緊密型醫(yī)共體參與新型冠狀病毒肺炎疫情防控的短板及對策分析

王曉陽 劉 軍

2019年12月，武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情，傳播速度較快，人群普遍易感，除武漢外，短時間內(nèi)全國出現(xiàn)大量患者，嚴重威脅人民身體健康安全，影響社會發(fā)展穩(wěn)定?；仡櫛敬我咔榈陌l(fā)展，從醫(yī)共體龍頭醫(yī)院救治體系、基層醫(yī)療機構(gòu)防疫體系進行思考和研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，探索建立醫(yī)防融合的醫(yī)共體衛(wèi)生服務(wù)體系，推動公共衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全。全力防控，救治患者，是醫(yī)共體的重要職責和使命，就醫(yī)共體參與新冠肺炎疫情防控救治工作，分析醫(yī)共體應(yīng)對疫情的短板和弱項，結(jié)合醫(yī)共體發(fā)展實際，提出未來醫(yī)共體建設(shè)的方向和目標，為各地提供參考。

1 醫(yī)共體參與新冠肺炎防治的困難與挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)共體龍頭醫(yī)院

1.1.1 發(fā)熱患者就診難 隨著武漢疫情的蔓延，全國各地陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱患者，加上冬季流感和呼吸道疾病高發(fā)，發(fā)熱患者較多，現(xiàn)有的醫(yī)療資源基本飽和，醫(yī)護人員壓力較大，難以滿足不斷增加的患者需求；另一方面，面對新冠肺炎來勢洶洶，部分發(fā)熱、呼吸、感染等專業(yè)醫(yī)護人員支援傳染病院區(qū)，醫(yī)院門急診設(shè)置發(fā)熱預(yù)檢分診點，導(dǎo)致一線發(fā)熱門診人手短缺，部分發(fā)熱患者沒能得到第一時間的診斷，候診時間長，容易造成交叉感染風(fēng)險[1]。

1.1.2 原有患者疏散難、普通患者看病難 為了滿足新冠肺炎確診患者以及疑似患者的救治需求，醫(yī)院在被確定為新冠肺炎治療定點醫(yī)院后，迅速啟動住院患者的疏散程序，對于非新冠肺炎患者根據(jù)病情、意愿以及醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診原則，進行分流疏散，對于難以疏散的患者進行集中管理，集中救治[2]。但是對于非新冠肺炎的孕產(chǎn)婦、腫瘤患者、其他危重癥患者的就診需求來說，雖然醫(yī)院劃定了隔離區(qū)，但醫(yī)療服務(wù)提供在一定程度上還存在缺口，另外存在感染風(fēng)險[3]。

1.1.3 醫(yī)共體信息系統(tǒng)條塊分割 為了應(yīng)對新冠肺炎，醫(yī)共體內(nèi)部緊急啟動傳染病院區(qū)，由于醫(yī)共體信息一體化尚未完全建立，傳染病院區(qū)信息系統(tǒng)與龍頭醫(yī)院信息系統(tǒng)為異構(gòu)型模式，存在割裂，而改造原有信息系統(tǒng)存在設(shè)備、人才培訓(xùn)以及系統(tǒng)穩(wěn)定性、安全性、可操作性等一系列難題，因此，傳染病院區(qū)與龍頭醫(yī)院難以實現(xiàn)診療信息共享和業(yè)務(wù)操作協(xié)同，信息缺乏時效性和準確性。并且由于疫情防控指揮部、衛(wèi)健委和疾控中心三者工作重心不同，對于信息需求類型不同，缺少統(tǒng)一的醫(yī)共體信息系統(tǒng)，造成醫(yī)共體信息整理上報復(fù)雜[4]。

1.1.4 后勤保障難 由于此次新冠肺炎疫情發(fā)生在春節(jié)假期，各行各業(yè)均處在歇業(yè)狀態(tài)，產(chǎn)能難以及時恢復(fù)，醫(yī)療物資供需矛盾較大，一線醫(yī)護人員每天的醫(yī)療防護物資消耗量大，節(jié)約使用也只能維持緊平衡。社會物資捐贈管理、餐飲供應(yīng)、環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物管理后勤保障在社會管控期間也受到制約[5]。

1.2 基層醫(yī)療機構(gòu)

