保護(hù)動(dòng)機(jī)理論對(duì)宮頸癌化療期間患者應(yīng)對(duì)方式及自我效能的影響

柴海麗，張芳

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201600

目前早期宮頸癌的治療仍以手術(shù)治療為主，術(shù)后通常需要進(jìn)行后續(xù)化療，以進(jìn)一步殺滅微小腫瘤病變，但化療存在很多毒副反應(yīng)，較大程度上沖擊患者生理及心理健康，使其可能因?yàn)椴荒苣褪芑煻鵁o法堅(jiān)持完整的療程[1]。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)是個(gè)體在面對(duì)疾患所采取的特定認(rèn)知和行為措施，自我效能是人們對(duì)某一特定情境組織和運(yùn)用行動(dòng)的能力，這兩種概念均為如今社會(huì)心理學(xué)重要組成部分，臨床醫(yī)學(xué)一般通過評(píng)估患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)及自我效能對(duì)其治療依從性進(jìn)行觀察[2-3]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論作為一種影響個(gè)體發(fā)生意向和行為變化內(nèi)部認(rèn)知過程，能將個(gè)體行為轉(zhuǎn)變中內(nèi)部完整機(jī)制進(jìn)行更加細(xì)致的展現(xiàn)，在各種惡性腫瘤的治療中均有明顯效果，但關(guān)于其在宮頸癌患者術(shù)后輔助化療應(yīng)用的報(bào)道較少[4]。本研究選取近年來我院收治的宮頸癌患者進(jìn)行研究，探討保護(hù)動(dòng)機(jī)理論對(duì)宮頸癌化療期間患者應(yīng)對(duì)方式及自我效能的影響，現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2020年6月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院接受化療的110例宮頸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被確診為宮頸癌，并接受相同化療方案；（2）43～65歲；（3）國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟大會(huì)（FIGO）[6]臨床分期標(biāo)準(zhǔn)在ⅡA～ⅡB期；（4）患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他器官或組織嚴(yán)重病變者；（2）存在化療禁忌證或?qū)熕幬锎嬖谶^敏者；（3）合并精神障礙或長(zhǎng)期使用抗精神障礙類藥物者；（4）淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（5）因文化程度過低或其他原因不能很好理解量表內(nèi)容者。采取隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組55例。觀察組患者年齡44～65歲，平均（52.34±6.71）歲；產(chǎn)次1～3次，平均（1.76±0.56）次；病理類型為鱗癌37例，腺癌18例；臨床分期包括ⅡA期32例，ⅡB期23例。對(duì)照組患者年齡43～64歲，平均（51.86±6.49）歲；產(chǎn)次1～3次，平均（1.81±0.49）次；病理類型為鱗癌39例，腺癌16例；臨床分期包括ⅡA期35例，ⅡB期20例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)行。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者在行廣泛性子宮切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后采取輔助性化療，化療方案為75 mg/m2多西紫杉醇+70 mg/m2奈達(dá)鉑靜脈化療，兩個(gè)療程間隔21 d，化療期間采取常規(guī)護(hù)理方案，包括化療期間飲食指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)普及、不良反應(yīng)預(yù)防、向患者提供心理咨詢及社會(huì)支持等；護(hù)理持續(xù)至患者完成兩個(gè)療程化療。

