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    不同入路椎間孔鏡治療L5/S1 椎間盤突出癥的療效

    2021-12-13 12:29:28孫自峰
    實用醫(yī)藥雜志 2021年8期
    關鍵詞:椎板椎間入路

    孫自峰

    腰椎間盤突出[1]是較常見的脊柱退行性疾病,多發(fā)于L4~L5或者L5~S1椎間盤。部分腰椎間盤突出患者經(jīng)保守治療,無明顯效果,仍需采取手術治療。臨床的手術治療方式較多,目前較普遍的是經(jīng)皮椎間孔入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和經(jīng)皮椎板間入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID),具有切口創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點[2]。然而由于L5/S1椎間盤突出癥較特殊,存在椎間孔狹窄、高髂嵴阻擋等情況,穿刺較困難,從而增大手術難度。目前關于PETD、PEID 治療L5/S1椎間盤突出的報道較多[3],但筆者聯(lián)合遠期療效、隨訪進行綜合性分析,通過回顧性分析2014 年3 月—2016 年5 月的97 例L5/S1椎間盤突出患者病歷資料,比較不同入路方式治療L5/S1椎間盤突出的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2014 年3 月—2016 年5 月筆者醫(yī)院脊柱外科收治的97 例L5/S1椎間盤突出患者,其中2014 年3 月—2015 年4 月的46 例患者行PETD 術治療,2015 年5 月—2016 年5 月的51 例患者行PEID 術治療,分為PETD 組和PEID 組,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。納入標準:(1)符合臨床上腰椎間盤突出的診斷標準[4],經(jīng)影像學檢查確診為L5/S1單節(jié)段椎間盤突出;(2)均接受保守治療3 個月以上無效;(3)椎間盤突出位于椎管內(nèi);(4)術后隨訪3 年以上。排除標準:(1)合并復發(fā)性、多節(jié)段椎間盤突出;(2)患者伴隨腰椎管狹窄、脊柱畸形、腰椎不穩(wěn);(3)椎間盤突出位于椎間孔外;(4)對治療手術不耐受;(5)臨床資料不齊全。

    表1 2 組患者一般臨床資料比較

    1.2 方法PETD 組:患者接受局部麻醉,取俯臥位,腹部懸空減少腹內(nèi)壓,經(jīng)C 型臂X 線機標記椎間隙中心位置水平線,水平線與正中線的交點為椎間盤中心。沿正中線患側(cè)作平行線,于側(cè)位標定側(cè)位線,兩線交點為進針點,使用18 號穿刺針沿此穿刺,穿刺針正位超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位到達S1椎體上緣后放置導針,逐級擴張,置入擴張?zhí)淄?、導管,切除S1關節(jié)上緣骨質(zhì),擴大椎間孔,置入套管。由工作通道置入內(nèi)鏡,使用髓核鉗咬除游離、突出椎間盤組織,尋找神經(jīng)根,確認神經(jīng)松解后,射頻止血消融減壓。

    PEID 組:患者接受局部麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉,取俯臥位,腹部懸空,經(jīng)C 型臂X 線機確定L5~S1間隙位,于L5椎板下緣插入定位針,由L5~S1椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線處取切口,約0.7 cm,再于L5椎板下緣置入擴張管,定位,旋入套管至黃韌帶表面后,置入內(nèi)鏡,連接鏡像系統(tǒng),鏡中旋轉(zhuǎn)套管,清理黃韌帶表面軟組織,切開黃韌帶,在黃韌帶上打孔,沿黃韌帶開口處旋入椎管,暴露硬膜與椎管,尋找并小心分離神經(jīng)根,再旋轉(zhuǎn)工作套管,依據(jù)突出物方向放置套管,咬除游離的髓核組織,射頻止血,神經(jīng)松解后縫合切口。

    2 組患者術后酌情進行常規(guī)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥補充,術后3 d 腰圍保護下嘗試下地活動。

    1.3 觀察指標(1)記錄2 組手術時間、C 型臂X線機透視次數(shù)、術中出血量、住院時間;(2)分別于術前、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[5]評估疼痛癥狀緩解情況,采用功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)[6]評估腰椎功能恢復情況;(3)統(tǒng)計2 組并發(fā)癥發(fā)生的情況,并發(fā)癥一般有神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷、切口愈合不良等。

    1.4 手術療效所有患者末次隨訪時手術療效根據(jù)Nakai[7]的評分進行評價,優(yōu):癥狀、體征完全消失,可正常工作、活動;良:癥狀、體征基本消失,偶爾有腰痛、下肢酸脹,基本正常工作、活動;可:癥狀、體征明顯改善,有輕度腰痛、下肢不適感,減輕基本工作、活動量;差:癥狀、體征無明顯改善,無法進行正常工作、活動。

    1.5 隨訪采用門診及電話隨訪,隨訪時間為36~48 個月,術后1 周、3 個月、6 個月、12 個月復查X線,之后1 年復查1 次,觀察椎間融合和鄰近節(jié)段退變情況。

    1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析,計量資料用()表示,組間比較用t 檢驗;計數(shù)資料用百分率(%)表示,組間比較用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2 組患者術后3 年療效比較結(jié)果顯示,2 組患者術后3 年療效比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

