安徽省部分農(nóng)村地區(qū)高血壓患者血壓、抑郁及血壓控制行為關(guān)系

朱 婷 沈興蓉 劉 榮 江健健 王德斌

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽合肥 230032

高血壓是心腦血管疾病重要的危險因素，也是我國最為常見的慢性病之一。除了導(dǎo)致心腦血管等并發(fā)癥之外，高血壓一經(jīng)確診就給患者貼上了永久的“標簽”，這種標簽加上反復(fù)的測量、服藥等事件的提醒，很有可能會給患者帶來持續(xù)的心理壓力，直至抑郁［1］。另一方面，抑郁也會促進血壓升高，其可能機制有：1）抑郁通過刺激HPA軸促使相關(guān)激素、皮質(zhì)醇分泌增加，進而引起水鈉潴留，血壓升高；或增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性，從而引起心肌收縮力增強、心率增快、心輸出量增加和高血壓的發(fā)生［2］；2）抑郁會使交感神經(jīng)的興奮性增加，促進兒茶酚胺類激素的釋放，引起小動脈痙攣收縮、心率增快和血壓升高［3］。此外，血壓控制行為與抑郁及高血壓也存在相互的聯(lián)系，血壓控制行為即高血壓的生活方式改善和藥物治療，包括控制飲食、控制吸煙、調(diào)節(jié)情緒、增加運動等。多項研究表明，糾正不良的飲食習慣、適當?shù)倪\動鍛煉等有助于降低血壓，避免引發(fā)其他并發(fā)癥［4-7］。而抑郁者則常會通過不健康的生活方式，如吸煙、嗜酒、不當飲食、久坐不動等來緩解低落情緒，從而增加了高血壓的發(fā)生風險［8］。現(xiàn)有的研究多集中于分別分析抑郁、行為控制對血壓的影響以及血壓對抑郁的影響［2-4］，而關(guān)于三者間相互影響的研究并不多。本研究以安徽省界首市部分農(nóng)村高血壓患者為調(diào)查對象，在分析抑郁、行為控制以及血壓各自的影響因素的同時，著重探討分析三者間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

于2019年1—12月在安徽界首市王烈橋、孫小集、蔣莊三個行政村中招募符合納入標準的調(diào)查對象。

納入標準：年齡在18歲以上；經(jīng)醫(yī)生確診患有高血壓；根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》診斷標準，至少3次測得血壓的平均收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；在當?shù)剡B續(xù)居住6個月以上；生理及精神狀態(tài)尚可，能自主回答問題。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄入選者的社會人口學資料（性別、年齡分組、文化程度、BMI分級、高血壓病程分組、有無并發(fā)癥）、血壓控制行為（服藥情況、個人情緒調(diào)節(jié)行為、家人設(shè)法調(diào)節(jié)情緒行為、控制飲食、增加體力運動、注意睡眠、控制飲酒、控制吸煙）、血壓值以及抑郁水平。

1.2.2 抑郁情況測量 抑郁水平通過抑郁自測量表（self-rating depression scale，SDS）衡量。該量表共有20個反映抑郁主觀感受的項目，分為10個正向評分項目和10個負向評分項目，采用4級評分法計分，總得分為20個項目各項得分總和乘以1.25［9］。量 表 的Cronbach's alpha系 數(shù) 為0.858，大于0.8，有良好的信度。通過因子分析法提取四個主成分，分別命名為：價值障礙（pervasive effect）、動 機 障 礙（psychomotor activities）、軀 體 障 礙（physiological equivalents）、其 他 障 礙（other disturbances）。

1.2.3 血壓測量 按照《中國血壓測量指南》要求，所有受試者休息30 min后，利用科大訊飛電子血壓計（型號：A666G）測量3次，取3次血壓平均值作為受試者的血壓值。

1.3 相關(guān)指標定義

抑郁：又稱抑郁障礙，是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙；不僅常見于精神科臨床，其他軀體疾病也常伴發(fā)抑郁障礙［10］。

價值障礙：在心境低落的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的自我評價降低、無價值感、無助感、無望感、無用感的心境障礙。

