“三不”背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制與全面預(yù)算管理研究

朱藝博 何 帥 劉冠楠 焦婷婷

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 河南 鄭州 450000）

一、公立醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部控制的意義

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院取得了較大的經(jīng)營自主權(quán)，在藥品及材料采購、設(shè)備購置、基本建設(shè)等方面有較大的控制權(quán)。同時(shí)，由于政府投入占比越來越小，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出比例越來越低，醫(yī)院需要通過提高運(yùn)營效益來獲得持續(xù)經(jīng)營的動(dòng)力。另一方面，公立醫(yī)院屬于傳統(tǒng)的事業(yè)單位，在精細(xì)化和現(xiàn)代化治理方面較為薄弱，主要體現(xiàn)在缺乏程序上和監(jiān)督上的內(nèi)部控制程序，這就導(dǎo)致了較大的漏洞和隱患，違法違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。亟須通過完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，特別是有效的內(nèi)部控制工具，來健全醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，建立監(jiān)督、制約機(jī)制，借助有效的內(nèi)控手段一體化推進(jìn)“不敢腐、不能腐、不想腐”的醫(yī)療領(lǐng)域黨風(fēng)廉政建設(shè)。

2006年，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，提出了在預(yù)算、收支、貨幣資金、存貨、固定資產(chǎn)等方面的財(cái)務(wù)控制程序。同時(shí)，要求建立財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，并接受上級(jí)和第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查及評(píng)價(jià)，不斷改進(jìn)和完善內(nèi)部控制制度。

2012年，財(cái)政部印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，目的是規(guī)范內(nèi)部控制，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)，通過建立制度，執(zhí)行程序來達(dá)到控制風(fēng)險(xiǎn)的目的。該制度提出了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制方法，如不相容崗位相互分離、授權(quán)審批、歸口管理、預(yù)算控制等措施。單位層面內(nèi)部控制關(guān)注的是內(nèi)控組織架構(gòu)和部門分工與協(xié)同；業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制從預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)、基建等方面進(jìn)行流程控制。同時(shí)，要對(duì)內(nèi)控的建立和實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

2020年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，明確了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容、體系，要求建立強(qiáng)有力的內(nèi)控機(jī)構(gòu)。內(nèi)控覆蓋范圍更加廣泛，涉及醫(yī)務(wù)、教學(xué)、科研、預(yù)防、資產(chǎn)（藥品、設(shè)備、耗材等）、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、人事、內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察、采購、基建、后勤、信息等各個(gè)部門，增加了醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)、教學(xué)業(yè)務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)等方面的控制。同時(shí)，要求醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制建立和實(shí)施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，出具評(píng)價(jià)報(bào)告并上報(bào)上級(jí)主管部門。

二、醫(yī)院內(nèi)控管理存在問題

（一）內(nèi)部控制建設(shè)組織架構(gòu)不清晰。

目前公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)較為薄弱，缺乏程序上和監(jiān)督上的控制程序，導(dǎo)致無法規(guī)范地開展工作。主要體現(xiàn)在內(nèi)控建設(shè)的組織架構(gòu)不完善，沒有形成相互制約相互監(jiān)督的組織形式和分工制度。部分管理機(jī)構(gòu)職能未按照歸口管理、授權(quán)審批的內(nèi)控方法進(jìn)行職權(quán)劃分，內(nèi)部控制的決策、執(zhí)行和監(jiān)督程序未進(jìn)行合理的規(guī)劃和設(shè)置。醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建自上而下的內(nèi)部控制建設(shè)組織架構(gòu)。然而，事實(shí)上，大多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)控體系各部門之間，未能形成各負(fù)其責(zé)、通力合作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。正是由于缺乏整體聯(lián)動(dòng)性，導(dǎo)致無論是單位領(lǐng)導(dǎo)層還是基層員工，都對(duì)醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的意識(shí)較為淡薄，醫(yī)院內(nèi)部控制無法發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)防控的作用。

（二）內(nèi)部控制活動(dòng)不健全。

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)繁雜，內(nèi)部控制涉及范圍較廣，除了醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)外，還面臨著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。許多醫(yī)院的內(nèi)控制度只是根據(jù)規(guī)定要求建立預(yù)算、收支、貨幣資金、固定資產(chǎn)、基建等制度，并沒有意識(shí)到內(nèi)控的主線應(yīng)當(dāng)是以“預(yù)算為主線、資金管控為核心”，內(nèi)部制衡機(jī)制不完善，可操作性較差，控制效果有限。不少醫(yī)院未對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和流程的梳理，導(dǎo)致業(yè)務(wù)流程不合理不規(guī)范。各經(jīng)濟(jì)活動(dòng)授權(quán)審批環(huán)節(jié)未進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，在事項(xiàng)和金額上權(quán)限設(shè)置不合理，導(dǎo)致失職、瀆職現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）內(nèi)部控制缺乏評(píng)價(jià)、監(jiān)督機(jī)制。

醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)是指牽頭部門，對(duì)本單位內(nèi)部控制建立和實(shí)施的有效性，進(jìn)行評(píng)價(jià)并出具評(píng)價(jià)報(bào)告。內(nèi)部監(jiān)督是指醫(yī)院內(nèi)審部門、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行的監(jiān)督。目的是通過檢查和監(jiān)督，不斷完善內(nèi)部控制體系，確保各項(xiàng)控制制度有效執(zhí)行。然而，大多數(shù)醫(yī)院未建立內(nèi)部監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制，內(nèi)控的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系不統(tǒng)一，導(dǎo)致各項(xiàng)評(píng)價(jià)流于形式，內(nèi)控檢查無法發(fā)揮監(jiān)督作用。同時(shí)，不少醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門力量薄弱，人員配備不到位，沒有獨(dú)立的審計(jì)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致內(nèi)控檢查缺乏獨(dú)立性和權(quán)威性。

三、實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性

2015年，財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，提出財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，公立醫(yī)院要通過預(yù)算約束來提高資源利用效益。2020年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，提出通過預(yù)算管理來規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，提高資金使用和資源利用效率，通過預(yù)算手段對(duì)醫(yī)院收入、支出、成本費(fèi)用、籌資投資、業(yè)務(wù)等，進(jìn)行全方位管控。文件明確了全面預(yù)算管理的編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析等各個(gè)環(huán)節(jié)工作任務(wù)和要求，明確要加強(qiáng)預(yù)算分析，強(qiáng)化預(yù)算績效考核。

四、全面預(yù)算管理在內(nèi)控中的重要性

醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)來源于戰(zhàn)略目標(biāo)的制定、資源的合理分配、業(yè)務(wù)指標(biāo)的有效控制，是醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)、籌資和投資活動(dòng)的計(jì)劃和依據(jù)。通過預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析、考核的全過程管理，健全組織體系，規(guī)范內(nèi)部管理流程，建立監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制，防范各類風(fēng)險(xiǎn)。

（一）通過預(yù)算管理體系優(yōu)化內(nèi)控組織架構(gòu)。

預(yù)算管理組織架構(gòu)自下而上，分別是業(yè)務(wù)科室、歸口科室、預(yù)算管理辦公室和全面預(yù)算管理委員會(huì)，通過明確各層級(jí)權(quán)利和責(zé)任，建立由制定戰(zhàn)略目標(biāo)、執(zhí)行工作任務(wù)、監(jiān)督執(zhí)行情況、分析和考核目標(biāo)完成情況的內(nèi)控管理體系。通過科學(xué)合理的崗位設(shè)置、權(quán)責(zé)分配，形成相互制約、相互監(jiān)督的組織體系，確保醫(yī)院所有部門、所有科室均納入預(yù)算管理體系。預(yù)算內(nèi)控責(zé)任，能夠分解落實(shí)到各級(jí)預(yù)算責(zé)任單元，落實(shí)到醫(yī)院每一名職工身上，切實(shí)提高預(yù)算的約束力和執(zhí)行度。

（二）全方位業(yè)務(wù)流程覆蓋，加強(qiáng)內(nèi)控運(yùn)用成效。

全面預(yù)算管理作為精細(xì)化管理的重要工具，是醫(yī)院內(nèi)部控制中重要的一環(huán)。預(yù)算管理涵蓋收入、支出、成本費(fèi)用、籌資投資、業(yè)務(wù)等方面，具有全面性、全員性、全方位的特點(diǎn)。通過梳理預(yù)算業(yè)務(wù)全流程，對(duì)各個(gè)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行充分研究和論證，理順經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中各項(xiàng)流程，建立分級(jí)授權(quán)的審批機(jī)制。同時(shí)，診斷各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，積極防范風(fēng)險(xiǎn)，堵塞管理漏洞，預(yù)防預(yù)算組織體系在執(zhí)行過程中存在的腐敗問題，通過監(jiān)督和控制預(yù)算業(yè)務(wù)的全過程來達(dá)到內(nèi)控目標(biāo)。

