績效與全成本核算在 提高醫(yī)療管理質(zhì)量中的重要性研究

趙俊

（中民嘉業(yè)投資有限公司，上海 200011）

一、背景、研究目的及意義

績效管理是指各級(jí)管理者和員工為了達(dá)到組織戰(zhàn)略發(fā)展的目標(biāo)共同參與的績效計(jì)劃制定、績效輔導(dǎo)溝通、績效考核評(píng)價(jià)、績效結(jié)果應(yīng)用、績效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過程，績效管理的目的是為了戰(zhàn)略目標(biāo)持續(xù)提升個(gè)人、部門和組織的績效[1]。醫(yī)院的全成本核算與績效核算，是醫(yī)院管理的重要組成部分，都屬于成本管理核算的范疇，對(duì)醫(yī)院管理有著不同的意義與作用，但這兩者并不是絕對(duì)獨(dú)立、毫無相關(guān)的。醫(yī)院的成本效益情況，對(duì)醫(yī)院績效方案的制定，有指導(dǎo)作用，而績效核算的方案又需要融入成本核算，才能得以完善和發(fā)展，兩者是相互作用、相互影響的[2]。

本研究旨在研究醫(yī)院目前的績效及全成本核算在提升醫(yī)療管理質(zhì)量中的重要性，并收集醫(yī)院現(xiàn)有的績效核算方式及各類成本信息，通過調(diào)查和分析資料，將現(xiàn)有的績效核算方法進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，并建立和進(jìn)一步完善醫(yī)院的信息化系統(tǒng)，提升醫(yī)院的信息化程度；同時(shí)，納入全成本核算概念，有效識(shí)別和評(píng)估醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的盈利能力，真實(shí)反映醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室運(yùn)營狀況，為醫(yī)院管理者在做決策時(shí)提供有效的數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)財(cái)務(wù)測算、財(cái)務(wù)分析時(shí)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，提升醫(yī)療管理質(zhì)量。

二、國內(nèi)外績效與全成本核算現(xiàn)狀研究

（一）國內(nèi)醫(yī)院績效與全成本核算現(xiàn)狀研究

目前，我國醫(yī)院績效大部分采用的是以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)的考核體系，在醫(yī)院管理不斷精細(xì)化、現(xiàn)代化的今天，這套體系已不再適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，在國家衛(wèi)計(jì)委近期出臺(tái)的“九不準(zhǔn)”中，也明確規(guī)定了醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人收入不準(zhǔn)與藥品收入、醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，所以推動(dòng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理進(jìn)程的績效考核體系，是醫(yī)院管理層面臨的重要管理難題[3]。

（二）國外醫(yī)院績效與全成本核算現(xiàn)狀研究

在醫(yī)療體系較為發(fā)達(dá)的美國，目前大多醫(yī)院使用的績效核算方法采用RBRVS。RBRVS對(duì)不同診療服務(wù)項(xiàng)目分別給出醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值相對(duì)定量評(píng)價(jià)值，對(duì)不同診療項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)付出，包括工作時(shí)間、技能和體力付出、知識(shí)和復(fù)雜勞動(dòng)要求等進(jìn)行定量評(píng)價(jià)的一種核算方式[4]。

而在澳洲，澳大利亞于1984年2月開始實(shí)施了一項(xiàng)稱為“國家醫(yī)療照顧制”的全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，所有本國居民都可以免費(fèi)享受公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，為了緩解政府財(cái)政壓力，澳大利亞于1988年開始引進(jìn)DGRs，用于醫(yī)院內(nèi)部評(píng)估和醫(yī)院間評(píng)估，1993年，聯(lián)邦政府投資2930萬澳元研究出了具有澳大利亞特點(diǎn)的疾病診斷相關(guān)分組（AN-DRG），1998年ANDRG被改為更為完善的澳大利亞改良版疾病診斷相關(guān)分組（AR-DRG），此后每兩年修訂一次，使用至今。

