聚焦解決護(hù)理模式對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折愈合及并發(fā)癥的影響

趙艷立，張?jiān)骑w，文京寧，李曉英

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038

骨質(zhì)疏松是一種慢性代謝性骨疾病，對(duì)老年骨質(zhì)疏松群體而言，在受到碰撞、摔倒等外力作用下，極易發(fā)生骨折事件[1-2]。由于老年患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，受到肢體制動(dòng)、負(fù)面心理等因素的影響，極易誘發(fā)壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、便秘、墜積性肺炎、骨折愈合不良等并發(fā)癥，致殘率較高[3-4]。因此，對(duì)于老年骨折患者需要采用一種合理、有效的護(hù)理方法，重視問(wèn)題解決，提高恢復(fù)效果。聚焦解決護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，重視問(wèn)題提出、問(wèn)題解決辦法、個(gè)體潛能，目前已經(jīng)在婦產(chǎn)科、慢性疾病管理中得到了廣泛應(yīng)用，其效果也得到了認(rèn)可[5-6]，但臨床上該模式在老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中的應(yīng)用研究報(bào)道仍較少。因而本研究探討了聚焦解決護(hù)理模式對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者愈合及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的80例老年骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)骨密度儀檢測(cè)骨密度T值低于-2.5SD，符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[7]；②存在脆性骨折史，診斷為閉合性股骨頸骨折；③思維、認(rèn)知、語(yǔ)言、聽(tīng)力等功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎等臟器疾病者；②意識(shí)或精神障礙者；③伴有感染性疾病、凝血異?；蜓合到y(tǒng)疾病者；④惡性腫瘤者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組中男性24例，女性16例；年齡60～82歲，平均（68.84±3.54）歲；股骨頸骨折18例，椎體壓縮骨折6例，粗隆間骨折10例，橈骨遠(yuǎn)端骨折6例；小學(xué)21例，初中14例，高中及以上5例。觀察組中男性22例，女性18例；年齡60～83歲，平均（69.10±3.71）歲；股骨頸骨折15例，椎體壓縮骨折8例，粗隆間骨折12例，橈骨遠(yuǎn)端骨折5例；小學(xué)24例，初中13例，高中及以上3例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬對(duì)研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法所有患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括嚴(yán)密觀察患者體征、病情變化，鼓勵(lì)患者早期做肢體關(guān)鍵活動(dòng)；展開(kāi)健康宣教，說(shuō)明并發(fā)癥預(yù)防措施、心理干預(yù)；指導(dǎo)患者多進(jìn)食鈣、磷等食物，若有異常應(yīng)立即上報(bào)給醫(yī)師。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合聚焦解決護(hù)理模式干預(yù)。具體方法：（1）描述問(wèn)題。待患者意識(shí)清晰、體征趨于穩(wěn)定后，展開(kāi)床旁一對(duì)一調(diào)查，并結(jié)合醫(yī)療檢查記錄、手術(shù)方案等資料，準(zhǔn)確描述患者存在的問(wèn)題。其問(wèn)題有“術(shù)后最關(guān)心、最擔(dān)憂、最害怕的問(wèn)題”、“您對(duì)問(wèn)題的了解程度”、“對(duì)護(hù)理有什么要求或?qū)ψo(hù)理結(jié)果有什么期待”等，通過(guò)問(wèn)題描述了解患者心理、認(rèn)知程度，為護(hù)理目標(biāo)構(gòu)建提供參考。（2）目標(biāo)構(gòu)建。通過(guò)問(wèn)題描述了解患者心理、認(rèn)知程度，護(hù)理人員可與患者、家屬共同擬定護(hù)理目標(biāo)，講解手術(shù)成功案例，講解術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，說(shuō)明盡早下床肢體鍛煉的重要性，提高患者盡快康復(fù)的信心。