（三）建立預(yù)算績效管理體系，加強(qiáng)評(píng)價(jià)與監(jiān)督。

通過對(duì)預(yù)算整體進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，檢查預(yù)算編制的及時(shí)性和科學(xué)性，把控審批過程的合規(guī)性，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和考核，對(duì)重點(diǎn)管控事項(xiàng)的差異率進(jìn)行分析，才能不斷改進(jìn)和完善預(yù)算管理各環(huán)節(jié)控制點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的內(nèi)部管控的作用。同時(shí)，將預(yù)算評(píng)價(jià)結(jié)果納入績效考核體系，通過內(nèi)控管理來提高績效管理，將評(píng)價(jià)結(jié)果與管理人員的管理水平、績效獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)員工積極性，發(fā)揮預(yù)算績效管理的激勵(lì)作用。

五、全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院內(nèi)部控制中的應(yīng)用

（一）構(gòu)建全面預(yù)算管理組織

在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)背景下，構(gòu)建權(quán)責(zé)分離的全面預(yù)算管理組織，是保障預(yù)算管理體系規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。全面預(yù)算管理組織應(yīng)涵蓋全面預(yù)算管理委員會(huì)、全面預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算業(yè)務(wù)科室。預(yù)算管理組織應(yīng)當(dāng)分工明確，層層把關(guān)，組織中的每個(gè)人員、部門應(yīng)當(dāng)賦予相對(duì)應(yīng)的權(quán)利、責(zé)任，確保權(quán)責(zé)分離，控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

全面預(yù)算管理委員會(huì)通常為虛擬權(quán)利組織，醫(yī)院院長、各分管副院長、各職能歸口管理部門負(fù)責(zé)人組成，是院內(nèi)全面預(yù)算管理最高權(quán)利組織。預(yù)算管理制度、方案的綜合審定及預(yù)算管理工作中的重大事項(xiàng)，包括編制方針、執(zhí)行中的重大問題、預(yù)決算報(bào)告等，均需通過預(yù)算管理委員會(huì)審議。全面預(yù)算管理委員會(huì)通常會(huì)下設(shè)實(shí)際執(zhí)行組織——預(yù)算管理辦公室，一般由財(cái)務(wù)部門牽頭。預(yù)算管理辦公室需設(shè)置專職預(yù)算管理工作人員，歸口科室及業(yè)務(wù)科室需設(shè)置預(yù)算管理員，配合預(yù)算管理辦公室執(zhí)行日常工作。制度擬定、指導(dǎo)預(yù)算編制，匯總、協(xié)調(diào)和平衡預(yù)算上報(bào)數(shù)，監(jiān)測(cè)預(yù)算執(zhí)行及調(diào)整，編制預(yù)決算報(bào)告等預(yù)算管理日常工作，均由預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)執(zhí)行。歸口管理部門對(duì)所管轄的預(yù)算事項(xiàng)的編制、執(zhí)行、調(diào)整及執(zhí)行結(jié)果負(fù)責(zé)。

（二）預(yù)算編制

預(yù)算編制是醫(yī)院全面預(yù)算管理的核心環(huán)節(jié)，根據(jù)國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)醫(yī)院編制，應(yīng)按照預(yù)算管理體制確定收支范圍。預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算，收入預(yù)算包括醫(yī)療收入預(yù)算、財(cái)政撥款收入預(yù)算、科教項(xiàng)目收入預(yù)算、和其他收入預(yù)算。支出預(yù)算包括一般支出預(yù)算、項(xiàng)目支出預(yù)算等。預(yù)算編制應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，將全年工作計(jì)劃涵蓋在全面預(yù)算中。在實(shí)際中，公立醫(yī)院應(yīng)該注重對(duì)現(xiàn)金流量表、 資本等進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)合整體預(yù)算目標(biāo)，從而全面提升醫(yī)院本身的資金使用效率，促進(jìn)醫(yī)院直接收入的增加。同時(shí)，強(qiáng)化資金預(yù)算也是內(nèi)部控制建設(shè)的要求，做到“無預(yù)算，不支出”，控制腐敗的發(fā)生。