1.2.2 觀察組該組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論。①護(hù)理小組建立：于患者住院期間成立保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理小組，由腫瘤專科護(hù)士3名、靜脈化療主管護(hù)士1名，婦科主任醫(yī)師2名、心理治療師1名共7人參與，主管護(hù)士通過“知網(wǎng)”、“萬(wàn)方”等網(wǎng)站進(jìn)行焦點(diǎn)知識(shí)查詢，且每天安排團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行集體輔導(dǎo)，由婦科主任為護(hù)理團(tuán)隊(duì)講解宮頸癌化療相關(guān)知識(shí)，并由心理治療師進(jìn)行保護(hù)動(dòng)機(jī)理論框架，每晚19:00～21:00學(xué)習(xí)兩個(gè)小時(shí)，學(xué)習(xí)兩周后由心理治療師對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行保護(hù)動(dòng)機(jī)理論相關(guān)知識(shí)考核，考核通過方可進(jìn)行后續(xù)研究。②嚴(yán)重性及易感性認(rèn)知：采用健康教育及知識(shí)問答等形式來提高患者對(duì)化療期間不良事件的嚴(yán)重性及易感性的認(rèn)知；首先通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立患者健康評(píng)估檔案，從而對(duì)患者采取一對(duì)一指導(dǎo)，為患者進(jìn)行早期心理疏導(dǎo)，說明化療對(duì)于術(shù)后預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性，并告知患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重性；通過發(fā)放保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理健康教育手冊(cè)來告知患者化療期間注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，幫助患者認(rèn)知自身不健康行為及不配合化療可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。③內(nèi)部受益、外部受益意識(shí)建立：幫助患者剖析不依從化療的內(nèi)因，降低患者化療不依從的外因，通過微信推送方式為患者推送化療期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)及可能遇見的不適癥狀，幫助患者增強(qiáng)對(duì)這些癥狀的認(rèn)知，認(rèn)識(shí)到這是一種正?，F(xiàn)象，弱化內(nèi)部受益；同時(shí)邀請(qǐng)家屬一起參與課堂學(xué)習(xí)，讓家屬了解宮頸癌及靜脈化療相關(guān)知識(shí)，為患者提供家庭支持，弱化外部受益。④反應(yīng)效能、自我效能建立：提高患者對(duì)采取健康心態(tài)后受益的認(rèn)知以增強(qiáng)其健康行為的采用頻率；通過讓患者參與小組交流，分享大家在宮頸癌術(shù)后遇到的常見問題及飲食、行為禁忌及克服過程，幫助患者提升疾病治療信心，改善不健康心態(tài)；同時(shí)增加對(duì)患者自我管理行為的肯定和鼓勵(lì)，激發(fā)其繼續(xù)堅(jiān)持的決心。⑤反應(yīng)代價(jià)：建立醫(yī)患交流小組，以6人為一個(gè)單位建立團(tuán)體小組，每個(gè)小組包括1名醫(yī)師和5名患者，每個(gè)小組內(nèi)互相交流自己在建立健康心態(tài)過程中遇到的困難，由醫(yī)師為其提供醫(yī)學(xué)理論支持，其他患者提供經(jīng)驗(yàn)支持，幫助患者解決現(xiàn)有或潛在宮頸癌化療相關(guān)問題。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度：護(hù)理3個(gè)月后由專業(yè)醫(yī)師采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）[7]評(píng)估患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，NSNS共包括19個(gè)條目，每個(gè)條目采取1～5級(jí)評(píng)分，將評(píng)分在86～95分定義為非常滿意，70～85分定義為滿意，70分以下定義為不滿意；總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。（2）兩組患者護(hù)理前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）評(píng)分[8]：護(hù)理3個(gè)月后由專業(yè)醫(yī)師采用MCMQ進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分包含25個(gè)條目，由面對(duì)、回避、屈服三個(gè)維度組成，運(yùn)用Likert4級(jí)評(píng)分，得分越高表明該項(xiàng)應(yīng)對(duì)方式應(yīng)用得越多。（3）兩組患者護(hù)理前后自我管理效能感量表（SUPPH）評(píng)分[9]：護(hù)理3個(gè)月后由專業(yè)醫(yī)師采用SUPPH量表評(píng)估。該量表包括29個(gè)條目，由正性態(tài)度、自我決策、自我減壓三個(gè)維度組成，運(yùn)用Likert5級(jí)評(píng)分，得分越高表明患者自我管理效能越高。（4）不良反應(yīng)：比較兩組患者接受化療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較觀察組患者護(hù)理滿意度為90.91%，明顯高于對(duì)照組的76.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.251，P=0.039＜0.05），見表1。

表1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較（例）

2.2 兩組患者護(hù)理前后的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較護(hù)理前，兩組患者的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的面對(duì)評(píng)分明顯高于護(hù)理前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后，兩組患者的回避及屈服評(píng)分明顯低于護(hù)理前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)55 55護(hù)理前16.74±2.35 16.48±2.67 0.542 0.589護(hù)理后22.81±4.24a 20.25±3.58a 3.421 0.001護(hù)理前16.31±2.46 16.91±2.38 1.300 0.196護(hù)理后13.21±2.26a 14.71±2.08a 3.622 0.000護(hù)理前11.46±1.96 11.79±2.15 0.841 0.402護(hù)理后7.96±1.79a 8.76±1.46a 2.568 0.012面對(duì) 回避 屈服

2.3 兩組患者護(hù)理前后的自我效能評(píng)分比較護(hù)理前，兩組患者的各項(xiàng)自我效能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者正性態(tài)度、自我決策、自我減壓評(píng)分明顯高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后自我效能評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后自我效能評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)55 55護(hù)理前34.67±5.41 35.04±5.28 0.363 0.717護(hù)理后40.89±5.04a 38.67±4.96a 2.328 0.022護(hù)理前9.25±1.67 9.01±1.38 0.822 0.413護(hù)理后12.24±2.15a 11.13±2.07a 2.758 0.007護(hù)理前24.17±3.48 23.69±3.54 0.717 0.475護(hù)理后28.43±4.24a 26.04±3.29a 3.303 0.001正性態(tài)度 自我決策 自我減壓

