目標(biāo)導(dǎo)向灌注指導(dǎo)感染性心內(nèi)膜炎合并急性腦梗死患者心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理1 例報(bào)告

羅 明，周榮華，文 健，黃文霞

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）合并急性腦梗死患者，早期手術(shù)可能會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)損害，因心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass， CPB）期間全身抗凝可使缺血性腦梗死向出血性腦卒中轉(zhuǎn)化，而術(shù)中低血壓也會(huì)加重腦梗死［1］。 指南建議IE 合并腦梗死患者手術(shù)推遲2～4 周進(jìn)行，但如果心臟瓣膜贅生物直徑＞10 mm 且活動(dòng)度大，則存在贅生物掉落、再發(fā)腦梗、心力衰竭、全身血管栓塞等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早手術(shù)［2］。 然而，這會(huì)增加心臟術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、加重已有的腦損傷。 CPB中維持合適腦灌注和腦氧供需平衡，是腦保護(hù)的關(guān)鍵。 現(xiàn)報(bào)道一例IE 合并急性腦梗死的心臟手術(shù)患者，采用目標(biāo)導(dǎo)向灌注（goal-directed perfusion，GDP）策略指導(dǎo)CPB 管理，以保證最佳腦灌注，防止CPB 加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。

1 資料與方法

1.1 病例診斷及救治過(guò)程 男性患者，47 歲，體重80 kg，體表面積1.8 m2，因“頭暈7 天，右側(cè)肢體無(wú)力6 h”于2021 年2 月13 日入院。 查體：體溫36.5℃，心率74 次／min，血壓117／78 mmHg，神志清楚，混合型失語(yǔ)，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能不能配合，四肢肌力Ⅲ級(jí)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes Health stroke scale， NIHSS）評(píng)分17 分。 頭部CT：左側(cè)額顳島葉見大片狀低密度影，局部腦溝變淺，梗塞灶可能。 診斷為急性腦梗死。 急診行全腦血管造影術(shù)、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段分叉部和左側(cè)大腦前動(dòng)脈A3 段急性閉塞血管內(nèi)取栓術(shù)，術(shù)后血管再通。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療，NIHSS 評(píng)分18 分（術(shù)后第一天），血培養(yǎng)結(jié)果：口腔鏈球菌（+）。 取栓術(shù)后第一天超聲心動(dòng)圖：二尖瓣前瓣左房側(cè)探及數(shù)個(gè)條索狀弱回聲附著，較大者約21 mm×8 mm，活動(dòng)度較大、并隨心臟收縮擺動(dòng)，收縮期后瓣脫入左房致瓣葉關(guān)閉錯(cuò)位（見圖1A）。 考慮IE、二尖瓣贅生物形成伴反流（重度）。 感染相關(guān)指標(biāo)明顯增高（降鈣素原0.27 μg／L、白介素-6 16.7 ng／L、C 反應(yīng)蛋白75.9 mg／L、白細(xì)胞15.88×109／L），凝血指標(biāo)輕度升高（D-二聚體2.61 mg／L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物6.7 mg／L、纖維蛋白原4.81 g／L），萬(wàn)古霉素抗感染、阿司匹林抗血小板、甘露醇降顱內(nèi)壓治療；動(dòng)態(tài)觀察感染相關(guān)指標(biāo)、心臟超聲及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。 取栓術(shù)后第四天頭部核磁共振顯示近期大面積腦梗死（見圖1B）。 第7 天血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)。 第10天，感染及凝血指標(biāo)降至正常。 此期間患者血壓波動(dòng)于103～122／70～82 mmHg。

圖1 心臟術(shù)前影像學(xué)檢查

2 月26 日轉(zhuǎn)入心外科，診斷：①缺血性腦血管病、急性腦梗死（左側(cè)額顳島葉）；②亞急性感染性心內(nèi)膜炎；③急性閉塞血管內(nèi)取栓術(shù)后再通；④二尖瓣贅生物形成伴反流（重度）。