動機障礙：主要表現(xiàn)為思維能力下降、興趣減弱、意志活動呈現(xiàn)顯著持久抑制的心境障礙。

軀體障礙：出現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、體重下降、便秘等軀體癥狀的心境障礙。

其他障礙：以情緒不穩(wěn)定、低落、不安等為主要臨床特征，未達到軀體、動機、價值等障礙的心境障礙。

個人情緒調(diào)節(jié)行為：個人為了控制血壓而采取的發(fā)泄措施、換位思考、分散注意力等方法調(diào)節(jié)情緒。

家人設(shè)法調(diào)節(jié)情緒行為：家人和親戚通過經(jīng)常探望、一起聊天、一起散步逛街、購買娛樂產(chǎn)品等方式調(diào)節(jié)高血壓患者情緒。

服藥情況：在開展問卷調(diào)查前2～3個月到調(diào)查期間有在服用降壓藥。

控制飲食：有為了控制血壓而采取一些措施達到少吃鹽或多吃蔬菜或多吃水果或多吃粗糧雜糧或控制主食或少吃脂肪的目的。

增加體力活動：為了控制血壓而采取減少靜息時間、改變工作姿勢、多做體力運動、活動關(guān)節(jié)、散步慢跑等方式增加運動量。

調(diào)節(jié)睡眠：為了控制血壓而采取調(diào)整睡眠環(huán)境、使用催眠音樂、開展松弛訓練、治療失眠疾病等方式改善睡眠質(zhì)量。

控制飲酒：為了控制血壓而采取消除誘發(fā)線索（消除酒瓶/酒杯）、公開戒酒決定等措施減少飲酒。

控制吸煙：為了控制血壓而采取公開戒煙決定、使用替代活動、分享戒煙體驗等措施控制吸煙。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率進行描述；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示；影響因素分析用多元線性回歸分析、Logistic回歸分析，檢驗標準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 抑郁得分的社會人口學分布

調(diào)查對象共有240名，平均年齡為（65.25±10.95）歲，其中年齡最小是31歲，最大是91歲；男女分布均勻，高中及以上文化水平的患者占6.7%，BMI正常的患者占26.7%，現(xiàn)測血壓值正常的調(diào)查對象占16.7%，高血壓病程有5年及以上的調(diào)查對象占60.8%；有并發(fā)癥的患者占51.2%。抑郁總均分為39.20±12.24，最高的抑郁總均分為59.67±4.73，最低的是31.25±7.71。各維度均分分別是：價值障礙6.29±3.05、動機障礙10.20±3.80、軀體障礙9.08±2.96、其他障礙6.05±2.41，不同年齡分組、性別、文化程度、BMI分級、有無并發(fā)癥組間的抑郁總均分或各維度均分的差別具有統(tǒng)計學意義。各組抑郁得分見表1。

表1 調(diào)查對象抑郁得分社會人口學分布（n=240）

2.2 抑郁得分的影響因素多因素分析

分別以抑郁各維度得分及抑郁總分為因變量，以社會人口學特征以及血壓控制行為為自變量，采用強迫引入法，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡分組與抑郁總得分及各維度得分呈正相關(guān)（P＜0.05，β=－0.193～－0.286），血壓綜合分級與抑郁各維度得分及總分均無統(tǒng)計學意義關(guān)聯(lián)。本研究中的8項血壓控制行為中有3項與抑郁各維度得分或總分有統(tǒng)計學意義關(guān)聯(lián)，其中控制飲食與軀體障礙得分呈正相關(guān)（P＜0.05，β=0.164）?？刂莆鼰熍c價值障礙得分呈正相關(guān)（P＜0.05，β=0.317）。增加體力活動與價值障礙得分、動機障礙得分、抑郁總得分呈負相關(guān)（P＜0.05，β=－0.235～－0.172）。詳見表2（無統(tǒng)計學意義的自變量未列入表中）。

