正常，累及其他系統(tǒng)時，水平仍有異常，提示體內(nèi)仍有凝血情況存在[8-9]。在炎癥反應(yīng)中通過活化釋放炎癥介質(zhì)參與疾病進(jìn)程，MPV、PDW被認(rèn)為是PLT活化的參數(shù)，但較少在IgA血管炎患者中進(jìn)行評估[10]。MPR可以更好地反映PLT的活化，從而反映炎癥的嚴(yán)重程度[11]。其在炎癥性疾病中是否有用，不同研究之間存在一定的差異性；MPV降低可能是預(yù)測IgA血管炎病程中消化道出血的相關(guān)指標(biāo)[12]，MPV與冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度缺乏相關(guān)性[13]。許多研究者認(rèn)為，炎性細(xì)胞因子激活巨核細(xì)胞，釋放更多的小PLT，因此患者體內(nèi)的幾種與PLT激活有關(guān)的炎性細(xì)胞因子升高可能導(dǎo)致MPV的降低，也有研究進(jìn)一步表明嚴(yán)重炎癥性疾病中的大PLT比小PLT在炎癥部位的內(nèi)源性消耗率更高，小的PLT比大的PLT功能降低，以及出血體質(zhì)的患兒PLT體積明顯降低有關(guān)，體積不同的PLT固然功能相同，但其聚集黏附和釋放量不同，大的PLT致密小體多，酶的活性強(qiáng)，功能較活躍[14-16]。

在我們的研究中，雖然觀察組IgA血管炎患兒MPV的ROC曲線下面積極低，敏感度和特異度差，但是我們發(fā)現(xiàn)對照組的MPV水平低于觀察組，觀察組的MPV水平與PLT、MPR有相關(guān)性；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)MPV是IgA血管炎多系統(tǒng)損害的影響因素，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MPV反映PLT的平均體積，代表骨髓中巨核細(xì)胞增生及PLT生成的參數(shù)，可用于評估PLT的功能狀態(tài)。IgA血管炎患兒皮膚黏膜及其器官出血繼發(fā)凝血系統(tǒng)激活及血液高凝狀態(tài)與PLT數(shù)量或功能異常密切相關(guān)，提示MPV可能與病情嚴(yán)重程度可能有一定的關(guān)系。白細(xì)胞減少是免疫系統(tǒng)對正在進(jìn)行的炎癥反應(yīng)、損傷及應(yīng)激的應(yīng)答。在做出診治決策時，重要的是要了解其復(fù)雜機(jī)制，炎性細(xì)胞遷移和滲透到血管周圍間隙，最終導(dǎo)致炎癥的發(fā)展[17]，多數(shù)學(xué)者的研究顯示消化道出血的NLR明顯高于對照[17-18]。但是我們的研究顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，仍需大樣本、隨訪等進(jìn)一步探索NLR在IgA血管炎中的臨床應(yīng)用價值。有研究者發(fā)現(xiàn)所有IgA血管炎患兒和全身受累組的PLT、PLR均顯著高于非全身受累組。MPR均低于非全身受累組[11,19]。另一項研究顯示，在胃腸道出血的IgA血管炎患兒的PLT和PLR水平顯著高于無胃腸道出血的患兒[12]。與我們的研究大體一致，觀察組患兒PLT、PLR水平都顯著高于對照組，MPR都顯著低于對照組，觀察組PLT、PLR的ROC曲線的AUC>0.5，敏感度和特異度高。PLR代表PLT與淋巴細(xì)胞絕對值的比值，小劑量低分子肝素在小兒過敏性紫癜改善患兒凝血狀態(tài)中有明顯的療效[20]。RDW是反應(yīng)紅細(xì)胞異質(zhì)性參數(shù)，Zhu等[21]研究表明，觀察組RDW水平顯著升高，提示RDW水平對評估IgA血管炎腎損害的危險性有一定價值。但是在我們的研究中，觀察組RDW水平與對照組組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

在我們的研究中沒有健康對照組，存在一定局限性，需要更多中心、大樣本、治療前后及隨訪研究進(jìn)一步探究相關(guān)參數(shù)的臨床實用價值。