臨床護理人員創(chuàng)傷后成長的研究進展

林 婧，王 妤

“創(chuàng)傷”是指能引起持久病變的身體損傷，或能引起異常情緒的精神上或感情上的傷害打擊，精神病學(xué)中將后者即心理創(chuàng)傷定義為“超出一般常人經(jīng)驗的事件”[1]。事實上對于什么是創(chuàng)傷，學(xué)界有很多的爭論，顯然對創(chuàng)傷不同的定義將對研究結(jié)果產(chǎn)生不同影響。大約70%的全球人口在其一生中至少經(jīng)歷過一次創(chuàng)傷事件[2]，創(chuàng)傷事件在臨床護理人員中尤為突出，他們面臨著各種職業(yè)暴露(如銳器傷、血液暴露、暴力事件)、人際壓力、自殺事件、遭受病人家屬的言語或身體暴力及近期突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎全球性公共衛(wèi)生事件帶來的巨大工作風(fēng)險等。長期在負性情景、高壓環(huán)境中作業(yè)會使護理人員產(chǎn)生消極情緒，并且導(dǎo)致更多的離職傾向。

Tedeschi等[3]在1996年首次提出“創(chuàng)傷后成長(post traumatic growth，PTG)”這一概念，它指個體在與具有創(chuàng)傷性的負性生活事件和情景進行抗?fàn)幒笏w驗到的心理方面的正性變化。PTG可能會提高生活幸福感、使人學(xué)會感恩、學(xué)會調(diào)節(jié)情緒和感知生活的意義，減輕工作壓力、職業(yè)倦怠感，提升其工作滿意度和生活質(zhì)量[4-5]。

負性事件帶來了不利方面受到了人們的重視，然而卻忽視了其積極的一面，積極的心理因素如果得到重視和發(fā)展，將使人們工作生活獲得益處。目前對于護理人員PTG的研究處于起步階段，本文根據(jù)Danese等[6]的研究定義—將創(chuàng)傷區(qū)分為客觀經(jīng)歷和主觀經(jīng)歷，客觀經(jīng)歷是指對遭受創(chuàng)傷事件的客觀記錄，如法庭記錄、報警記錄、社工服務(wù)記錄等，主觀經(jīng)歷則指自我報告的創(chuàng)傷經(jīng)歷。綜述臨床護理人員的主觀創(chuàng)傷經(jīng)歷、影響因素，為后續(xù)研究提供參考。

1 PTG的概念及內(nèi)涵

PTG在1996年首次被Tedeschi等[3]發(fā)現(xiàn)并定義，他們發(fā)現(xiàn)個體能夠在負性生活事件中獲得成長這一現(xiàn)象，將其定義為“與具有創(chuàng)傷性的負性生活事件和情景進行抗?fàn)幒笏w驗到的心理方面的正性變化。”Tedeschi認(rèn)為經(jīng)歷創(chuàng)傷后，個體將面臨三方面的挑戰(zhàn)，一是管理情緒上的痛苦、困惑，二是形成更高級的生活目標(biāo)和新的信念系統(tǒng)，三是發(fā)展出新的生活敘事。由此可見PTG具備兩個前提條件，第一是創(chuàng)傷性事件，第二是個體與創(chuàng)傷事件進行抗?fàn)帲诳範(fàn)幍倪^程中個體的主動思維發(fā)生和發(fā)展，最終形成了與創(chuàng)傷抗?fàn)幍姆e極結(jié)果，即創(chuàng)傷后成長。