表2 抑郁影響因素的多元線性回歸分析

2.3 血壓影響因素的多因素分析

分別以血壓綜合分級、收縮壓分級以及舒張壓分級為因變量，以社會人口學、血壓控制行為、抑郁各維度得分為自變量，采用強迫引入法進行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，血壓控制行為中有控制飲酒、控制飲食、控制吸煙3項與血壓綜合分級或舒張壓分級的關(guān)系有統(tǒng)計學意義，其中控制飲酒與血壓綜合分級、舒張壓分級呈正相關(guān)（P＜0.05，β=0.297，β=0.300），控制飲食與血壓綜合分級、舒張壓分級呈負相關(guān)（P＜0.05，β=-0.154，β=－0.190）。控制吸煙與血壓綜合分級呈負相關(guān)（P＜0.05，β=－0.286）。性別與舒張壓分級呈負相關(guān)（P＜0.05，β=－0.173）。年齡分組與舒張壓分級呈負相關(guān)（P＜0.05，β=－0.298）。高血壓病程與血壓綜合分級、舒張壓分級呈正相關(guān)（P＜0.05，β=0.177，β=0.173）。詳見表3（無統(tǒng)計學意義的自變量已剔除）。

表3 血壓等級影響因素的多元線性回歸

2.4 血壓控制行為現(xiàn)狀

調(diào)查對象中，血壓控制行為形成率最高的前三個分別是目前在服藥（87.9%）、控制飲食（84.6%）、控制飲酒（72.1%）；行為形成率最低的前三位是調(diào)節(jié)睡眠（21.7%）、個人情緒調(diào)節(jié)行為（23.3%）、家人設(shè)法調(diào)節(jié)情緒（44.2%）。詳見表4。

表4 調(diào)查對象血壓控制行為現(xiàn)狀（n=240）

2.5 血壓控制行為的影響因素多因素分析

分別以被調(diào)查者的8項血壓控制行為作為因變量，以社會人口學特征、血壓綜合分級以及抑郁各維度得分為自變量，采用強迫引入法，進行二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡分組是家人設(shè)法調(diào)節(jié)情緒、增加體力活動的促進因素（OR=1.148，OR=1.425）。血壓綜合分級是控制飲食的阻礙因素（OR=0.664，95%CI=0.443～0.996）。價值障礙是增加體力活動的阻礙因素（OR=0.870，95%CI=0.771～0.982）。動機障礙是控制飲酒、控制吸煙的促進因素（OR=1.217，OR=1.227）。BMI分級是調(diào)節(jié)睡眠的阻礙因素（OR=0.737，95%CI=0.544～0.998）。詳見表5（無統(tǒng)計學意義自變量未列入表中）。

表5 血壓控制行為的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本調(diào)查顯示，參與調(diào)查的高血壓患者抑郁平均得分為39.20±12.24，抑郁障礙的發(fā)生率達23.9%。明顯高于研究顯示的正常人群中抑郁癥的患病率（3%～4%）［11］。邢秀雅［12］研究顯示，安徽省某社區(qū)高血壓患者抑郁癥狀檢出率為23.72%；施學麗等［13］研究顯示高血壓患者抑郁發(fā)生率為18.6%。這些抑郁癥狀檢出率均較大幅度地高于正常人群，提示高血壓患者的抑郁癥狀值得重視。

本研究以抑郁為因變量的多因素分析顯示，在控制了納入分析的其他因素的影響后，抑郁總分及各維度得分與血壓綜合分級的關(guān)系均無統(tǒng)計學意義，但與納入分析的部分血壓控制行為相關(guān)。這可能是因為：血壓升高既有可能讓患者感到灰心與抑郁，又有可能促使患者采取行動（比如增加降壓藥的劑量）并進而反過來降低血壓測量值。這其中，血壓控制行為的間接作用可能更大；于是當扣除了這種間接作用后，血壓對抑郁的作用就不明顯了。李鐵軍等［14］研究顯示，血壓分級高是高血壓患者合并抑郁的獨立危險因素，這可能是因為他們的多因素模型并未考慮血壓控制行為，而且他們的研究對象為住院患者，與本研究的社區(qū)患者相比可能存在較大差別。就具體血壓控制行為而言，增加體力活動與價值障礙得分、動機障礙得分、抑郁總得分呈負相關(guān)；控制飲食與軀體障礙得分，控制吸煙與價值障礙得分呈正相關(guān)。這可能是因為：雖然三者都有益于控制血壓，但增加體力活動具有一定的愉悅心情、情感發(fā)泄、減少抑郁的作用［15-16］，而控制飲食［17］、控制吸煙［18］則相反。