（三）我國績效與全成本核算管理存在的問題

針對(duì)國內(nèi)外績效與全成本核算管理的研究現(xiàn)狀，本人認(rèn)為我國醫(yī)院與全成本核算管理存在的問題如下：1．從績效管理的實(shí)施過程來看，還停留在事后考核階段，并未從醫(yī)院管理的戰(zhàn)略導(dǎo)向?qū)用嬷贫ㄏ鄳?yīng)的考核機(jī)制；2．缺乏科學(xué)的管理指標(biāo)體系，醫(yī)院績效及全成本管理未以考核利潤為核心，績效考核呈收入激勵(lì)導(dǎo)向，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的考核；3．從全成本核算管理的角度來看，目前我國醫(yī)院醫(yī)院信息化程度不足，給成本類的歸集及分?jǐn)傇斐衫щy，在核算時(shí)，多半只能核算到直接成本，對(duì)于間接類成本的分?jǐn)偤徒y(tǒng)計(jì)口徑存在較大分歧[5]。

三、研究調(diào)查結(jié)果

（一）原有績效核算方案的調(diào)查結(jié)果

原有的績效核算方案是以各業(yè)務(wù)科室收支結(jié)余的方式來核算，考慮到醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)的合理性以及各業(yè)務(wù)科室收入的差異，目前已無法在績效發(fā)放時(shí)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員實(shí)際付出的工作量和心力勞力了；并且，支出中只納入了業(yè)務(wù)科室的直接成本，未將醫(yī)院發(fā)生的間接成本，包括行政后勤人員成本、折舊攤銷、公共區(qū)域成本等納入考核科室的盈利能力。

（二）整合醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立全院數(shù)據(jù)庫的調(diào)查結(jié)果

將醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行了梳理，主要可分為運(yùn)營信息系統(tǒng)與行政信息系統(tǒng)兩部分，運(yùn)營信息系統(tǒng)包括HIS、LIS、PACS、庫房、設(shè)備、供應(yīng)室、人力資源等系統(tǒng)；行政信息系統(tǒng)包括財(cái)務(wù)、運(yùn)營、人力資源、設(shè)備、后勤等系統(tǒng)。

（三）新績效核算方法的測算及指標(biāo)觀察結(jié)果

醫(yī)院通過前期的調(diào)研和分析，最終參考哈佛大學(xué)研究相對(duì)價(jià)值比率RBRVS，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的時(shí)間、心力的判斷、技術(shù)技巧、體力及風(fēng)險(xiǎn)、壓力成本等各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用，算出每項(xiàng)診療（收費(fèi)）服務(wù)項(xiàng)目的勞務(wù)費(fèi)。

以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率，是以哈佛大學(xué)一個(gè)課題組經(jīng)過十年的努力，研究出的一種新的醫(yī)生服務(wù)酬金支付系統(tǒng)，其基本思想是通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，其成為美國抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個(gè)舉措之一，主要的核算標(biāo)準(zhǔn)包括：

1．進(jìn)行每一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的成本分析；

2．區(qū)分醫(yī)院投入成本與臨床人員勞務(wù)貢獻(xiàn)；

3．建立臨床人員的績效獎(jiǎng)金量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到每一個(gè)診療項(xiàng)目；

4．完全體現(xiàn)將績效獎(jiǎng)金與臨床人員工作量結(jié)合。

四、分析和討論

（一）醫(yī)院信息化建設(shè)及信息化程度對(duì)精細(xì)化管理的重要性

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院對(duì)自身內(nèi)部的管理要求越來越高，醫(yī)療信息化管理也成為醫(yī)院管理中非常重要的一環(huán)。通過此次對(duì)醫(yī)院信息化的整合以及績效軟件的試運(yùn)行，已完成各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接，形成數(shù)據(jù)庫，通過SQL可完成醫(yī)院所有數(shù)據(jù)的采集，為精細(xì)化管理做好了基礎(chǔ)的工作[6]。

