慢性阻塞性肺疾病的全球倡議分級(jí)分組的證候研究概況*

譚 燁 童桂蓉 馮 敏 柯尊友 趙永祥 姚惠青△ 張春霞

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)對(duì)于全世界和我國的公共衛(wèi)生事業(yè)而言，都是一種巨大的挑戰(zhàn)，由于暴露于COPD的危險(xiǎn)因素仍然在繼續(xù)增加，并且加上人口老齡化，在未來幾十年內(nèi)，COPD的疾病負(fù)擔(dān)將不斷增加[1]。目前COPD在全球疾病死亡原因中占據(jù)第4位，2020年將成為死亡原因第3位的重大疾病[2，3]。2017年COPD在我國總患病人數(shù)約1億，40歲以上人群患病率為13.7%，60歲以上人群患病率超過27%[4]；2013年我國COPD總死亡人數(shù)約為91萬，單病種排名第3位，占我國全部死因的11%[5]。COPD已經(jīng)成為最常見的慢性疾病之一，造成了巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。迄今為止，尚無臨床研究的證據(jù)表明現(xiàn)有的藥物治療能夠延長緩解COPD肺功能長期下降的趨勢(shì)[7]。中醫(yī)補(bǔ)充治療COPD，既能緩解臨床癥狀與減少急性加重次數(shù)，又能改善患者穩(wěn)定期的生活質(zhì)量[8，9]。

中醫(yī)病證結(jié)合診療模式是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的重要環(huán)節(jié)[10]，近年來報(bào)道了大量關(guān)于COPD的病證結(jié)合研究[11，12]，然而，隨著“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)在2001年報(bào)告啟用肺功能分級(jí)到GOLD 2011報(bào)告提出ABCD分組再到GOLD 2017報(bào)告給出肺功能聯(lián)合ABCD的綜合評(píng)估[13-15]，中醫(yī)學(xué)者開展了結(jié)合GOLD分級(jí)分組進(jìn)行COPD的中醫(yī)證候研究，雖相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道為數(shù)尚少，但進(jìn)一步突出了中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，可深入客觀把握COPD分級(jí)分組的中醫(yī)病機(jī)，更為日后COPD的中醫(yī)診治規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和精準(zhǔn)中醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供了循證依據(jù)。本文將COPD結(jié)合GOLD 3個(gè)版本的肺功能分級(jí)和/或ABCD分組后評(píng)估的中醫(yī)證候研究歷程進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 基于GOLD 2001—2010 “肺功能分級(jí)”的證候研究

GOLD 2001報(bào)告首次闡述了COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略，并提出了肺功能分級(jí)系統(tǒng)[13]，自2001年起至2010年長期沿用了這一分級(jí)評(píng)估，也報(bào)告了一系列基于肺功能分級(jí)評(píng)估的中醫(yī)證候研究。

課題組目前檢索到2003年起就有報(bào)道嘗試將肺功能檢測(cè)作為COPD的中醫(yī)診斷、治療效果和判斷預(yù)后的重要參考，學(xué)者將COPD證候變化按照GOLD肺功能分級(jí)，發(fā)現(xiàn)隨著病情從高危期依次向Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期進(jìn)展，病位涉及范圍也逐漸擴(kuò)大，證候從痰證、痰熱證、痰瘀證逐漸發(fā)展至痰熱血瘀證、痹阻心脈證，后期血虛證、陰虛證與陽虛證逐漸增加[16]。之后重點(diǎn)研究COPD肺功能分級(jí)與中醫(yī)證候的報(bào)道也越來越多。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期隨著肺功能分級(jí)Ⅰ級(jí)→Ⅱ級(jí)→Ⅲ級(jí)→Ⅳ級(jí)的病情演變，符合肺氣虛證→肺脾虛證→肺腎虛證→肺脾腎虛的遞進(jìn)關(guān)系[17]；也有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)隨著COPD肺功能的下降，由氣虛發(fā)展到陽虛，并逐漸表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、多證相兼等復(fù)合證型[18]。

這一階段的多項(xiàng)證候研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，隨著肺功能下降程度的進(jìn)展，中醫(yī)證型逐漸由單一臟腑病位單一病理實(shí)證發(fā)展至多個(gè)臟腑病位多個(gè)病理虛證，提示GOLD肺功能分級(jí)符合COPD中醫(yī)證型的進(jìn)程，可以作為COPD中醫(yī)辨證論治的客觀依據(jù)之一。

2 基于GOLD 2011—2016 “ABCD分組”的證候研究

GOLD 2011報(bào)告綜合了COPD癥狀評(píng)估和肺功能分級(jí)和/或急性加重風(fēng)險(xiǎn)，提出ABCD分組評(píng)估工具[14]，2011年起至2016年這一分組評(píng)估更優(yōu)化地指導(dǎo)了COPD患者的診治，也相應(yīng)報(bào)道了一系列基于此ABCD分組評(píng)估的中醫(yī)證候研究。

課題組目前檢索到2014年就有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，研究根據(jù)GOLD 2011評(píng)估發(fā)現(xiàn)證候分布規(guī)律與ABCD分組之間存在相關(guān)性，A組主要分布于肺脾氣虛證與肺氣虛證；B組主要分布于肺腎氣虛證與肺脾氣虛證；C組主要分布于肺腎氣虛證與肺腎氣陰兩虛證；D組主要分布于肺腎氣陰兩虛證與肺腎氣虛證，兼夾血瘀證主要分布于D組肺腎氣陰兩虛證與C組肺腎氣虛證[19]。