PTG的內(nèi)涵包括以下5個方面[7]。①個人力量(personal power)：是指當(dāng)經(jīng)歷創(chuàng)傷后,個體會驚慌失措,不知如何面對,情緒上體驗到迷茫、痛苦。但在與創(chuàng)傷進一步斗爭的過程中,個體逐步適應(yīng),并發(fā)展出應(yīng)對創(chuàng)傷的策略,展現(xiàn)出積極的個人力量。這說明個人力量可以通過應(yīng)對策略來展現(xiàn)；②新的可能性(new possibilities)：是指經(jīng)歷創(chuàng)傷的同時也可能帶來新的機遇，走上不同的人生道路。比如經(jīng)歷暴力襲擊的受害者，事后挺身加入反暴力的公益活動，積極通過自己的力量呼吁制裁暴力、保護弱勢群體的合法權(quán)益；③人際關(guān)系(relating to others)：經(jīng)歷創(chuàng)傷后，人們在彼此陪伴與支持中變得相互依賴，感覺到與他人聯(lián)結(jié)更緊密。經(jīng)歷創(chuàng)傷者心理傾向變得更加開放，對他人的同理心也增強，變得更能理解、關(guān)心和幫助他人；④感激生活(appreciation of life)：創(chuàng)傷給人帶來的巨大改變是個體更加珍惜、感激現(xiàn)在所擁有的一切,更加明白了生活中真正重要的事情,改變了原先對事物的價值排序，將自身的時間和精力投入到自己認(rèn)為有意義的事情上。更加懂得品味平凡生活、欣賞日常生活的點滴；⑤精神改變(spiritual change)：人類是意義思考的動物。創(chuàng)傷不免迫使人們追問意義，在意義的探尋中,一些人體驗對生命的存在與目的有了更多的思考。同時,在宗教方面、精神維度上也有了更多體驗和聯(lián)結(jié)。

2 臨床護理人員經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件

從創(chuàng)傷事件本身的角度來看，研究者們討論了涵蓋護士整個人生中的創(chuàng)傷經(jīng)歷，這些經(jīng)歷會給個體帶來一定程度的創(chuàng)傷。本文總結(jié)了臨床護理經(jīng)歷的工作相關(guān)類、人際關(guān)系類、個人意外創(chuàng)傷類事件及自然災(zāi)害救助、公共衛(wèi)生事件救助創(chuàng)傷事件。

2.1 工作相關(guān)類的事件 包括了病人及其家屬的身體暴力(毆打、咬傷等)、病人及其家屬語言暴力(言語侮辱、攻擊、騷擾等方式)、照顧有異常行為的病人(叫喊、騷擾、性行為、精神障礙)、病人猝死(包括目睹自殺)或?qū)Σ∪诉M行心肺復(fù)蘇(CPR)、病人安全事故(用藥失誤、跌倒事故、治療不當(dāng)、燒傷、粗心大意感染等)[5,8-12]。身體暴力主要包括了毆打、咬傷，語言暴力是指有意通過言語侮辱、攻擊、騷擾等方式引起他人心理、道義上的損害[8]。韓國一項研究中對與工作相關(guān)的事件及其發(fā)生頻率進行了評估，在調(diào)查對象中有30.6%的護士經(jīng)歷了病人及其家屬的身體和語言暴力，其中1周內(nèi)經(jīng)歷過該事件的護士占21.5%[9]。一項對精神科護士的報告中發(fā)現(xiàn)幾乎所有護士(88.1%)在過去1年中都經(jīng)歷過語言暴力，超過一半(58.4%)經(jīng)歷過身體暴力[5]，精神病科護士受到病人攻擊行為的風(fēng)險是其他病房室的5～10倍[10]。另一項對324名護理人員的調(diào)查中顯示在工作場所暴力中遭受情感虐待的人占95%，受到軀體攻擊的人占11%。19.8%的護士經(jīng)歷了照顧有異常行為的病人(叫喊、騷擾、性行為、精神障礙)，19%的護士經(jīng)歷了病人猝死(包括目睹自殺)或心肺復(fù)蘇(CPR)[9]。

2.2 人際關(guān)系類的事件 包括了失去家庭成員和/或朋友(例如朋友或家人自殺， 或因嚴(yán)重疾病而失去家人)、家庭成員關(guān)系緊張(分居/離婚等)、家庭成員疾病(例如照顧嚴(yán)重殘疾或身患絕癥的家庭成員)、同行的言語辱罵或人身攻擊[11-12]。Okoli等[13]基于Tedeschi和Calhoun(1996)開發(fā)原始問卷中“人們在生活中經(jīng)歷了不同的危機，這些危機對他們產(chǎn)生了深遠的影響?！澳隳苷f出你一生中經(jīng)歷過的一次危機，并簡要描述一下嗎？”的問題，了解歸納了9種創(chuàng)傷類別，其中失去家庭成員和/或朋友(例如，朋友或家人自殺，或因嚴(yán)重疾病而失去家人)是報告最多的創(chuàng)傷事件，在另外的報告中進一步表明喪親是占比最多的創(chuàng)傷事件[7,14]。護理學(xué)生[15]經(jīng)歷父母殘疾后也能夠獲得PTG。

