新九針優(yōu)勢(shì)技術(shù)組合治療脊髓亞急性聯(lián)合變性案

張艷林 王海軍 閆敏 劉江 曹玉霞

1.山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西，晉中 030619 2.山西省針灸研究所

維生素B12又稱鈷胺素（cobalamin，Cbl），脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）正是由各種因素導(dǎo)致人體內(nèi)維生素B12水平不足而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病[1]。在多種致病因素當(dāng)中，以繼發(fā)于慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后等遷延性胃病所致維生素B12的吸收障礙最為常見[2-3]，本文中的患者正是此類SCD的典型代表。因SCD呈亞急性起病，病情進(jìn)展緩慢，故多于中老年時(shí)發(fā)病[4-6]，而且具有發(fā)病率低、誤診率高的流行病學(xué)特點(diǎn)[7]，常與韋尼克腦病等神經(jīng)內(nèi)科疾病相混淆[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建議該病一經(jīng)診斷，即采用大劑量活化維生素B12肌肉注射治療，后期改為口服。然而，對(duì)于病程大于半年的患者而言，這種療法的療效并不可觀[9]，因?yàn)镾CD病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后和診療的時(shí)間明顯相關(guān)，越早診斷治療，則療效及預(yù)后越好[10]，有臨床觀察及文獻(xiàn)研究表明，維生素B12缺乏患者在后期若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，即使通過補(bǔ)充維生素B12使其血液水平恢復(fù)正常，體征也往往難以可逆[11]。曹玉霞主任系山西省針灸研究所針灸三科主任，兼任新九針研究室主任及山西師懷堂新九針學(xué)術(shù)思想傳承工作室負(fù)責(zé)人。新九針取法于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的古九針，包含了火針、梅花針、磁圓梅針等九種針具，其材質(zhì)、形態(tài)各不相同，所擅長治療的病證更是各有千秋，在古九針針法的基礎(chǔ)上，新九針優(yōu)勢(shì)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[12]。曹師在本病案的診療過程中綜合了“中西匯通”的理念，旨在調(diào)理脾胃以審證求因、治病求本，同時(shí)借助不同針具的優(yōu)勢(shì)并加以聯(lián)合，運(yùn)用針灸外治法取得了可觀療效，現(xiàn)介紹如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患者郭某某，女，65歲，2020年9月8日初診。 患者自訴2年前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)麻木乏力感并伴有行走不穩(wěn)，癥狀呈漸進(jìn)性加重，于2020年5月中旬于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，診斷為：SCD，慢性萎縮性胃炎伴中度不典型增生。