膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療的效果觀察

李 軍

西峽縣人民醫(yī)院普外科，河南南陽 474550

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病，容易引發(fā)膽道感染，往往病程短，癥狀明顯［1］。近年來，隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率逐年上升［2］。流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示，有9.20%～33.00%的膽囊結(jié)石患者同時患有膽總管結(jié)石［3］。手術(shù)是其主要治療方式，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［4］，為臨床醫(yī)生所青睞。現(xiàn)有報道多側(cè)重于手術(shù)情況的比較，而對術(shù)后康復(fù)、遠(yuǎn)期效果等方面的探究需要進(jìn)一步深入，因此本研究以手術(shù)情況、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況為切入點(diǎn)，探究膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1月—2020年6月西峽縣人民醫(yī)院肝膽外科收治的102例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～75歲；（2）均經(jīng)病史及輔助檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（3）膽總管直徑大于1 cm；（4）無手術(shù)禁忌癥；（5）患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在急、慢性感染者；（2）既往腹部手術(shù)者；（3）惡性腫瘤者；（4）合并凝血功能障礙、肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重代謝性疾病者；（5）合并重度神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。兩組患者的一般資料經(jīng)SPSS25.0處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者均行氣管內(nèi)全麻后，進(jìn)行右肋緣下切口，常規(guī)切除膽囊，后切開膽總管取石，完成“T”形管的放置、引流。術(shù)后T管造影若未見殘余結(jié)石，拔除T管。

觀察組患者給予腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石手術(shù)，手術(shù)采用四孔法，術(shù)前均行氣管內(nèi)全麻，建立CO2氣腹，于操作孔置腹腔鏡，辨認(rèn)膽囊三角后進(jìn)行解剖，游離膽囊管，充分暴露肝總管、膽總管，夾閉壺腹部；將膽囊管前壁縱向切開9～10 mm，將膽道鏡通過膽總管切口置入，直徑大于10 mm的結(jié)石采用碎石術(shù)打碎后取出，直徑小于10 mm的膽道結(jié)石采用取石網(wǎng)籃取出，結(jié)石取出后需使用生理鹽水沖洗膽道，通過膽道鏡探查結(jié)石，確認(rèn)無殘余后，縫合膽囊前壁，切斷膽囊管后切除膽囊，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后1 d痛感視覺模擬評分（visual analoguescale，VAS），由輕至重給予0～10分評價，評分越高，疼痛感越強(qiáng)；（2）術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中應(yīng)激指標(biāo)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）水平；（3）比較兩組患者膽漏、腸粘連、切口感染、反流性食管炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；（4）隨訪半年，通過肝膽超聲觀察膽石再次復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)與百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

與對照組相比，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)后疼痛減輕更明顯，術(shù)后1 d痛感VAS評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

組別對照組（n=50）觀察組（n=52）t P手術(shù)時間（h）86.20±16.68 58.35±11.53 9.841＜0.001住院時間（d）14.02±3.97 8.42±2.49 8.570＜0.001術(shù)中出血量（mL）80.17±7.26 36.20±5.18 35.317＜0.001胃腸功能恢復(fù)時間（d）42.47±7.70 20.33±2.54 19.655＜0.001術(shù)后1 d痛感VAS評分（分）6.11±1.36 3.09±0.75 13.959＜0.001

2.2 兩組患者血清中應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者血清中TNF-α、CRP水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d血清中TNF-α、CRP水平均有所上升，對照組升高程度較觀察組更明顯（P＜0.05）；術(shù)后7 d兩組患者血清中TNF-α、CRP水平則均顯著降低，觀察組降低程度更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清中應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者血清中應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別對照組（n=50）觀察組（n=52）t P TNF-α（pg/mL）術(shù)前98.24±12.64 98.35±10.87-0.047 0.963術(shù)后1 d 231.52±31.72 146.08±22.54-15.729＜0.001術(shù)后7 d 91.40±17.37 70.72±12.43 6.935＜0.001 CRP（mg/L）術(shù)前42.15±11.23 41.17±10.85-0.448 0.655術(shù)后1 d 87.38±15.27 63.19±13.52 8.479＜0.001術(shù)后7 d 44.72±9.47 27.30±7.05 10.566＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較

觀察組、對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.85%（2/52）、20.00%（10/50），觀察組并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.408，P＜0.05）。從復(fù)發(fā)率情況來看，觀察組未見復(fù)發(fā)，對照組的復(fù)發(fā)率16.00%（8/50）顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.068，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石作為臨床常見病，若診治不及時可發(fā)展為胰腺炎、梗阻性化膿性膽管炎等疾患，重者可誘發(fā)感染性休克，威脅生命安全［5］。手術(shù)可一定程度上解除膽道狹窄及梗阻情況，緩解病情，如傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療能完全清除結(jié)石，但對機(jī)體創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后痛苦較大，術(shù)后快速康復(fù)效果欠佳［6-7］；尤其是對于老年患者，手術(shù)耐受能力下降，且普遍合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險加大［8］。因此，微創(chuàng)手術(shù)更容易被患者接受。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要微創(chuàng)治療方式之一，可在鏡下一次性完成膽囊切除及結(jié)石清除，成功避免T形管引流以及膽總管被完全的解剖與縫合等手術(shù)操作，還可避免破壞十二指腸乳頭括約肌功能，具有操作簡單、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)［9-11］。

本研究結(jié)果顯示，與對照組應(yīng)用開腹手術(shù)治療相比，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，尤其術(shù)后疼痛減輕更明顯（P＜0.05）。提示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療對機(jī)體具有相對較小的損傷，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，尤其在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減輕術(shù)后痛感方面更具優(yōu)勢，更符合臨床需求。腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療切口較小，可避免開腹的痛苦，對腹腔的影響較小，且未長時間暴露內(nèi)臟，對內(nèi)臟刺激較小，術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)快［12］，且能避免完全解剖膽總管，保留正常膽道相關(guān)功能，不會傷及膽道，且避免使用“T”形管，手術(shù)操作精準(zhǔn)，機(jī)體創(chuàng)傷顯著降低，術(shù)后疼痛明顯減輕［13-14］。另外，考慮到手術(shù)不可避免對機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起應(yīng)激反應(yīng)，本研究通過觀察血清中典型炎癥反應(yīng)指標(biāo)TNF-α、CRP水平變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d血清中TNF-α、CRP水平均有所上升，對照組升高程度較觀察組更明顯，這說明，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療手術(shù)時間短，不僅可使機(jī)體產(chǎn)生的損傷顯著減少，且可使手術(shù)對患者機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)明顯減弱。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療對患者術(shù)后并發(fā)癥更少，且隨訪半年，從復(fù)發(fā)率情況來看，觀察組未見復(fù)發(fā)，可見，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療更利于患者的術(shù)后康復(fù)，遠(yuǎn)期效果更好，與潘昌議等［15］報道結(jié)果一致。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療效果更好，對機(jī)體損傷小，患者痛苦少，且利于術(shù)后恢復(fù)，患者更易于接受，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突