1.2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)能力薄弱 在此次疫情中，不管是擁有國內(nèi)頂尖醫(yī)療資源的武漢市還是其他省份，我們的大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)都沒能起到守門人的作用，大量的發(fā)熱患者擠到醫(yī)共體龍頭醫(yī)院甚至更高級別醫(yī)院的發(fā)熱門診看病，加重了疫情聚集感染，造成醫(yī)療資源擠兌，防疫局勢失控以及部分醫(yī)務(wù)人員感染[6]。而最應(yīng)該起到發(fā)熱患者引導(dǎo)分流的是我們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及相對應(yīng)的家庭醫(yī)生，而不是去龍頭醫(yī)院搶占醫(yī)療資源。我們大多數(shù)的基層衛(wèi)生機構(gòu)并不具備疫情的監(jiān)測、防范能力，沒能完全承擔基層公眾健康的職能，并沒有真正承擔起社區(qū)守門人的作用，緊密型醫(yī)共體內(nèi)的分工、協(xié)作、聯(lián)動機制沒有得到真正發(fā)揮[7]。

1.2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)防疫技能欠缺 新冠肺炎發(fā)生后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室納入當?shù)氐穆?lián)防聯(lián)控網(wǎng)絡(luò)，但是作為基層防疫中堅力量的基層醫(yī)護人員，防護等級不夠，疫情防控知識沒有深入學(xué)習(xí)，沒能對奮斗在基層一線的民警、居委會以及轄區(qū)內(nèi)的居民提供科學(xué)指導(dǎo)和規(guī)范防控。

1.2.3 基層普通患者就醫(yī)難 在疫情防控過程中，各地均實施封路封小區(qū)等措施，部分地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)實施停診，對于基層群眾的慢性病、常見病、多發(fā)病缺少指導(dǎo)和診療，導(dǎo)致基層群眾“看病難，就醫(yī)難”。一些村衛(wèi)生室缺醫(yī)少藥，個別村醫(yī)趁機抬高藥品價格，給患者造成新的“看病貴”問題。防疫期間家庭醫(yī)生沒有對簽約對象主動進行防疫宣傳和積極引導(dǎo)，加上長期以來對于村醫(yī)普遍不信任的情況，導(dǎo)致部分地區(qū)家庭醫(yī)生在此次疫情防控過程中形同虛設(shè)。

2 醫(yī)共體參與新冠肺炎實踐思考

2.1 醫(yī)共體龍頭醫(yī)院：充分調(diào)動醫(yī)療資源，提高醫(yī)共體救治能力

2.1.1 優(yōu)化醫(yī)療資源配置，滿足發(fā)熱患者醫(yī)療需求 在疫情爆發(fā)后，首先要在醫(yī)院入口對患者進行發(fā)熱預(yù)檢，針對大量發(fā)熱患者就診，合理運用醒目標識牌、電子屏幕正確引導(dǎo)患者診前、診中、診后流動路線，降低患者無序流動[5]。同時立即按照院內(nèi)感染防控標準對普通門診進行改造，擴大發(fā)熱門診面積，提高發(fā)熱患者收治量。利用龍頭醫(yī)院現(xiàn)有的信息化平臺，開展互聯(lián)網(wǎng)發(fā)熱診療咨詢服務(wù)，患者與醫(yī)生通過微信公眾平臺等網(wǎng)絡(luò)形式交流問診，進行初步預(yù)檢和線上指導(dǎo)，對于已證實的發(fā)熱患者通過醫(yī)共體一體化平臺聯(lián)系所屬下級醫(yī)療機構(gòu)進行接診，系統(tǒng)有效地調(diào)動醫(yī)共體現(xiàn)有醫(yī)療資源，強化線上線下協(xié)同聯(lián)動，在一定程度上緩解了一線醫(yī)療資源的壓力，減少了人員之間不必要的交叉感染[3]。