本研究以血壓為因變量的多因素分析顯示，抑郁得分及血壓控制行為中的5項均與血壓分級無統(tǒng)計學意義的關(guān)聯(lián)，僅控制飲食、控制吸煙與血壓分級呈負相關(guān)、控制飲酒與血壓分級呈正相關(guān)?？紤]到這些“血壓”模型中都同時納入了抑郁和血壓控制行為兩類變量，這些結(jié)果可能提示抑郁對血壓的直接作用可能并不大，而主要是通過行為間接影響血壓?？刂骑嬍?、控制吸煙與血壓分級呈負相關(guān)的結(jié)果與許多已發(fā)表的結(jié)果一致［5-7，19］?？刂骑嬀婆c血壓分級呈正相關(guān)可能與農(nóng)村居民中較為流行的“少量飲酒有益于健康”的信念有關(guān)。至于為何其它6種行為與血壓無關(guān)，這可能是因為現(xiàn)有的高血壓管理宣傳教育大多只強調(diào)飲食和運動。

本研究以行為為因變量的多因素分析顯示，控制飲酒、控制吸煙與抑郁得分呈正相關(guān)，增加體力活動與抑郁得分呈負相關(guān)，控制飲食與血壓分級呈負相關(guān)，其它5項血壓控制行均與抑郁和血壓無關(guān)。本研究所調(diào)查的8種血壓控制行為都有一個共同特點，即都需要通過一定的“努力”或“自律”來加以維持。有研究表明，抑郁癥會削弱個體的努力與自律［20］。所以抑郁得分越高，觀察到血壓控制行為的可能應(yīng)該越低。但正如上文所述，現(xiàn)有宣傳教育一般只強調(diào)飲食和運動，所以農(nóng)村高血壓患者可能并不十分了解其余行為的控壓作用；不被知曉是有益的行為，便不會有去實施的“努力”，自然也就不易受抑郁的影響。這可能是抑郁得分與增加體力活動呈負相關(guān)、與其它5種血壓控制行為無顯著意義關(guān)聯(lián)的主要原因。關(guān)于為什么抑郁得分與控制飲食無關(guān)，這可能是因為抑郁本身具有一定的影響食欲的作用［21-22］，從而使抑郁對飲食具有了“雙向影響”。一方面，抑郁得分越高，患者“控制飲食”的意愿越低；另一方面，抑郁癥狀越重，患者的食欲越差，從而使用控制飲食變得更容易。至于血壓與控制飲食呈負相關(guān)，抑郁得分與控制飲酒、控制吸煙呈正相關(guān)，這與上述“血壓”模型以及“抑郁”模型中的結(jié)果一致，提示血壓與飲食互為影響，抑郁與飲酒、吸煙互為影響。本研究呈現(xiàn)了一種有趣的“差別相關(guān)”：血壓與飲食相關(guān)、與運動、飲酒、吸煙無關(guān)；而抑郁與運動、飲酒、吸煙相關(guān)、與飲食無關(guān)?？紤]到“運動”、“飲食”、“飲酒”和“吸煙”模型中都同時引入了血壓和抑郁變量，這種“差別相關(guān)”是在扣除了兩者間可能的“交互影響”后表現(xiàn)出來的，因此或許可以推論：血壓與飲食行為直接關(guān)聯(lián)而卻通過抑郁與運動、飲酒、吸煙間接關(guān)聯(lián)。至于血壓及抑郁與其它5種行為無關(guān)，其解釋可能依然是農(nóng)村患者對這些行為的有效性了解不足。

上述有關(guān)三類多因素模型都同時納入了年齡、性別、高血壓病程等“控制變量”。鑒于本研究的重點是探索抑郁、血壓和行為三者之間的關(guān)系，同時考慮到篇幅限制以及這些“控制變量”的分析結(jié)果與已發(fā)表的文獻中的類似，所以不再逐一討論。

總的來說，抑郁、血壓控制行為、血壓三者之間可能存在微妙的影響，深入分析這些相互作用有可能為高血壓患者管理提供新的更有效的策略與方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突