3 月1 日，在全麻CPB 下行二尖瓣成形術(shù)。 左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，近紅外光譜儀（ near infrared reflectance spectroscopy，NIRS） 監(jiān)測(cè)雙側(cè)腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation， rScO2）。 常規(guī)心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)及維持，右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 CPB 采用Stockert S5 心肺機(jī)、Affinity fusion 氧合器。 預(yù)充液：琥珀酰明膠900 ml、乳酸林格液250 ml、20%甘露醇250 ml、甲潑尼龍250 mg、肝素鈉30 mg。 CPB 期間持續(xù)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度（SvO2）。 升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立CPB，全身肝素化（3 mg／kg）后活化凝血時(shí)間（ACT）839 s，開始CPB 轉(zhuǎn)流。 4℃稀釋血心臟停搏液（血液與晶體4 ∶1）灌注，首次劑量20 ml／kg，CPB 中每30 min重復(fù)灌注10 ml／kg。 術(shù)中見二尖瓣前葉A2 區(qū)贅生物形成伴局部穿孔，A2、P2 脫垂，瓣口重度反流；徹底清除贅生物，行二尖瓣成形術(shù)。 復(fù)溫后，給予甲潑尼龍250 mg，主動(dòng)脈開放后，心臟自動(dòng)復(fù)跳。 CPB時(shí)間123 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間100 min。 CPB 期間尿量500 ml，超濾2 000 ml。 術(shù)后安返ICU。

1.2 GDP 管理策略 除常規(guī)CPB 監(jiān)測(cè)及管理，本病例采用GDP 策略，以維持腦及全身最佳灌注、降低急性腦梗死心臟術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 ①一般管理：CPB 采用淺低溫（32.6 ～34℃），高流量灌注［3.12～3.35 L／（m2·min）］，紅細(xì)胞壓積0.25～0.30，SvO280%～89%，乳酸＜1.5 mmol／L。 ②監(jiān)測(cè)氧代謝：維持氧供指數(shù)（DO2i）＞成人最小安全閾值［330 ml／（m2·min）］［3］。 具體為，CPB 中同時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈血?dú)獠⒂?jì)算，實(shí)際DO2i 405 ～468 ml／（m2·min）、氧耗指數(shù)（VO2i）80 ～90 ml／（m2·min）、氧攝取率（O2ER）0.16 ～0.23。 ③最佳血壓：雖然不能通過(guò)監(jiān)測(cè)腦血流自主調(diào)節(jié)功能（cerebral autoregulation， CA）、以確定CPB 中最佳血壓，但CPB 中嚴(yán)格維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在65 ～75 mmHg，保證腦灌注，同時(shí)避免血壓的大幅度波動(dòng)。 ④腦氧飽和度：NIRS 監(jiān)測(cè)雙側(cè)rScO2以反映腦氧代謝，維持rScO2在術(shù)前水平，雙側(cè)rScO2數(shù)值為60%～65%。

2 結(jié) 果

患者于術(shù)后4 h 蘇醒，術(shù)后16 h 拔出氣管插管。術(shù)后第二天NIHSS 評(píng)分18 分，神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估與取栓術(shù)后一致。 CPB 非生理灌注過(guò)程未加重患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征。 術(shù)后40 h 返回病房，術(shù)后7天出院。

3 討 論

認(rèn)知功能減退、譫妄、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥［4］，其中有明顯癥狀的腦卒中發(fā)生率約為1.5%～2%［5］，而MRI 檢測(cè)到的無(wú)癥狀腦卒中發(fā)生率可達(dá)50%［6］。 為避免CPB加重本病例已有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，在CPB 中采用GDP 策略維持腦氧供需平衡、保證腦最佳灌注、預(yù)防腦水腫。

GDP 策略是整合各種監(jiān)測(cè)手段的個(gè)體化灌注策略［7］，通過(guò)監(jiān)測(cè)CPB 期間DO2i、VO2i、rScO2等氧代謝指標(biāo)，指導(dǎo)CPB 流量、血液稀釋、血壓管理，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)CPB 中組織器官的低氧及低灌注狀態(tài)，以便針對(duì)性地干預(yù)，提高CPB 質(zhì)量，改善患者愈后。

