胸腔鏡下食管癌根治術(shù)前橄欖油標記胸導(dǎo)管對術(shù)后乳糜胸的預(yù)防效果

劉 靜 于海艷 張美秀

1.合肥職業(yè)技術(shù)學院，安徽合肥 238010；2.合肥市第八人民醫(yī)院普外科，安徽合肥 230011

食管癌術(shù)后乳糜胸在臨床上較為常見，主要為淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管或分支進入胸腔所致，發(fā)生率約為0.6%～4.0%［1］。若胸腔潴留大量乳糜液，會對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)造成嚴重影響，同時可造成水分、淋巴細胞、營養(yǎng)物質(zhì)丟失，導(dǎo)致患者免疫力下降，出現(xiàn)營養(yǎng)功能障礙或全身代謝障礙，甚至可能造成全身消耗衰竭，威脅患者生命［2］。分析乳糜胸發(fā)生的原因，一般認為與胸導(dǎo)管術(shù)中損傷有關(guān)。由于胸導(dǎo)管無色、透明，不易辨認，極易出現(xiàn)損傷且不易察覺。一旦出現(xiàn)乳糜胸，一般需要二次手術(shù)處理，增加患者痛苦。近年來，隨著胸、腹腔鏡的應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、淋巴結(jié)清掃徹底等特點逐漸得到臨床的肯定，同時，由于腔鏡可放大視野，使胸導(dǎo)管更加容易辨認。但研究發(fā)現(xiàn)，由于其解剖視角不同于開胸手術(shù)，對術(shù)中操作技術(shù)要求較高，仍可能造成胸導(dǎo)管損傷［3］。因此，如何預(yù)防術(shù)后乳糜胸發(fā)生已經(jīng)成為臨床上關(guān)注的重點。針對此情況，本研究分析食管癌患者應(yīng)用胸腔鏡下食管癌根治術(shù)治療，同時在術(shù)前應(yīng)用橄欖油標記胸導(dǎo)管的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年3月，在合肥市第八人民醫(yī)院治療的130例食管癌患者。納入標準：（1）經(jīng)增強CT、頭顱MRI、上消化道造影、胃鏡、血液學檢查等診斷為食管癌的患者；（2）已排除遠處轉(zhuǎn)移、手術(shù)禁忌證患者；（3）已簽署知情同意書。排除標準：（1）T分期為T4期患者；（2）無法耐受手術(shù)治療患者；（3）臨床資料不完整患者。采取隨機數(shù)字表法將其分為兩組。觀察組65例，男41例，女24例，年齡41～68歲，平均（58.55±4.06）歲；腫瘤部位：上段11例，中段25例，下段29例；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期29例，Ⅲ期24例；病理類型：鱗癌56例，腺癌6例，其他3例；新輔助治療：化療13例，放化療6例。對照組65例，男43例，女22例，年齡42～69歲，平均（59.09±4.13）歲；腫瘤部位：上段10例，中段27例，下段28例；分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期31例，Ⅲ期24例；病理類型：鱗癌55例，腺癌8例，其他2例；新輔助治療：化療11例，放化療5例。兩組患者上述基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組患者均進行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)治療，觀察組患者在術(shù)前8 h使用橄欖油標記胸導(dǎo)管，一次性服用，用量100～150 mL，服用后禁食；對照組患者術(shù)前不使用橄欖油。手術(shù)方法：進行全身麻醉，單腔氣管插管，采取左側(cè)半俯臥位，于右側(cè)第7肋間腋中、后線之間作觀察孔，置入10 mm Trocar，置入30°鏡，進行雙肺通氣，氣壓4～6 mmHg。于第8、第3及第5肋間作操作孔，離斷奇靜脈弓，進入食管后間隙，向上游離，到胸廓入口、咽后間隙，進行上段淋巴結(jié)清掃。向下游離，到膈肌位置，將食管固有動脈切斷，進行下段淋巴結(jié)清掃。進入食管前間隙，沿右側(cè)迷走神經(jīng)、鎖骨下動脈下緣由下向上將縱隔胸膜切開，進行右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃。進入氣管食管間隙，進行左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃。最后緊貼右主支氣管、心包進行淋巴結(jié)清掃，關(guān)閉胸腔。隨后進行腹部操作，游離胃，注意避免損傷乳糜池，同時應(yīng)注意保護胃網(wǎng)膜右血管弓。進行消化道重建，制作管狀胃，拉至左頸部吻合。

1.3 評價標準

觀察胸導(dǎo)管形態(tài)，對比兩組患者術(shù)中胸導(dǎo)管暴露情況、乳糜胸相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0處理，計數(shù)資料以頻數(shù)與率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件的數(shù)據(jù)，采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胸導(dǎo)管形態(tài)學觀察

在腔鏡下，觀察組患者進入食管后間隙后，可見胸導(dǎo)管充盈、飽脹，大部分均能夠全程清晰暴露。對照組患者進入食管后間隙后，可見胸導(dǎo)管扁平、細小，與血管較為相似，不易分辨，僅部分患者能夠全程清楚顯露。術(shù)中胸導(dǎo)管不常規(guī)結(jié)扎，若發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，或未明確胸導(dǎo)管損傷但有較多滲出，則結(jié)扎胸導(dǎo)管。若有明顯乳白色液體溢出，提示胸導(dǎo)管損傷，應(yīng)使用組合夾夾閉。

2.2 術(shù)中胸導(dǎo)管暴露情況分析

觀察組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露率為92.31%，對照組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露率為63.08%，數(shù)據(jù)對比存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露情況對比［n（%）］