同時(shí)深入了解患者康復(fù)預(yù)期，與患者共同探討可能存在的問(wèn)題以及解決方法，引導(dǎo)其思考問(wèn)題存在后可能會(huì)發(fā)生的改變。例如術(shù)后下肢主被動(dòng)活動(dòng)、翻身，術(shù)后選用何種飲食方案利于骨折愈合，骨質(zhì)疏松對(duì)骨量影響以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響，日常活動(dòng)注意事項(xiàng)，焦慮、抑郁情緒對(duì)患者肢體活動(dòng)、骨折愈合及生活質(zhì)量的影響等，以此增加患者的治療信心。（3）認(rèn)真傾聽(tīng)。傾聽(tīng)患者對(duì)康復(fù)效果的預(yù)想，幫助患者發(fā)現(xiàn)自身的潛力與優(yōu)勢(shì)，使其從不同角度看待骨折的發(fā)生，引領(lǐng)家屬關(guān)注患者心理狀態(tài)及恢復(fù)情況，共同制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及并發(fā)癥防治方案。幫助患者從另個(gè)角度思考，例如“骨折是個(gè)不幸事件，但您可能會(huì)獲得家人更多的關(guān)心與愛(ài)護(hù)、學(xué)會(huì)享受生活、培養(yǎng)愛(ài)好”等，以此提高患者康復(fù)的信心。（4）給予反饋。對(duì)患者為了骨折康復(fù)而做出的努力要給予充分的肯定，適時(shí)反饋，增強(qiáng)患者恢復(fù)能動(dòng)性。并指出康復(fù)過(guò)程中做出的優(yōu)秀點(diǎn)、不足之處，對(duì)不足進(jìn)行原因分析，并再次設(shè)置目標(biāo)重新調(diào)整護(hù)理方案，循環(huán)反復(fù)，提高患者康復(fù)依從性。（5）評(píng)價(jià)進(jìn)步。定期對(duì)患者康復(fù)過(guò)程及康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)患者自我分析、自我評(píng)價(jià)，自我總結(jié)康復(fù)過(guò)程中的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)這一階段完成的目標(biāo)予以肯定后，再次總結(jié)新的健康目標(biāo)，例如“出院后如何提高自己的康復(fù)依從性”、“如何改善自己的預(yù)后”、“如何盡快融入社會(huì)角色當(dāng)中”等，以此提高患者康復(fù)依從性，改善其預(yù)后。兩組干預(yù)時(shí)間均為兩周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法（1）心理狀態(tài)：于護(hù)理干預(yù)前、后采用醫(yī)院焦慮抑郁表（HADS）[8]評(píng)估兩組患者的心理狀態(tài)，共有14個(gè)條目，各有7個(gè)條目反映焦慮、抑郁情緒，各條目計(jì)0～3分，評(píng)分越高，焦慮、抑郁越明顯。（2）髖關(guān)節(jié)功能：出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[9]，總分100分，分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）骨折愈合效果：術(shù)后3個(gè)月到院復(fù)查X線，評(píng)價(jià)骨折愈合效果[10]，優(yōu)：骨折線模糊顯著，或消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；良：骨折線模糊，或未完全消失，但愈合理想；差：骨折線清晰，關(guān)節(jié)恢復(fù)不佳。（4）并發(fā)癥：比較兩組患者住院期間發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓、腹脹便秘、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)比較護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的心理狀態(tài)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的HADS量表中焦慮、抑郁評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40干預(yù)前14.05±1.58 13.96±1.57 0.256 0.799干預(yù)后6.36±1.04a 8.93±1.17a 10.383 0.001干預(yù)前13.11±1.68 12.95±1.65 0.430 0.669干預(yù)后5.21±0.89a 7.85±1.24a 10.939 0.001焦慮 抑郁

