重癥監(jiān)護(hù)室危重患者氣管切開后機(jī)械通氣致肺部感染的臨床危險因素

張巖鵬，馬晶

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

氣管切開患者肺部感染的治療固然重要，預(yù)防其發(fā)生也具有重要作用，防控得當(dāng)可有效降低肺部感染率和死亡率，保障患者生命安全[1]。本研究通過回顧60例氣管切開患者的臨床資料，旨在分析氣管切開術(shù)后肺部感染的危險因素，以期為臨床治療和預(yù)防提供依據(jù)，見如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年1月至2021年1月收治的60例氣管切開治療的危重患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU 行氣管切開機(jī)械通氣，且機(jī)械通氣時間＞48 h。②實驗室檢查、痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查、病理資料等保存完整；③患者家屬對研究內(nèi)容知情同意，且對研究調(diào)查配合依從性好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入ICU 前即合并呼吸道感染者；②氣管切開后48～72 h 死亡者；③未成年人、妊娠及哺乳期婦女；④機(jī)械通氣維持時間＞35 d，干擾因素過多，不進(jìn)入研究；⑤肺挫傷患者。

根據(jù)是否發(fā)生肺部感染，對研究對象進(jìn)行分組，其中發(fā)生肺部感染者共25例，進(jìn)入感染組，未發(fā)生感染者35例進(jìn)入非感染組。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合成人下呼吸道感染診治指南中關(guān)于肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開機(jī)械通氣時間＞48 h；②有濃痰或氣道分泌物增加，氣道分泌物培養(yǎng)出病原菌；③有發(fā)熱癥狀；④白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L，中性粒細(xì)胞百分率＞70%；⑤肺部見實體體征或濕啰音，影像學(xué)檢查顯示肺部炎性陰影[2-3]。

1.3 方法

臨床治療方法：均行氣管切開機(jī)械通氣輔助治療，利用容量控制、壓力控制等通氣模式。呼吸機(jī)管道每周更換1次，連續(xù)監(jiān)測心電、血壓、氧飽和度。給予抗生素預(yù)防感染，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，選擇合適時機(jī)撤機(jī)。

呼吸道分泌物培養(yǎng)：氣管切開后3d、7d分別采集患者咽部、下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，采用全自動菌種鑒定儀鑒定培養(yǎng)結(jié)果。

臨床資料收集：收集患者一般資料（包括人口學(xué)資料、病史資料等）、病例問診資料、痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查資料、實驗室檢查、影像學(xué)檢查資料、ICU監(jiān)測資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件處理資料，連續(xù)型變量采用（）表示，分類變量采用（%）表示，分別以t和卡方檢驗，對氣管切開患者肺部感染危險因素的單因素分析用卡方檢驗，單因素分析中有意義變量則納入多因素Logistic 回歸分析，采用逐步回歸法分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管切開肺部感染患者病原菌分布情況

60例患者中共25例發(fā)生肺部感染，25例患者共分離出35 株病原菌：革蘭陰性菌25 株（71.43%），包括肺炎克雷伯菌10 株、鮑曼不動桿菌8 株、銅綠假單胞桿菌7 株；革蘭陽性菌6 株（17.14%），其中肺炎鏈球菌3 株、金黃色葡萄球菌3 株；真菌4 株（11.43%），光滑念珠菌株2 株、白色念珠菌2 株。

2.2 氣管切開患者發(fā)生肺部感染的單因素分析

感染組與非感染組在年齡、血糖水平、機(jī)械通氣時間、抗生素連續(xù)使用時間、APACHE Ⅱ評分、肺部基礎(chǔ)病史、腸飼營養(yǎng)時間、抗生素合用種類方面具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；在性別、利尿劑使用時間、高血壓病史、吸煙史方面對比無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 氣管切開患者發(fā)生肺部感染的單因素分析[n(%)]

2.3 氣管切開患者發(fā)生肺部感染的多因素分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，肺部感染情況作為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析，各因素賦值如表2 所示。結(jié)果顯示年齡≥60歲、有肺部基礎(chǔ)病史、血糖水平、機(jī)械通氣時間＞5d、抗生素連續(xù)使用＞3d、APACHE Ⅱ評分＞15分為氣管切開后肺部感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)腸飼營養(yǎng)時間、抗生素合用種類為肺部感染發(fā)病相關(guān)危險因素（P＞0.05），見表3。

表2 各因素賦值情況

表3 氣管切開患者發(fā)生肺部感染的多因素回歸分析

3 討論

氣管切開術(shù)即切開頸段氣管，將金屬氣管和硅膠套管置入以解除喉源性呼吸困難、下呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常等所致的呼吸困難的手術(shù)[4]。氣管切開后導(dǎo)致氣管直接向外界開放，破壞其正常功能，加之氣管切開作為有創(chuàng)操作可導(dǎo)致氣道內(nèi)應(yīng)激性炎癥發(fā)生，增加氣道內(nèi)分泌物，因此氣管切開術(shù)可導(dǎo)致患者肺部感染風(fēng)險提高，尤其是ICU 患者病情危重，自身免疫力下降，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)一步提高了下呼吸道感染風(fēng)險[5-6]。肺部感染可導(dǎo)致呼吸機(jī)撤機(jī)困難，延長住院時間，增加死亡率[7]。

本次研究中，60例患者共25例患者發(fā)生肺部感染，從肺部感染患者氣道分泌物培養(yǎng)菌株來看以革蘭陰性菌感染為主，同相關(guān)研究有一致性。肺炎克雷白桿菌發(fā)病率最高，其為條件致病菌，在患者免疫力下降時可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，引發(fā)肺實質(zhì)病變，其次是鮑曼不動桿菌，其是非乳糖發(fā)酵和嚴(yán)格需氧的條件致病菌，上述菌群近年來有不同程度耐藥性[8]，在治療時應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥敏試驗慎重選擇抗生素。

多因素分析結(jié)果顯示，年齡＞60歲、血糖水平＞7.8mmol/L、機(jī)械通氣時間＞5d、抗生素連續(xù)使用＞3d、APACHE Ⅱ評分＞15分為氣管切開后肺部感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。隨著年齡增加，肺部感染風(fēng)險逐漸增大，老年患者通常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，自身免疫力下降，加之氣道纖毛生理運(yùn)動功能減退，咳嗽反射遲緩，不易清理痰液；糖尿病患者血糖水平長期控制不佳可導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂，引發(fā)防御機(jī)制降低，同時較高的血糖水平為細(xì)菌繁殖提供一定有利條件，從而增加感染風(fēng)險[9]。機(jī)械通氣時間越長，意味著患者在高危風(fēng)險中暴露時間越長，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)率越高，因此應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注撤機(jī)指征，在合適時機(jī)盡早撤機(jī)。APACHE Ⅱ評分反映了患者疾病嚴(yán)重程度，評分越高，患者基礎(chǔ)情況越差，越容易受到病菌感染[10]。以慢阻肺為代表的肺部基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致肺功能下降的重要因素，此類患者呼吸功能呈現(xiàn)不同程度下降，排痰困難，且在機(jī)械通氣前多合并肺部炎癥，因此發(fā)生肺部感染的機(jī)率顯著增高。