2.3 參與自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件的救治 參與自然災(zāi)害如地震、及經(jīng)歷公共衛(wèi)生事件如新型冠狀病毒肺炎疫情、非典型性肺炎疫情等都是護士經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件，研究者們對經(jīng)歷過這些事件的護士所產(chǎn)生的PTG進行了探討[16-19]。Saori等[19]對日本大地震后7名公共衛(wèi)生護士進行非結(jié)構(gòu)化的深度訪談(地震發(fā)生后3年)，以了解公共衛(wèi)生護士如何協(xié)調(diào)地震中的救助以及痛苦的感覺和工作的意義，他們根據(jù)Tedeschi等對PTG的定義確定了地震救助后成長的三大主題：“自我理解”“對與他人關(guān)系的思考方式”“對公共衛(wèi)生護士的職業(yè)信念和價值觀”；Zheng等[20]對“四川汶川地震”后10位心理健康專業(yè)人員進行了半結(jié)構(gòu)化訪談(地震發(fā)生后8年)，以了解其經(jīng)歷“地震”救治后的個人轉(zhuǎn)變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在經(jīng)歷地震后，個人會經(jīng)歷崩潰與痛苦，學(xué)習(xí)(探索或建立現(xiàn)實和存在的更深層含義)、促進自身完整性的轉(zhuǎn)變。

2.4 個人意外事件 包括了嚴(yán)重的個人疾病(例如創(chuàng)傷性手術(shù)/長期疾病或精神健康危機)、車禍、跌落等意外創(chuàng)傷、社區(qū)暴力[13]等。

3 臨床護理人員創(chuàng)傷后成長水平

在新型冠狀病毒肺炎疫情背景下，對護理人員的創(chuàng)傷后研究陸續(xù)出現(xiàn)如近期發(fā)布的一項對護士進行的大規(guī)模調(diào)查研究(n=12 596)中，創(chuàng)傷后平均增長得分為(28.0±11.5)分，其中有39.3%(n=4 949)的人發(fā)生了創(chuàng)傷后增長(PTG總分>60)[21]。呂藝芝等[16]的研究中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎抗疫一線醫(yī)務(wù)工作者(n=511，護理人員占40.12%，n=205)創(chuàng)傷后成長程度處于高水平，PTG總分為(70.56±15.12)分。崔金銳等[22]的研究顯示新型冠狀病毒肺炎抗疫一線護士(n=511)PTG處于中等成長水平，PTG總分為(64.35±7.24)分。李秀梅等[23]對8家定點收治新型冠狀病毒肺炎病人醫(yī)院急診護士(n=382)的調(diào)查中報告了較高水平的PTG，PTG總分是(74.30±25.49)分。研究顯示經(jīng)歷疫情后很多醫(yī)護人員都出現(xiàn)了焦慮(34.4%)、抑郁(31.8%)、壓力(40.3%)、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征(11.4%)、失眠(27.8%)、心理困擾(46.1%)和倦怠(37.4%)等問題[24]，在經(jīng)歷這場疫情后臨床護理人員發(fā)生了一定的PTG。

兒科護士壓力遠遠大于非兒科護士[25]，在兒科護士中也會發(fā)生PTG。一項研究報告了兒科重癥監(jiān)護室(NICU)護士呈中等程度的PTG，其中欣賞生活是創(chuàng)傷后成長問卷維度中反映成長程度最高、而精神變化程度最低的維度[26]。Okoli等[13]對299名護理人員的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒科工作的護士的PTG水平高于其他科室工作的護士。