2.3 乳糜胸相關(guān)并發(fā)癥對比

觀察組患者術(shù)中可視乳糜漏率3.08%，胸導(dǎo)管結(jié)扎率4.62%，無術(shù)后乳糜胸及二次手術(shù)，對照組患者術(shù)中可視乳糜漏率13.85%，胸導(dǎo)管結(jié)扎率18.46%，術(shù)后乳糜胸率7.69%，二次手術(shù)率6.15%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者乳糜胸相關(guān)并發(fā)癥對比［n（%）］

3 討論

由于胸導(dǎo)管與食管解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系較為密切，因此，在進行食管癌手術(shù)時，極易出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，尤其是病變分期較晚的患者，其胸導(dǎo)管損傷風險更高。當胸導(dǎo)管或胸導(dǎo)管分支損傷后，淋巴液進入胸腔，可引起乳糜胸。分析術(shù)后乳糜胸的具體發(fā)生機制，主要包括以下幾點，第一，術(shù)中清掃淋巴結(jié)時損傷上段胸導(dǎo)管、小淋巴管；第二，胸導(dǎo)管存在解剖變異。研究發(fā)現(xiàn)，17%左右的患者下胸部可出現(xiàn)兩條胸導(dǎo)管分支，按照常規(guī)解剖位置操作，雖然盡量遠離胸導(dǎo)管，但仍可能造成其分支損傷，引起乳糜胸［4］；第三，食管腫塊出現(xiàn)明顯外侵，尤其是中上段食管癌，若其體積較大，在游離食管時容易造成胸導(dǎo)管的損傷［5］；第四，部分患者在手術(shù)前接受新輔助放療治療，可引起局部組織水腫，并與周圍組織發(fā)生黏連，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，增加胸導(dǎo)管損傷風險［6］；第五，隨著電鉤、超聲刀等器械的應(yīng)用，可能造成熱損傷［7］；第六，在進行手術(shù)游離時過于粗暴，也會造成胸導(dǎo)管損傷。目前，臨床上處理術(shù)后乳糜胸主要有三種方案，包括術(shù)后保守治療、術(shù)后手術(shù)治療以及術(shù)中預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎［8］。其中，對于預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎，臨床上對于其作用尚無統(tǒng)一意見，大部分學者認為，根據(jù)胸導(dǎo)管解剖位置，在膈肌上方5～6 cm進行低位結(jié)扎，可達到較為準確、完整的結(jié)扎效果［9］。但也有學者認為，胸導(dǎo)管結(jié)扎時，其切割操作可能造成胸導(dǎo)管損傷，甚至導(dǎo)致遠端管內(nèi)壓力增加，造成胸導(dǎo)管破裂，增加乳糜胸風險［10］。因此，本文并未進行常規(guī)預(yù)防性結(jié)扎，而是在發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷征象后進行預(yù)防性結(jié)扎。

由于乳糜胸發(fā)生風險較高，且發(fā)生原因復(fù)雜，術(shù)后處理難度較大，因此，如何采取恰當?shù)念A(yù)防措施已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點［11-12］。根據(jù)常見的引起乳糜胸的原因，可見術(shù)中胸導(dǎo)管顯露、辨認、保護是預(yù)防乳糜胸的關(guān)鍵［13］。以往有研究顯示，在食管癌手術(shù)前6 h指導(dǎo)患者口服牛奶，可提高胸導(dǎo)管的辨認效果，乳糜胸發(fā)生率下降。國外也有報道術(shù)前口服奶油能夠更好的顯露胸導(dǎo)管，但并未設(shè)置對照組［14］。國內(nèi)有研究顯示，與預(yù)防性常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管相比，術(shù)前口服橄欖油可降低乳糜胸發(fā)生率，具有可行性［15］。因此，本研究也采取了口服橄欖油標記胸導(dǎo)管的方法，結(jié)果可見，患者術(shù)中胸導(dǎo)管顯露更加清楚，大部分患者均能夠確切地辨認，可降低胸導(dǎo)管損傷風險［16］。同時，根據(jù)患者有無胸導(dǎo)管損傷，選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管，更符合快速康復(fù)理念，同時能夠避免常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管引起的副損傷［17-18］。有研究對比了橄欖油標記與未使用橄欖油標記患者的乳糜胸發(fā)生情況，結(jié)果顯示使用橄欖油標記患者發(fā)生乳糜胸1例，未使用橄欖油標記患者發(fā)生6例，差異有統(tǒng)計學意義，提示使用橄欖油標記對預(yù)防乳糜胸具有積極意義［19］。在本次研究中，在腔鏡下，觀察組患者術(shù)中可見胸導(dǎo)管充盈、飽脹，容易分辨；對照組術(shù)中可見胸導(dǎo)管扁平、細小，不易分辨。觀察組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露率為92.31%，對照組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露率為63.08%，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)中可視乳糜漏率3.08%，胸導(dǎo)管結(jié)扎率4.62%，無術(shù)后乳糜胸及二次手術(shù)，對照組患者術(shù)中可視乳糜漏率13.85%，胸導(dǎo)管結(jié)扎率18.46%，術(shù)后乳糜胸率7.69%，二次手術(shù)率6.15%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見使用橄欖油標記可提高胸導(dǎo)管顯示效果，能夠減少術(shù)中可視乳糜漏、胸導(dǎo)管結(jié)扎、術(shù)后乳糜胸以及二次手術(shù)發(fā)生，應(yīng)用效果良好［20］。同時，總結(jié)本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作平面不突破胸廓內(nèi)筋膜有利于保護胸導(dǎo)管，在手術(shù)時，應(yīng)仔細辨認、保護胸導(dǎo)管分支，避免不慎損傷其分支。

綜上所述，在胸腔鏡下食管癌根治術(shù)前，對患者使用橄欖油標記胸導(dǎo)管可提高術(shù)中胸導(dǎo)管顯示程度，減少乳糜胸發(fā)生，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突