2.4 兩組患者化療期間不良反應(yīng)比較化療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為23.64%，略低于對(duì)照組的34.55%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.587，P=0.208＞0.05），見表4。

表4 兩組患者化療期間不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

宮頸癌作為婦科疾病中較常見惡性腫瘤之一，早期常常無明顯癥狀和體征，但隨病情發(fā)展可能增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。中國(guó)每年新發(fā)宮頸癌比例高居世界第二，且呈年輕化趨勢(shì)，給患者家庭及健康帶來嚴(yán)重影響，而術(shù)后輔助化療期間患者治療態(tài)度對(duì)其預(yù)后有一定影響[11]。宮頸癌作為患者生活中遇到的應(yīng)激性事件，需要患者采用合適的方式進(jìn)行適應(yīng)，而保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在既往關(guān)于乳腺癌、卵巢癌患者的應(yīng)用中被證實(shí)具有良好效果，但目前關(guān)于其在宮頸癌術(shù)后化療應(yīng)用的臨床報(bào)道較少，需要進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)以為未來臨床應(yīng)用提供新思路[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度為90.91%，顯著高于對(duì)照組的76.36%，提示以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理方式可以為患者提供更為滿意的護(hù)理。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論通過成立護(hù)理小組，幫助患者認(rèn)知化療嚴(yán)重性及易感性、弱化內(nèi)部受益和外部受益、建立反應(yīng)效能及自我效能并消除反應(yīng)代價(jià)，促使患者形成保護(hù)動(dòng)機(jī)，實(shí)現(xiàn)對(duì)治療的自主積極依從，提高其對(duì)化療這一應(yīng)激事件的適應(yīng)性。同時(shí)該護(hù)理方式通過成立小組，進(jìn)行個(gè)人專門護(hù)理，定期舉行小組交流，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者社會(huì)支持，其心態(tài)更好，因而對(duì)護(hù)理滿意度更高。

護(hù)理后，兩組患者的面對(duì)、正性態(tài)度、自我決策、自我減壓評(píng)分明顯高于護(hù)理前，且觀察組明顯高于對(duì)照組；兩組患者的回避及屈服評(píng)分明顯低于護(hù)理前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，提示以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理方式可顯著提升患者自我管理效能，改善其醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)態(tài)度，減少回避及屈服應(yīng)對(duì)。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論主要包括信息源、認(rèn)知中介過程、應(yīng)對(duì)模式3個(gè)部分，其核心部分主要為認(rèn)知過程，包括威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估，威脅評(píng)估為患者嚴(yán)重性、易感性與其內(nèi)外部受益的差值，當(dāng)患者能明顯感知化療這一應(yīng)激事件的嚴(yán)重性及易感性，而采取的不良健康行為應(yīng)對(duì)方式獲取的受益越小，那么患者越可能放棄不健康相關(guān)行為，而應(yīng)對(duì)評(píng)估作為認(rèn)知中介過程的重要組成，是個(gè)體判斷是否具有排除危險(xiǎn)的能力，為反應(yīng)效能、自我效能與患者反應(yīng)代價(jià)的差值[13]。本研究通過以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行宮頸癌患者化療期間護(hù)理，為患者對(duì)其行為選擇和改變的內(nèi)在認(rèn)知過程和交互機(jī)制進(jìn)行了解，提高其自我管理過程中不健康的態(tài)度的威脅評(píng)估及應(yīng)對(duì)評(píng)估，實(shí)現(xiàn)其健康行為保護(hù)動(dòng)機(jī)最大化，既提高患者自我效能，又增強(qiáng)患者疾病改善的參與性及主觀能動(dòng)性[14]。

化療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為23.64%，略低于對(duì)照組的34.55%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理方式并不明顯增加患者化療期間不良反應(yīng)的發(fā)生。從理論上來說，保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是通過讓患者認(rèn)知的化療的重要性，從而克服化療發(fā)生的不良反應(yīng)，完成化療，有利于術(shù)后病灶的徹底清除，因而不會(huì)明顯增加患者不良反應(yīng)，這與田彥[15]的研究相一致。

綜上所述，以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)對(duì)宮頸癌術(shù)后化療患者進(jìn)行綜合性護(hù)理能顯著提高患者自我管理效能，改善其醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式，且安全性良好，值得臨床推廣。