近5年來，關(guān)于GOLD 2011 ABCD分組與證候的相關(guān)報(bào)道逐漸增多。有學(xué)者得出肺氣虛證主要分布在A組；肺脾虛證主要分布在B組與D組；肺腎虛證主要分布在C組與D組；肺脾腎虛證主要分布在D組[20]。還有學(xué)者從整體層面歸納出了ABCD各組與臟腑的證候關(guān)系以及正邪關(guān)系，認(rèn)為A組病位在肺；B組病位在肺脾；C組病位在肺腎；D組病位在肺脾腎甚者病及于心。還認(rèn)為ABCD各組均有正氣虛；以C組與D組為重，多屬本虛標(biāo)實(shí)；B組與D組以標(biāo)實(shí)邪盛為主；A組與C組則邪弱[21]。另有學(xué)者通過三焦辨證分析了COPD穩(wěn)定期ABCD分組的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為A組病在上焦肺失宣降；B組病在上中二焦，上焦失宣，中焦失布；C組與D組病在三焦，三焦不利，五臟皆虛[22]。此外，有些學(xué)者從體質(zhì)與治未病的理論，結(jié)合GOLD 2011 ABCD分組進(jìn)行了相關(guān)研究。在體質(zhì)方面，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)歸屬D組；氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)與血瘀質(zhì)歸屬B組[23]。在治未病方面，有學(xué)者認(rèn)為配合治未病理論指導(dǎo)下的綜合管理，可以提高B組與D組的生活質(zhì)量，可以改善C組與D組的呼吸困難癥狀[24]。

鑒于這一階段研究均基于COPD穩(wěn)定期的ABCD分組，故中醫(yī)證候以本虛為主，A組主要為肺氣虛，B組主要為肺脾兩臟氣虛，C組與D組已病及腎臟，提示GOLD ABCD分組亦符合COPD中醫(yī)證型的進(jìn)程，同樣可以作為COPD中醫(yī)辨證論治的客觀依據(jù)之一。

3 基于GOLD 2017—2020 “肺功能分級(jí)+ABCD分組”綜合評(píng)估的證候研究

GOLD 2011綜合評(píng)估存在一定的局限性，原ABCD分組在預(yù)測(cè)COPD病死率和預(yù)后方面并不優(yōu)于肺功能分級(jí)，原D組預(yù)后應(yīng)用2個(gè)參數(shù)進(jìn)行判斷容易造成混淆，GOLD 2017提出簡(jiǎn)化ABCD評(píng)估工具，將肺功能從ABCD評(píng)估中刪除，ABCD分組從癥狀和急性加重病史中獲得[15]。

近2年已經(jīng)有學(xué)者分析了COPD穩(wěn)定期GOLD 2017分級(jí)分組評(píng)估與證候分布之間的關(guān)系，肺氣虛證分布于ABCD各組，肺脾氣虛證主要分布于B組與D組；肺腎氣虛證、肺脾腎氣虛證、陽虛水泛證與肺腎氣陰兩虛證均主要分布于D組[25]。還有學(xué)者從證候要素的角度出發(fā)，結(jié)合GOLD 2017分級(jí)分組評(píng)估，探究COPD穩(wěn)定期的證素分布規(guī)律，GOLD分級(jí)證素分布為GOLD1級(jí)病位在肺，本虛與標(biāo)實(shí)癥狀并不明顯，GOLD 2～4級(jí)病位均多在肺腎心，本虛以氣虛陽虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濕為主。GOLD分組證素分布為A組標(biāo)實(shí)以痰濕為主，本虛以氣虛陽虛為主，病位在肺腎；B組標(biāo)實(shí)以痰濕為主，本虛以氣虛陽虛陰虛為主，病位在肺心腎；C組標(biāo)實(shí)以痰濕寒為主，本虛以陽虛氣虛為主，病位在肺腎脾；D組標(biāo)實(shí)以痰濕飲為主，本虛以氣虛陽虛陰虛為主，病位在肺腎心脾[26]。

由于這一階段研究才剛起步，暫時(shí)無法根據(jù)個(gè)別結(jié)果進(jìn)行歸納，需要有更多的相關(guān)報(bào)道支持。

4 小結(jié)與展望

與單純從COPD疾病的整體層面進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究而言，從COPD分級(jí)和/或分組的角度深入進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究更好地體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治兩大基本特點(diǎn)的互相結(jié)合，也符合當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療的全球計(jì)劃與國家計(jì)劃，但是至今分級(jí)分組辨證分型這方面的研究報(bào)道仍然相對(duì)較少，而且結(jié)合GOLD 2017報(bào)告的肺功能分級(jí)與ABCD分組聯(lián)合的中醫(yī)辨證研究才剛剛起步，所以需要緊跟全球疾病指南的步伐。一方面，由國家層面進(jìn)行多中心大樣本的設(shè)計(jì)，制定出規(guī)范的COPD中醫(yī)辨證的循證化與精準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，伴隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)以及當(dāng)前人工智能的興起，應(yīng)該充分利用這些現(xiàn)代信息技術(shù)工具，運(yùn)用到COPD的中醫(yī)辨證研究中；再者，結(jié)合當(dāng)下呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體模式的推廣，從社區(qū)醫(yī)院、區(qū)縣醫(yī)院至省市醫(yī)院，運(yùn)用物聯(lián)交互，經(jīng)由人工智能整合，制定出COPD的中醫(yī)分級(jí)診療樣本。綜合頂層設(shè)計(jì)、現(xiàn)代信息技術(shù)與?？漆t(yī)聯(lián)體三方面的整合，可以幫助醫(yī)生更便捷地獲取信息并輔助醫(yī)生做出更加正確細(xì)致的證候診斷，逐步實(shí)現(xiàn)慢病個(gè)體化的中醫(yī)管理，為中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)療作出貢獻(xiàn)。