    表2 2 組患者術后3 年療效比較[例(%)]

    2.2 2 組患者手術指標比較結(jié)果顯示,PEID 組手術時間短于PETD 組,C 型臂X 線機透視次數(shù)少于PETD 組(P<0.05);然而2 組術中出血量、住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

    表3 2 組患者手術指標比較()

    表3 2 組患者手術指標比較()

    2.3 2 組患者VAS、ODI 評分比較結(jié)果顯示,2組患者末次隨訪時VAS、ODI 評分較術前均有明顯下降(P<0.05);然而2 組患者術前、末次隨訪VAS、ODI 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

    表4 2 組患者VAS、ODI 評分比較()

    表4 2 組患者VAS、ODI 評分比較()

    注:與本組術前比較,*P<0.05。

    2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較結(jié)果顯示,2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);見表5。隨訪期間,PETD 組復發(fā)2 例,復發(fā)率為4.35%(2/46);PEID 組復發(fā)3 例,復發(fā)率為5.88%(3/51),2 組復發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    表5 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

    3 討論

    L5/S1椎間盤由于椎間傾斜角、高度較大,較易發(fā)生腰椎間盤突出。一般經(jīng)保守治療無明顯效果的患者需采取手術治療。如今隨著內(nèi)窺鏡技術的飛速進展,腰椎間盤突出癥已有諸多手術方式,其中PETD 術應用廣泛,患者術后恢復快、可較早活動;PEID 術采用椎板間入路方式,術野較為清晰易辨,兩種入路方式操作時特點不同,因而本研究比較兩種方式治療L5/S1椎間盤突出的療效,提供理論依據(jù)供臨床治療參考。

    PETD、PEID 術均為微創(chuàng)手術,但均有各自的優(yōu)缺點。PETD 術無須牽扯分離神經(jīng)根,減少對神經(jīng)組織損傷,安全性高,多用于治療中央型、肩上型椎間盤突出[8],效果顯著。但部分L5/S1椎間盤突出患者髂嵴較高,穿刺角度大,行PETD 術難度較高,同時L5/S1 椎間孔小,椎間隙狹窄,進而椎間孔操作范圍較窄,而造成PETD 工作通道的空間受限,可能導致髓核清除不徹底、椎間盤組織殘留,影響手術療效[9];PEID 術因為由椎板間入路,L5/S1椎板間隙寬,工作通道空間較大,咬除髓核、清除椎間盤組織效果較好,同時避免椎管內(nèi)粘連,有效保留黃韌帶、椎板與關節(jié)突[10]。特別是游離型脫出的L5/S1椎間盤突出患者,可行PEID 術調(diào)整工作通道角度咬除髓核,減少術中對脊柱的結(jié)構(gòu)性損傷[11]。PEID 術雖具有不錯的術野,然而對于中央型突出處理難度較大,需加大工作管道傾斜角,同時也有硬膜撕裂的隱患。

    該研究結(jié)果顯示,2 組患者手術療效比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示兩種不同入路方式治療L5/S1椎間盤突出效果相當,與之類似,李永津等[12]在經(jīng)椎間孔與經(jīng)椎板間隙入路椎間盤切除術治療L5/S1椎間盤突出癥研究中持相同觀點。同時結(jié)果發(fā)現(xiàn),PEID 組手術時間短于PETD 組,C 型臂X 線機透視次數(shù)少于PETD 組,且2 組術中出血量、住院時間比較無明顯差異,提示患者行PEID 術可縮短手術時間,減少透視次數(shù)。Mo 等[13]在兩種術式治療L5/S1腋窩疝的研究中亦發(fā)現(xiàn)PEID 術解剖障礙小、手術時間短、術中放射線照射少,與研究結(jié)果保持一致。推測原因,可能是PEID 術術野清除易辨,符合外科手術醫(yī)師的操作習慣,提高切除椎間盤組織效率,縮短手術時間。另外,研究對2 組患者隨訪期間,發(fā)現(xiàn)2 組患者末次隨訪時VAS、ODI 評分較術前均有明顯下降;然而2 組患者術前、末次隨訪VAS、ODI評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義,提示兩種不同入路方式均能有效治療L5/S1椎間盤突出患者的癥狀,緩解患者疼痛。造成這一結(jié)果,推測原因是PETD術、PEID 術均為清除致壓物,解除神經(jīng)壓迫,而有報道指出L5/S1椎間盤突出的發(fā)病機制可能為突出的髓核壓迫刺激神經(jīng)[14],因而兩種入路方式均可較好緩解患者癥狀。同時,由于手術需要置入椎管、分離神經(jīng)根以及拉扯硬膜囊,可能導致神經(jīng)根受損、硬膜囊損傷等并發(fā)癥,而研究結(jié)果表明,2 組患者有極少數(shù)并發(fā)癥與個別復發(fā)情況,同時2 組并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較無明顯差異,提示兩種不同入路方式安全性較高,復發(fā)率低。

    綜上所述,PETD 術、PEID 術治療L5/S1椎間盤突出患者,均能較好緩解患者癥狀,療效良好,其中PEID 術手術時間更短,透視次數(shù)少,不失為臨床手術較好的選擇。

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