婁多峰教授肩凝湯加減治療肩痹驗(yàn)案舉隅

楊亞飛 劉阿惠 郭亞蘭 婁玉鈐

婁多峰教授認(rèn)為，虛邪瘀(痰)三者是風(fēng)濕病的三大致病因素，在肩痹(肩周炎)病理演變中起著主導(dǎo)作用[1]。臨床以虛邪瘀(痰)闡釋肩痹(肩周炎)的病因、病機(jī)，可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，把握本質(zhì)；循虛邪瘀(痰)選藥組方治療肩痹(肩周炎)，能得心應(yīng)手，無失法度。擬肩痹(肩周炎)經(jīng)驗(yàn)方肩凝湯(羌活、生地黃、桂枝、透骨草、丹參、香附、當(dāng)歸、雞血藤。加減：外傷瘀血痛者加制沒藥、制乳香；寒痛者加制草烏、制川烏；有熱者加桑枝、忍冬藤；痙攣痛者加白芍、蜈蚣；氣虛者加黃芪)，結(jié)合患側(cè)手指爬墻功能鍛煉，臨床效果良好，現(xiàn)分別從邪實(shí)、正虛、瘀血三方面案例介紹婁教授治療肩痹(肩周炎)經(jīng)驗(yàn)。

1 邪實(shí)候

1.1 寒證案：劉某，女，64 歲，農(nóng)民。初診∶左肩關(guān)節(jié)無明顯原因持續(xù)性沉困酸痛，逐漸加重3個(gè)月有余，現(xiàn)在癥：左肩沉困酸痛，局部怕涼，得暖痛減，活動(dòng)時(shí)痛增，夜間明顯。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象弦。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬風(fēng)濕痹阻。治以祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。處方：羌活18 g，桂枝18 g，萆薢18 g，透骨草30 g，當(dāng)歸21 g，黃芪30 g，丹參24 g，香附18 g，雞血藤30 g。3劑，水煎服。第2診(一診4 d后)：服3劑上藥后疼痛逐漸消失，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較前稍靈活，現(xiàn)仍感覺酸沉。加萆薢至30 g，繼服3 劑。第3診(二診5 d后)：左肩沉困酸痛消失。繼服第2診方藥，連服10 d，鞏固療效。

按：桂枝溫經(jīng)通脈，善治肩背肢體酸痛[2]，《藥品化義》云：“專行上部肩臂，能領(lǐng)藥至痛處，以除肢節(jié)間痰凝血滯”。配活血、祛濕之藥，行竄走上，使溫通藥性更強(qiáng)。因年老體弱加黃芪。二診后仍有酸沉，說明肩周有濕邪，故加萆薢至30 g，除濕蠲痹，酸沉得解。

案：袁某，男，65 歲，干部。初診：雙肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛2個(gè)月余，2個(gè)月前出汗受風(fēng)，兩肩關(guān)節(jié)痛，遇涼加重，功能受限，不能上抬，近3 d持續(xù)加重?，F(xiàn)在癥：肩痛夜間尤甚，遇涼加重，活動(dòng)受限，舌質(zhì)淡苔薄白，脈象弦。診斷：肩痹(肩周炎)、寒痹。證屬寒凝脈閉。治以溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：制川烏、制草烏各9 g，桂枝18 g，羌活 18 g，香附18 g，生地黃30 g，甘草9 g。取5 劑，水煎服。第2診(一診7 d后)：肩疼減輕，畏寒亦減，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦，有化熱趨勢(shì)，上方加桑枝60 g，忍冬藤60 g，繼服5劑。第3診(二診6 d 后)：癥狀消失，繼續(xù)守方治療，鞏固療效。

按：此證屬于寒痹，方中制川烏、制草烏、桂枝、羌活散寒通絡(luò)；余藥活血祛風(fēng)。二診后，有化熱跡象，原方未去溫制只加了忍冬藤、桑枝，使其既制約上方燥熱之性，又通經(jīng)絡(luò)，藥力大增，收效更速。此說明風(fēng)濕病病程較長(zhǎng)者，當(dāng)寒熱并用，若一派溫?zé)嵬鸩贿m，療效不佳[3]。

案：劉某，女，53 歲，家庭婦女。初診：左肩疼痛兼活動(dòng)受限1年。1年前因抱孩子不慎扭傷左肩部，當(dāng)即肩部疼痛。此后，時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)在癥：左肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間尤甚，左肩部怕涼，功能受限，解系腰帶極度困難，上廁需照顧。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬風(fēng)寒濕痹，氣虛血瘀。治法以祛邪活血，益氣通痹為主。處方：丹參30 g，羌活15 g，桂枝15 g，威靈仙12 g，透骨草18 g，雞血藤18 g，當(dāng)歸15 g，制草烏、制川烏各9 g，黃芪30 g，香附18 g，木瓜15 g，甘草9 g，白酒500 ml。3劑。水煎服。第二診(一診3 d后)：服上藥3 劑，左肩癥狀有所減輕。繼服12劑。2個(gè)月后隨訪，痊愈。

按：患者既往扭傷史，病癥遷延至嚴(yán)冬，加上風(fēng)寒侵襲。寒主收引，故疼痛劇烈，怕涼，固定不移，功能受限。治宜活血通經(jīng)，溫經(jīng)散寒。配黃芪益氣，扶正祛邪，走而不守?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明黃芪能使全身末梢血管擴(kuò)張，皮膚血液循環(huán)暢盛，為風(fēng)濕病益氣首選藥物[4]。