（二）新老績效方案的調(diào)查結(jié)果分析

1．績效方案調(diào)整的目的分析

（1）優(yōu)化績效考核模式

目前，國家已經(jīng)明確規(guī)定醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人收入不準(zhǔn)與收入掛鉤，由于原績效核算方式采用收支結(jié)余的核算方式，所以調(diào)整績效考核模式勢在必行。同時(shí)，經(jīng)過幾個(gè)月的實(shí)際運(yùn)行發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的績效核算方案以工作量的考核方式，規(guī)避了由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理造成不同科室、不同職級(jí)間的收入差距過大問題，大大地提升了員工的工作積極性以及滿意度[7]。

（2）降低醫(yī)院的可控成本

此次對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接整合，并通過績效發(fā)放表將所有當(dāng)月領(lǐng)用、耗用的可控成本明細(xì)發(fā)給科室，以讓科室可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)可控成本進(jìn)行控制，并可以通過科室對(duì)相關(guān)庫存管理科室進(jìn)行監(jiān)督，可以很好地幫助醫(yī)院對(duì)可控成本進(jìn)行控制[8]。

（3）績效方案調(diào)整的數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院每個(gè)業(yè)務(wù)科室的成本主要分為可控成本和不可控成本，此次希望通過績效核算方案的調(diào)整，來控制業(yè)務(wù)科室可控成本的支出，以降低醫(yī)院成本過高造成的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院原各業(yè)務(wù)科室的績效核算公式為（醫(yī)療收入-可控成本）*績效費(fèi)率，科室每節(jié)約一個(gè)單位的可控成本，增加的績效為一個(gè)單位的可控成本*績效費(fèi)率，造成科室節(jié)約成本的動(dòng)力不足；我們?cè)O(shè)計(jì)時(shí)，建議調(diào)整績效核算公式為（每項(xiàng)目醫(yī)療行為的績效-可控成本），100%將科室的可控成本扣于科室績效。在這種情況下，科室每節(jié)約一個(gè)單位的可控成本，實(shí)際就增加了一個(gè)單位的績效，讓各業(yè)務(wù)科室更有動(dòng)力去管控自己的成本，給醫(yī)院和科室?guī)黼p贏[9]。

2．全成本核算的測算結(jié)果分析

通過信息化的整合以及績效核算方法的調(diào)整，已為醫(yī)院的全成本核算提供了測算基礎(chǔ)，在近期，為醫(yī)院所有業(yè)務(wù)科室完成了一次全成本的核算，但全成本核算的難點(diǎn)在于間接成本的分?jǐn)?，?jīng)過討論，決定將檢驗(yàn)試紙、藥品耗材成本、放射片子等醫(yī)療耗材成本按收入占比分?jǐn)偝杀?；其他一些公共區(qū)域的折舊攤銷、行政后勤人員成本、水電煤等根據(jù)占用面積來分?jǐn)偂?/p>

通過對(duì)所有業(yè)務(wù)科室的全成本核算，我們發(fā)現(xiàn)，其實(shí)很多收入較高科室原本以為盈利能力較好，其實(shí)不然，可能存在原因主要有：（1）科室人員成本較高；（2）科室藥品、耗材占收入比較高；（3）科室可控成本使用較多；（4）科室外聘專家所造成的專家費(fèi)用較高；（5）科室的病人較多為市場營銷結(jié)果，需要承擔(dān)市場費(fèi)用較多等。

所以，我們測算的最終指標(biāo)是科室所占醫(yī)院每平方米資源所創(chuàng)造的收益做來考量，這樣可以很好的反映一個(gè)業(yè)務(wù)科室真正的盈利水平，為醫(yī)院管理者在做科室分配、人員招聘、設(shè)備采購等決策時(shí)提供最為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持[10]。

綜上所述，在醫(yī)院管理過程中，醫(yī)院的精細(xì)化管理通過信息化建設(shè)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理，并以所獲取的“大數(shù)據(jù)”通過績效軟件實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的整合，同時(shí)，通過績效考核以及全成本核算的方式予以實(shí)施，也可以認(rèn)為績效與全成本核算是醫(yī)院管理中的實(shí)施手段及工具，在提升醫(yī)療管理質(zhì)量中起到了至關(guān)重要的作用。