2.2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較出院時(shí)，兩組患者的Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的Harris評(píng)分明顯增高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的Harris評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者的Harris評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40出院時(shí)65.91±5.68 66.10±5.70 0.149 0.882術(shù)后3個(gè)月89.64±5.19 77.43±5.28 10.421 0.001 t值19.506 9.223 P值0.001 0.001

2.3 兩組患者的骨折愈合效果比較術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，觀察組患者的骨折愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.505，P=0.034＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的骨折愈合效果比較（例）

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組患者腹脹便秘1例，占2.50%；對(duì)照組患者腹脹便秘2例，壓瘡1例，下肢深靜脈血栓1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例，共占15.00%。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.914，P＜0.05）。

3 討論

老年群體常常合并骨質(zhì)疏松，在受到外力作用下極易導(dǎo)致骨折事件發(fā)生，同時(shí)老年人步態(tài)不穩(wěn)，跌倒后容易發(fā)生股骨頸骨折。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常用且有效的治療方法，但老年骨折患者因疼痛、長(zhǎng)時(shí)間臥床、骨量丟失等因素，會(huì)影響骨折愈合；且有超過(guò)50%的患者伴有超過(guò)兩種以上的基礎(chǔ)病癥，長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生肺部、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥，直接影響到患者的身心健康[11-12]。另外骨折患者康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，承受著巨大的精神壓力，而且肢體受限、基本能力喪失，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，使其治療信心及依從性降低。因此對(duì)老年骨折患者，臨床需要采用一種合理、有效的護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解心理壓力。

聚焦解決護(hù)理并不是單純將患者作為護(hù)理對(duì)象，而是將其作為護(hù)理工作的重要部分，尊重患者個(gè)體，注重挖掘患者自身潛質(zhì)、力量及優(yōu)勢(shì)，以此培養(yǎng)患者創(chuàng)造思維、解決問(wèn)題的能力，預(yù)防不良事件的發(fā)生[13]。因此對(duì)老年患者采用聚焦解決護(hù)理，將患者作為護(hù)理工作中的主體，共同探討及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后能共同解決，問(wèn)題解決后才能取得進(jìn)步，故通過(guò)循序漸進(jìn)、問(wèn)題發(fā)現(xiàn)解決上升式護(hù)理，能減輕患者的心理壓力，提高治療依從性[14]。本研究結(jié)果中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，明顯低于對(duì)照組的15.00%；觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，骨折愈合優(yōu)良率為100.00%，高于對(duì)照組的85.00%。據(jù)吳治琳等[15]報(bào)道聚焦解決護(hù)理后患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.27%，低于常規(guī)護(hù)理的32.73%。吳暉等[16]報(bào)道聚焦解決護(hù)理后患者骨折愈合優(yōu)良率為100.00%，高于對(duì)照組的90.00%，且并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的23.00%。多結(jié)果均證實(shí)采用聚焦解決護(hù)理可提高患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。原因是采用聚焦解決護(hù)理能調(diào)動(dòng)患者自身潛能，使其不再關(guān)注疾病帶來(lái)的危害，而是著重思考如何解決當(dāng)前遇到的問(wèn)題，同時(shí)以成功案例分析，可使患者了解他人治療成功的經(jīng)驗(yàn)，以積極、主動(dòng)的心態(tài)配合治療及護(hù)理，提高其治療、康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性及積極性；此外患者了解到早期下床活動(dòng)、合理飲食、堅(jiān)持鍛煉的重要性，不斷更新康復(fù)目標(biāo)，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改善患者預(yù)后[17]。

由于骨折發(fā)生突然，面對(duì)突然發(fā)生的疼痛、肢體受限，擔(dān)心手術(shù)后遺癥以及手術(shù)不確定感，極易發(fā)生焦慮、抑郁情緒。重視患者的心理情緒變化，采用一種合理的護(hù)理方法，可減輕患者焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)其更好康復(fù)。本研究顯示，干預(yù)后，兩組患者的HADS量表中焦慮、抑郁評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果證實(shí)聚焦解決護(hù)理能夠緩解患者不良情緒。原因是該護(hù)理方法重視患者需求，引導(dǎo)其主動(dòng)參與護(hù)理工作，調(diào)動(dòng)患者參與疾病的主觀能動(dòng)性，以此能增強(qiáng)患者疾病治療的信心，使其積極面對(duì)疾??；同時(shí)患者在康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，對(duì)所存在的問(wèn)題保持足夠的敏感性，對(duì)達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)給予反饋及鼓勵(lì)，提出改進(jìn)目的，肯定患者為骨折后恢復(fù)做出的努力，提高患者康復(fù)信心及康復(fù)治療積極性，緩解不良情緒。

綜上所述，聚焦解決護(hù)理模式可降低老年骨質(zhì)疏松性骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高骨折愈合效果，緩解患者焦慮抑郁情緒，臨床意義大。