1.2 熱證案：丁某，女，60 歲，農(nóng)民。初診：勞累引起右肩持續(xù)性沉痛半年余?，F(xiàn)在癥：右肩沉痛夜尤甚，局部發(fā)熱，夜不能寐，功能受限。既往咳嗽史數(shù)年。舌質(zhì)紅，苔厚膩。脈數(shù)。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬風(fēng)寒外襲，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以祛邪清熱，活血通絡(luò)。處方：忍冬藤90 g，秦艽12 g，桑枝60 g，萆薢21 g，羌活 12 g，桂枝 9 g，地龍18 g，丹參30 g，白芍30 g，香附18 g，老鸛草30 g，蜈蚣3條。取3 劑，水煎服。二診(一診3 d后)：右肩疼痛減輕，夜間疼痛能忍受，可入睡。舌、脈同上。繼服3劑。三診(二診3 d后):右肩沉痛大減，上肢有力。上藥略作加減繼服。四診(三診9 d后)：繼續(xù)服 9劑后右肩沉痛消失?；颊邅硎觯看畏幹醵加X局部疼痛痛稍增加，但服藥后約10 min癥狀緩解，此乃藥力起效，邪正相爭(zhēng)所引起。

按：患者右肩局部疼痛有熱，舌質(zhì)紅脈象稍數(shù)。此證素體有蘊(yùn)熱，又復(fù)感外邪，局部經(jīng)絡(luò)被邪所阻。以老鸛草、忍冬藤、秦艽、萆薢、桑枝清熱通絡(luò)；羌活、桂枝祛風(fēng)通絡(luò)；蜈蚣、地龍通搜經(jīng)絡(luò)伏痰[5]；丹參、香附活血理氣。

2 正虛候

案∶靳某，女，53 歲，農(nóng)民。初診：右肩關(guān)節(jié)酸痛半年?，F(xiàn)在癥：右肩酸痛，抬肩困難，痛向背部放射。伴四肢乏力，面色無華。舌質(zhì)淡，苔白。脈遲無力。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬風(fēng)寒濕痹，氣血虧虛。治以舒筋通絡(luò)，益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)散寒。處方：黃芪30 g，白芍 30 g，白術(shù) 15 g，當(dāng)歸 18 g，雞血藤21 g，丹參30 g，桂枝15 g，羌活 18 g，透骨草30 g，威靈仙 12 g，木瓜18 g，甘草 9 g。6劑，水煎服。二診(一診6 d后)：一診方藥繼服14 劑，1個(gè)月后回訪右肩酸痛消失。囑患者結(jié)合爬墻鍛煉，鞏固療效。

按：本證用大量辛燥藥，中無生地黃制約諸燥，而未出現(xiàn)不良作用，由于脈遲，病屬虛寒，另有白芍、當(dāng)歸制其燥性。結(jié)合爬墻關(guān)節(jié)鍛煉，對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎的功能恢復(fù)很重要[6]。

3 瘀血候

案：李某，女，47 歲，農(nóng)民。初診：患者左肩關(guān)節(jié)間斷疼痛半年有余。去年秋季從自行車上摔下致左肩部受傷，當(dāng)即覺疼痛，后逐漸加重，每遇氣候變化而痛劇，局部按摩則痛減。現(xiàn)在癥：左肩夜間疼痛劇烈，活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡紅，舌苔正常，脈象弦。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬邪閉經(jīng)脈，瘀血內(nèi)留。治以活血通絡(luò)，散寒祛風(fēng)。處方：當(dāng)歸30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，生地黃15 g，桂枝15 g，羌活15 g，威靈仙15 g，制沒藥、制乳香各9 g，透骨草 30 g，香附18 g，青風(fēng)藤18 g，黃芪30 g，甘草6 g。9劑，水煎服。1個(gè)月后患者電話告知，上方服用9 劑后疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。服藥期間，藥后有頭暈感，約20 min即解。

按：外傷后肩關(guān)節(jié)疼痛為局部經(jīng)脈損傷，氣血阻滯。疼痛一般與氣候相關(guān)，往往風(fēng)寒濕等邪氣侵襲。本證氣滯血瘀與外邪交織，閉阻脈絡(luò)，局部痛增，夜間痛劇，按摩痛減，說明陽氣不足?！皠?dòng)則生陽”，按摩可助陽行血，血脈稍通則痛減[7]。方藥以桂枝藥性之辛溫散，行上肢，助陽化氣，配黃芪療效速成，又加活血祛風(fēng)通絡(luò)之品，直達(dá)病所?；颊叻幒箢^暈，為藥性辛燥，升散過甚，上越清竅所致。

4 總結(jié)

肩痹現(xiàn)俗稱“肩周炎”，古人稱“肩凝證”“漏肩風(fēng)”。臨床上多見于50歲以上者，主要表現(xiàn)為肩部酸脹或麻木，涼痛，遇冷痛增，得熱痛減，入夜加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本病多由肝腎虧虛，再加上患者年老體弱，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)滑利不足；或遇風(fēng)寒濕等外邪入侵，寒凝經(jīng)絡(luò)；或遇跌撲閃挫，導(dǎo)致瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)失榮。肩痹(肩周炎)總的治療原則為疏通經(jīng)絡(luò)，兼扶正祛邪。肩凝湯中透骨草、羌活祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛；當(dāng)歸、雞血藤、丹參養(yǎng)血活血；桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛；香附理氣通絡(luò)；黃芪增行氣活血之效；姜黃、細(xì)辛、桑枝散寒通經(jīng)；加甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛之功。婁多峰教授應(yīng)用此方治療肩痹(肩周炎)效果顯著，此方遵循治病求本的原則，標(biāo)本兼顧，在臨床上取得了非常好的療效。