住院期間行營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃黏膜等對(duì)因、對(duì)癥治療。經(jīng)肌肉注射甲鈷胺1個(gè)月后，復(fù)查維生素B12水平恢復(fù)正常（328.00 pmol·L-1），給藥方式改為口服，患者出院，但消化道及雙下肢癥狀仍無明顯改善。2020年9月8日，為求中醫(yī)綜合治療就診于我院針灸科門診?？滔拢盒问荩偕?，雙下肢麻木乏力，行走時(shí)有踩棉花感，易倒，眠可，納差，胃脘部喜暖，二便調(diào)，舌淡胖，苔白，舌邊尖散在瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈沉細(xì)澀。體格檢查：雙下肢肌張力正常，肌力4級(jí)；雙下肢振動(dòng)覺、位置覺障礙；跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征（+），雙小腿以下套樣感覺減退，余未見明顯異常。雙下肢肌電圖檢查顯示：雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，且以遠(yuǎn)端為主。 復(fù)查維生素B12水平：100.00 pmol·L-1，處于正常范圍的下界。胃鏡及組織活檢提示：慢性萎縮性胃炎伴中度不典型增生，幽門螺桿菌（-）。頸椎核磁共振顯示C1～C4節(jié)段脊髓背側(cè)條狀長T1長T2信號(hào)，軸位像脊髓后索受累呈八字征。見圖1。西醫(yī)診斷同前，中醫(yī)診斷為痿證（脾陽不足、氣虛血瘀證）。治則：健脾溫陽、益氣活血通絡(luò)。治療方案：（1）磁圓梅針：取足三陰經(jīng)足三陽經(jīng)在下肢的循行路線，用磁圓梅針磁圓針端進(jìn)行叩刺，重叩穴，普叩經(jīng)，脾、胃、腎經(jīng)取順經(jīng)方向，肝、膽、膀胱經(jīng)順經(jīng)和逆經(jīng)方向交替叩刺，每一條經(jīng)脈叩刺6遍，一日一次，兩周為一個(gè)療程。（2）火針：取穴至陽、雙側(cè)膈俞、雙側(cè)脾俞、雙側(cè)胃俞、中脘、氣海、雙側(cè)血海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)陽陵泉，先對(duì)穴位進(jìn)行消毒，選用師氏單頭細(xì)火針，用酒精燈將至少距針尖1/3的針身燒至紅亮，背部腧穴行淺疾刺，進(jìn)針深度0.5寸，防止氣胸；腹部和下肢腧穴行深疾刺，進(jìn)針深度1寸，所有腧穴進(jìn)針后速刺出針，并囑助手用碘伏棉球立即抵壓針眼以緩解患者疼痛燒灼感，出針后保持針眼清潔干燥以防感染，一周兩次，兩周為一個(gè)療程。（3）埋線：取穴同火針，選用1 cm長的3號(hào)可吸收羊腸線及9號(hào)埋線針進(jìn)行操作，全程遵循無菌操作的原則，通過推動(dòng)針柄將預(yù)先準(zhǔn)備好的線體植埋入穴位。埋線治療結(jié)束后用無菌創(chuàng)可貼貼敷針孔6 h，并囑咐患者保持創(chuàng)口清潔干燥以防感染。治療3周一次，三次為一個(gè)療程，操作時(shí)間與火針間隔3 d以上，以免同一穴位刺激量過大而有耗氣之虞。（4）繼續(xù)原方案：口服維生素B12，一次50 mg，一日一次。隨訪一周后，患者自訴食欲明顯好轉(zhuǎn)，但下肢乏力及麻木感改善不明顯；隨訪1個(gè)月后，患者自訴雙下肢較前明顯有力，查肌力為5級(jí)，恢復(fù)正常，行走時(shí)靈活穩(wěn)健，麻木感較前減輕，囑出院后于門診繼續(xù)行余下兩次埋線治療以鞏固療效。