急診科的護士遭受了很多傷害，Lyuba等[27]對急診科的醫(yī)護人員進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士的PTG處于中等水平；麻笑嬌等[28]研究發(fā)現(xiàn)，急診科護理人員的PTG處于低水平。Hamana-raz等[29]的研究發(fā)現(xiàn)在康復(fù)醫(yī)院工作的護士PTG處于低水平。Beck等[30]的研究報告了助產(chǎn)護士的PTG處于低水平。

這些研究證明了在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件之后，臨床護理人員獲得了不同水平的PTG。

4 臨床護理人員PTG的影響因素

4.1 社會人口學(xué)因素 現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、職稱、相關(guān)工作經(jīng)驗、工作時間、不同科室等與護理人員PTG有關(guān)系。

多數(shù)研究表明，性別與PTG之間有關(guān)系，女性獲得的PTG要高于男性[9,31-33]，這可能是由于大部分的調(diào)查對象是女性，雖然女性護士更容易遭受急性心理壓力，但是在心理成長方面，女性更加明顯[34-35]，另一項研究結(jié)果中中度至高水平的PTG更常見于女性、年輕受試者和受過培訓(xùn)的專業(yè)人員[36]，也有研究發(fā)現(xiàn)性別沒有統(tǒng)計學(xué)差異[37]。

國內(nèi)對臨床護士的研究發(fā)現(xiàn)年齡在36歲及以上創(chuàng)傷后成長水平較高[9,31,38]，另一項對急診護士的報告中發(fā)現(xiàn)年齡在30～40歲的護士PTG水平最低[28]。在兩項研究中發(fā)現(xiàn)已婚護士PTG水平高于未婚護士[31,38]。高職稱護士PTG水平比低職稱高[31,33,38]。而在美國一項研究中發(fā)現(xiàn)護理助理的PTG水平要高于高級職業(yè)護士[13]。國外研究還表明有宗教信仰者的PTG水平較無宗教信仰者高[9,39]。

4.2 創(chuàng)傷事件特征

4.2.1 事件類型 創(chuàng)傷事件類型對成長是否有影響目前存在不同的觀點。蒲延婭[40]對大學(xué)生PTG的研究中發(fā)現(xiàn)事件類型與PTG總分沒有相關(guān)性。闕斐倩[1]對大學(xué)生PTG的研究中發(fā)現(xiàn)不同類型的創(chuàng)傷事件與PTG得分有統(tǒng)計學(xué)差異，面對不同壓力事件大學(xué)生的PTG是不同的。一項縱向研究也發(fā)現(xiàn)，在控制創(chuàng)傷前的心理痛苦程度后，事件類型仍與PTG各維度的不同組合間有關(guān)系[41]。

4.2.2 發(fā)生時間 發(fā)生時間是指創(chuàng)傷事件發(fā)生時距離成長測量時的時間跨度。一些研究表明成長與創(chuàng)傷事件的發(fā)生時間無關(guān)，如陳杰靈等[42-43]在汶川地震1年到1.5年兩個時間點，對特重災(zāi)區(qū)的116名教師的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，教師的PTG水平差異不顯著。但Zoellner和Maercker認(rèn)為，成長的發(fā)生是需要時間的，從長遠來看，隨著時間的流逝，PTG的積極面才能顯現(xiàn)出長期的適應(yīng)價值[44]。

4.3 社會支持 社會支持(social support)被定義為個體從他人或組織獲得或感受到的能促進自我身心健康，解決在工作和生活中遇到問題的物質(zhì)或精神資源[45]。資源保護理論認(rèn)為資源損失是導(dǎo)致創(chuàng)傷的原因，從外部給個體提供物質(zhì)或心理資源，合理利用資源能夠促使個體獲得PTG[46]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)社會支持與護理人員PTG呈正相關(guān)。有學(xué)者對1年以上工作經(jīng)驗或有過外傷經(jīng)歷且大于1個月的精神科護士為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社會支持能夠間接影響PTG[39]。有學(xué)者對綜合醫(yī)院護士經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后影響因素的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)社會支持中對支持的評價維度與PTG相關(guān)性最高[9]。Cornelia[47]等對羅馬尼亞4家醫(yī)院不同科室的護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)社會支持與PTG相關(guān)，并且積極的社會互動能夠減少繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀。呂藝芝等[16]對新型冠狀病毒肺炎疫情一線醫(yī)務(wù)工作者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社會支持對PTG有直接正向預(yù)測作用，也通過心理韌性間接促進PTG。干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)為腦卒中病人提供院內(nèi)、院外以交流形式為主的社會支持有利于提高PTG水平[48]。