預(yù)算編制流程應(yīng)遵循“二上二下”，即由預(yù)算管理委員會(huì)提出下年度總體預(yù)算目標(biāo)，并提出編制要求下達(dá)至各科室。各科室根據(jù)上年度預(yù)算完成情況與本年度工作安排，編制科室年度預(yù)算，經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審核后報(bào)預(yù)算管理辦公室。預(yù)算管理辦公室對(duì)申報(bào)的預(yù)算進(jìn)行收集、分類、匯總、初步審核、討論，提出修改意見后下達(dá)各科室修改后再次上報(bào)，經(jīng)審核后形成預(yù)算草案報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)。預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院總預(yù)算草案進(jìn)行審議，審議通過后經(jīng)院黨委會(huì)審批后報(bào)職代會(huì)審議，審議通過后，下發(fā)執(zhí)行。預(yù)算管理辦公室向各科室下發(fā)，并將預(yù)算進(jìn)行公示。

（三）預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整

根據(jù)國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)要求，預(yù)算一旦下發(fā)不得隨意變動(dòng)，對(duì)人員經(jīng)費(fèi)和三公經(jīng)費(fèi)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的開支標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)內(nèi)部控制要求，醫(yī)院可選擇部分重點(diǎn)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行剛性管控，即預(yù)算一旦下達(dá)嚴(yán)格按照預(yù)算額度進(jìn)行執(zhí)行。歸口科室在預(yù)算執(zhí)行過程中，如有年初預(yù)算編制范圍外的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)需要執(zhí)行，需上報(bào)預(yù)算管理辦公室。進(jìn)行預(yù)算調(diào)劑或調(diào)整后執(zhí)行預(yù)算。首先應(yīng)由各科室、職能部門等預(yù)算執(zhí)行部門提出上報(bào)預(yù)算調(diào)整方案；經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)審簽。預(yù)算管理辦公室根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況，提供調(diào)整前后的預(yù)算指標(biāo)對(duì)比，對(duì)提出的預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)進(jìn)行審核。預(yù)算管理辦公室將要調(diào)整的預(yù)算報(bào)告交由預(yù)算管理委員會(huì)審批。預(yù)算管理委員會(huì)審議通過后報(bào)院黨委會(huì)審批，下發(fā)給申請(qǐng)部門遵照?qǐng)?zhí)行。財(cái)政性支出調(diào)整須報(bào)項(xiàng)目主管部門審批。收入預(yù)算調(diào)整后，可相應(yīng)調(diào)整支出預(yù)算，以收定支，保證收支結(jié)余，實(shí)現(xiàn)預(yù)算收支的平衡。

（四）預(yù)算分析和考核

預(yù)算管理辦公室應(yīng)組織相關(guān)歸口科室，定期監(jiān)測(cè)預(yù)算執(zhí)行情況并周期性進(jìn)行分析。預(yù)算分析應(yīng)涵蓋預(yù)算執(zhí)行情況，包括收支結(jié)余情況及業(yè)務(wù)運(yùn)行情況。另外，應(yīng)對(duì)預(yù)算事項(xiàng)執(zhí)行的合理性及差異性進(jìn)行分析并給出解釋，以確保預(yù)算有效落地。對(duì)預(yù)算進(jìn)行全流程的績效管理，可以有效地對(duì)預(yù)算執(zhí)行科室起到約束和激勵(lì)作用。同時(shí)，預(yù)算績效考核確保了預(yù)算目標(biāo)的有力實(shí)現(xiàn)。

（五）全面預(yù)算內(nèi)控系統(tǒng)信息化建設(shè)

信息化建設(shè)對(duì)于預(yù)算內(nèi)控系統(tǒng)的構(gòu)建具有突出作用。預(yù)算內(nèi)控的全流程管理，從構(gòu)建權(quán)責(zé)分離的預(yù)算管理組織，到預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析及考核，都離不開信息化的支持。醫(yī)院應(yīng)建立完善的信息化系統(tǒng)，給予不同崗位獨(dú)立的權(quán)限，確保預(yù)算管理組織相互制約。預(yù)算編制應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置“二上二下”審批流，保證預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)通過信息化手段設(shè)置控制。對(duì)使用情況進(jìn)行提醒，對(duì)可能超支的支出設(shè)置預(yù)警，對(duì)重點(diǎn)經(jīng)費(fèi)設(shè)置剛性管控，嚴(yán)控不合理支出。預(yù)算調(diào)整流程應(yīng)當(dāng)嵌入信息系統(tǒng)，所有經(jīng)過調(diào)整的預(yù)算均需由預(yù)算內(nèi)控信息系統(tǒng)記錄。另外，預(yù)算內(nèi)控信息化系統(tǒng)應(yīng)統(tǒng)計(jì)全部資金支出結(jié)果，便于預(yù)算分析和考核。