圖1 患者治療前頸椎核磁共振顯像

隨訪半年后，患者自訴麻木感消失，納差，乏力，走路欠穩(wěn)等癥狀未再復(fù)發(fā)，體重較入院時(shí)增加4.5 kg，復(fù)查肌電圖未見明顯異常，胃鏡回報(bào)呈慢性淺表性胃炎表現(xiàn)，維生素B12水平：332.00 pmol·L-1，較前明顯回升，頸椎核磁共振顯示C3～C4節(jié)段脊髓背側(cè)條狀長T1長T2信號(hào)，病變范圍明顯縮小，與病情相適應(yīng)。見圖2。

圖2 患者治療后頸椎核磁共振顯象

2 討論

維生素B12參與神經(jīng)元髓鞘的合成，其長期缺乏可致神經(jīng)功能受損而引起SCD[13]，SCD的病變主要累及脊髓側(cè)索、后索及周圍神經(jīng)，以雙下肢深感覺缺失、痙攣性癱瘓、感覺性共濟(jì)失調(diào)及周圍神經(jīng)病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[14]。本案患者以“雙下肢麻木乏力，行走欠穩(wěn)”為主訴就診，辨病屬中醫(yī)學(xué)“痿證”[15-16]。

關(guān)于治則選穴，《內(nèi)經(jīng)》言“治痿者，獨(dú)取陽明”，強(qiáng)調(diào)治療取穴時(shí)，不忘“足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)”。因此選取脾俞、胃俞、足三里等“陽明”經(jīng)穴以健脾理胃“補(bǔ)其虛”，達(dá)到脾胃和則氣充血足，四肢百骸得以濡養(yǎng)，痿隨之而解的效果[17]。前后的臨床療效對(duì)比進(jìn)一步印證了重“陽明”能夠從根本上逆轉(zhuǎn)本案患者由肌肉注射轉(zhuǎn)為口服后維生素B12水平再次回落的現(xiàn)象。此外，曹師謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》中“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)……則病已矣”的觀點(diǎn)，既側(cè)重于陽明，又不囿于陽明，即在注重脾胃補(bǔ)其虛的基礎(chǔ)上不忘辨證施治以瀉其實(shí)[18]，故辨證選取膈俞、血海、陽陵泉等穴以活血通絡(luò)。

在針具的選擇方面，曹師結(jié)合了患者“瘀、寒、慢”的病情特點(diǎn)和不同針具的特有優(yōu)勢(shì)，選取了磁圓梅針、火針和埋線針，以達(dá)到最優(yōu)療效。磁圓梅針是新九針之一，是集員針、梅花針和磁療于一體的一種針具，其針尖嵌有3 000高斯磁鐵，因兩端的橫截面逐漸分別形成細(xì)小的圓柱體和球體使得磁力線得以集中，其中圓柱體端稱為磁梅花針端，球體端稱為磁圓針端[19]。磁圓梅針療法是集磁療、經(jīng)絡(luò)穴位刺激以及非侵入性治療三個(gè)特點(diǎn)于一身的治療方法，用于循經(jīng)或穴位叩刺，可同時(shí)發(fā)揮經(jīng)絡(luò)穴位的刺激效應(yīng)和磁療效應(yīng)。研究表明，磁療不僅可以疏通經(jīng)絡(luò)，而且能夠調(diào)整人體的陰陽平衡[20-21]。用磁圓梅針循經(jīng)叩刺患者下肢經(jīng)脈，能夠疏通其下肢經(jīng)絡(luò)氣血?；疳樢嗍切戮裴樦?，相較磁圓梅針，火針的臨床應(yīng)用更為廣泛，在針刺作用的基礎(chǔ)上兼有類似艾灸的溫?zé)嶙饔肹22]。正是因于這一特點(diǎn)，火針療法能夠假借針的火力達(dá)到溫陽散寒的功效[23]，曹師在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，用火針針刺中脘、足三里等腧穴，能夠起到良好的溫中功效，熊先亭[24]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。埋線針受腰穿針的啟發(fā)，是傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)結(jié)合現(xiàn)代科技的產(chǎn)物，穴位埋線療法能夠發(fā)揮“不針而有持續(xù)性針感”的效應(yīng)，擅長慢性調(diào)節(jié)，鞏固療效[25-26]。針具和針法的聯(lián)合使用不僅可以照顧病情的復(fù)雜性，而且可以最大程度增效并縮短療程。

3 結(jié)語

SCD屬少見病、疑難病、慢性病，病至后期僅通過補(bǔ)充維生素B12，往往難以消除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。在本案患者的診療過程當(dāng)中，曹師遵循了中醫(yī)學(xué)治病求本及循證醫(yī)學(xué)一元論的原則，并擷《內(nèi)經(jīng)》之要旨，從“治痿獨(dú)取陽明”立論，旨在通過溫陽益氣健脾以恢復(fù)患者自身對(duì)維生素B12的吸收功能。同時(shí)本著標(biāo)本兼顧的原則，不忘活血通絡(luò)，主次分明，治則治法明確，“方”從法出，取穴亦遵而不失。針具選擇方面，曹師熟諳新九針的操作及優(yōu)勢(shì)病證，博采磁圓梅針、火針和埋線療法之長，以解患者之“瘀、寒、慢”。整個(gè)診治過程充分體現(xiàn)了中西醫(yī)醫(yī)理的相通性，以及“辨證選穴、辨病辨證選針、針具聯(lián)合”的重要性，彰顯了中醫(yī)針灸治痿的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可為SCD的治療提供參考。