DO2i 是GDP 策略中最重要指標(biāo)之一。 正常成人DO2i 約為500 ml／（m2·min），最低安全閾值為330 ml／（m2·min）［3］。 成人CPB 中的最低安全DO2i 閾值為260～300 ml／（m2·min）［7］。 CPB 中維持DO2i 高于最低安全閾值可顯著降低心臟術(shù)后重要臟器并發(fā)癥、改善患者預(yù)后。 Leenders 等［8］報(bào)道，DO2i 低于300 ml／（m2·min）可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄發(fā)生率增高。 另有研究［9］顯示，CPB中DO2i 低于300 ml／（m2·min）可引起腦損傷特異性標(biāo)志物（泛素c-末端水解酶L1）明顯升高。 本病例CPB 中DO2i 維持在405～468 ml／（m2·min），可有效保證患者腦及全身灌注，NIHSS 評(píng)分顯示CPB 并未加重患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征。 CPB 中乳酸1.0～1.5 mmol／L，尿量3 ml／（kg·h），也證明患者重要臟器得到了有效灌注。

正常情況下，CA 的血壓范圍為MAP 60 ～140 mmHg。 CPB 期間CA 壓力上限平均為MAP 90 mm-Hg，下限平均值為MAP 66 mmHg［10］，MAP 超過(guò)CA壓力上限導(dǎo)致術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加［11］；MAP 低于CA 壓力下限會(huì)增加術(shù)后急性腎損傷、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率［12］。 腦梗塞后，梗塞部位及周圍組織CA 功能喪失，組織灌注高度依賴血壓。 然而過(guò)高的血壓會(huì)加重腦水腫，導(dǎo)致梗死部位出血；過(guò)低的血壓則導(dǎo)致腦灌注不足，加重腦損傷。 因此維持穩(wěn)定的血壓和合適的腦血流量至關(guān)重要。 CPB 中最佳血壓即是維持MAP 在CA 壓力范圍內(nèi)，并減少血壓波動(dòng)。 此患者術(shù)前血壓基礎(chǔ)值為103 ～122／70 ～82 mmHg，麻醉誘導(dǎo)后MAP 波動(dòng)于65 ～90 mmHg，CPB期間MAP 維持在65～75 mmHg，在CA 壓力范圍內(nèi)（40～90 mmHg）［10-12］。 一項(xiàng)關(guān)于46 例腦梗塞后1個(gè)月內(nèi)接受CPB 心臟手術(shù)的回顧性研究也顯示，MAP 維持60～90 mmHg，不會(huì)增加術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率［13］。 雖然，本單位尚不具備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CA 以指導(dǎo)CPB 中血壓管理的條件，在CPB 中嚴(yán)格維持患者M(jìn)AP 不低于65 mmHg，且避免血壓的大幅度波動(dòng)。

NIRS 監(jiān)測(cè)rScO2以反映腦氧供需平衡狀況是GDP 策略的重要組成部分。 rScO2正常值為55% ～75%［7］。 CPB 中維持rScO2下降幅度不低于基礎(chǔ)值的15%～20%，可降低術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率［14］。 針對(duì)本病例，麻醉開始前即行雙側(cè)rScO2監(jiān)測(cè)，并在CPB 期間維持rScO2于術(shù)前水平，以保證腦灌注、避免CPB 中腦組織缺血缺氧。

除了維持腦氧供需平衡外，藥物抗炎、預(yù)防腦水腫也能發(fā)揮一定腦保護(hù)作用。 研究發(fā)現(xiàn)，甲潑尼龍能夠有效抑制CPB 炎癥反應(yīng)［15］，本病例術(shù)中短程、足量應(yīng)用甲潑尼龍以抑制CPB 引起的炎癥反應(yīng)，從而避免腦組織損害。 甘露醇具有高滲性脫水和清除氧自由基的作用，能增加腦血流的滲透壓，從而降低顱內(nèi)壓［16］、預(yù)防腦水腫，以避免CPB 加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。

4 結(jié) 論

IE 合并急性腦梗死患者，CPB 存在加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)，采用GDP 策略指導(dǎo)CPB 管理，維持腦最佳灌注，合并抗炎、預(yù)防腦水腫的藥物治療，是降低此類患者心臟術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要措施。