4.4 應(yīng)對方式對PTG的影響 應(yīng)對方式是指個體在面對困境、難題下采取的一種認(rèn)知上或行為上的策略。應(yīng)對方式的類別也具有多樣性和復(fù)雜性，尚無統(tǒng)一的定論。國內(nèi)大部分研究者將應(yīng)對方式劃分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個方面。積極應(yīng)對方式是指采取樂觀、積極情緒、自我效能、自尊、外傾與開放等方式，消極應(yīng)對方式常以屈服、逃避為主。國外常將應(yīng)對方式劃分為以問題為中心的應(yīng)對方式和以情緒為中心的應(yīng)對方式。前者包括積極應(yīng)對、制訂計劃、物質(zhì)支持和改變認(rèn)知；后者包括接受、情緒支持、心理和行為解脫、否認(rèn)、宗教、酗酒/吸毒、幽默等。

自我決定理論(Self-Determination Theory，SDT)認(rèn)為當(dāng)經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，個體某些需求被破壞，個體為了繼續(xù)滿足這些需求，將會采取行動使自己恢復(fù)到一種他們能夠感覺到的良好狀態(tài)[49]。Hamama-Raz等[50]對康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)以問題和情緒為中心的應(yīng)對方式與PTG呈正相關(guān)。劉亞東[51]的研究表明積極應(yīng)對方式對120急救人員PTG有促進作用。國內(nèi)外有關(guān)護理人員應(yīng)對方式與PTG的關(guān)系研究較少，在其他研究中，不同應(yīng)對方式與PTG的關(guān)系存在爭議。一項對乳腺癌病人心理變化的研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對方式能夠促進心理健康和PTG，而消極應(yīng)對與PTG沒有關(guān)系并將降低生活質(zhì)量[52]。解文君等[53]在對造血干細胞移植病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)無論何種應(yīng)對方式都能夠正向預(yù)測PTG。劉曉蓓等[54]對乳腺癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)面對應(yīng)對方式與PTG呈正相關(guān)，回避、屈服應(yīng)對方式與PTG呈負相關(guān)。

4.5 影響PTG的其他相關(guān)因素 人格特質(zhì)、自我表露、反芻思維、心理韌性、睡眠時間、心理一致感、職業(yè)獲益感、核心信念連貫感(SOC)對PTG也有顯著的預(yù)測作用[26,37,39,55-58]。

5 小結(jié)

臨床護理人員創(chuàng)傷后成長是指：在一線工作的護理人員與具有創(chuàng)傷性的負性事件，如工作事件、不良人際關(guān)系、個人意外傷害、參與自然災(zāi)害或公共衛(wèi)生事件救助后，與之進行抗?fàn)幩w驗到的心理方面的積極變化，主要包括了個人力量的改變、對生活的理解和欣賞、人際關(guān)系的改變、精神的成長、新的可能性等個人的積極轉(zhuǎn)變，這些變化能夠促使護理人員更好的生活與工作。盡管“創(chuàng)傷”給護理人員帶來了巨大的壓力與困擾，然而國內(nèi)僅有少量針對護理人員PTG的研究，主要是將“參與新冠肺炎疫情救治”作為創(chuàng)傷事件，或?qū)μ囟剖业淖o理人員進行了研究，研究者需要進一步擴大對護理人員創(chuàng)傷后成長的探討；從研究方法來看，多數(shù)研究是對PTG橫斷面的調(diào)查，無法獲知時間對于PTG的影響，需要設(shè)計時間跨度較長的研究，進一步探求時間變化與PTG的關(guān)系；PTG的影響因素較多，研究者需要綜合考慮這些影響因素，以為護理管理者制定合適的策略提供合理依據(jù)，從而提高護理人員的心理健康水平。