2.1.2 集中力量救治確診患者 面對新冠肺炎，要按照“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則[3]，將輕重癥病例集中到醫(yī)共體傳染病院區(qū)定點救治，這是疫情防控期間醫(yī)共體龍頭醫(yī)院的核心任務(wù)。疫情發(fā)生后，傳染病院區(qū)迅速開展污染區(qū)騰挪，功能區(qū)分離，配置醫(yī)療設(shè)備，根據(jù)隔離標準進行改造，所有醫(yī)護人員開展嚴格的院感防護、救治流程培訓(xùn)。緊急動員醫(yī)共體醫(yī)護人員支援傳染病院區(qū)，建立由呼吸、重癥、院感等專業(yè)人員組成戰(zhàn)斗小組，同時，針對患有各種基礎(chǔ)疾病的患者，建立?？菩〗M提供支持，成立專家小組專門診治危重癥患者，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)連接省級、國家級專家進行聯(lián)合會診，及時調(diào)整診療方案，盡最大力量救治患者，降低病死率。

2.1.3 建立醫(yī)共體疫情防控指揮部 為了應(yīng)對大批發(fā)熱患者就診與確診病例救治的矛盾，醫(yī)療防護物資緊平衡與消耗量大的矛盾，醫(yī)共體內(nèi)原有患者疏散、轉(zhuǎn)診與下級醫(yī)院承接矛盾，基層醫(yī)療機構(gòu)參與疫情防控與能力短缺的矛盾，在醫(yī)共體內(nèi)建立由龍頭醫(yī)院院長、黨委書記為雙組長的疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，指揮調(diào)度區(qū)域內(nèi)所有的醫(yī)療資源參與疫情防治[2]。按照分工明確、高效有序、上下聯(lián)動的原則，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)療救治、院感防控、人員調(diào)配、物資保障、信息報送、宣傳報道、綜合協(xié)調(diào)等小組。各小組分別由院領(lǐng)導(dǎo)擔任組長，醫(yī)療救治組負責傳染病院區(qū)、中心院區(qū)的醫(yī)療救治、病毒采樣；人員調(diào)配組負責醫(yī)共體內(nèi)一線醫(yī)護人員、?？菩〗M、專家小組的協(xié)調(diào)、排班。院感防控小組負責對傳染病區(qū)、中心院區(qū)以及醫(yī)共體其他單位的消毒、院感培訓(xùn)、規(guī)范化管理。物資保障組負責醫(yī)護人員的防護物資對接、醫(yī)療設(shè)備維護、藥品保障、醫(yī)護人員的餐飲與休息等；信息報送組負責統(tǒng)計發(fā)熱門診、檢測人數(shù)、確診患者等各類信息；宣傳報道組負責宣傳防疫工作中的模范事跡和先進典型；綜合協(xié)調(diào)組負責組織各基層醫(yī)療機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)的密切接觸者、發(fā)熱患者進行排查登記，對基層單位缺少的物資藥品進行及時補充，扎牢基層醫(yī)療機構(gòu)防控網(wǎng)絡(luò)[3]。

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)：關(guān)口前移，社區(qū)聯(lián)防

2.2.1 做實做細發(fā)熱患者篩查工作 基層醫(yī)療機構(gòu)在提供診療服務(wù)時要進行預(yù)檢分診和門診登記，發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱、咳嗽患者，及時詢問其發(fā)病前2周的活動范圍或可疑的暴露史，嚴格按照傳染病登記的規(guī)范進行完整全面的信息登記，按時上報，并及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)共體龍頭醫(yī)院。按照疫情防控指揮部的要求，對來自疫情高發(fā)區(qū)人員和疑似病例的密切接觸者進行醫(yī)學(xué)隔離觀察，監(jiān)測健康狀況，發(fā)生異常情況及時報告指揮部，并且配合上級疾控機構(gòu)開展流行病學(xué)個案調(diào)查。

2.2.2 開展廣泛的群眾動員和宣傳 基層醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)醫(yī)共體龍頭醫(yī)院提供的規(guī)范、準確信息，積極開展宣傳工作，及時向轄區(qū)居民宣傳新冠肺炎疫情防控知識，科學(xué)指導(dǎo)群眾預(yù)防疾病，引導(dǎo)居民樹立科學(xué)的防控觀念，規(guī)范社區(qū)防控行為，提高群眾自我防范意識和個人防護能力，引導(dǎo)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的群眾及時主動就診等[8]。

2.2.3 參與街道社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控 基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、全科醫(yī)生，應(yīng)該充分發(fā)揮基層守門人的作用，與當?shù)厣鐓^(qū)、居委會、民警、群眾共同協(xié)作，承擔起群防群控、聯(lián)防聯(lián)控、嚴防嚴控的責任，負責路口、哨卡等關(guān)鍵疫情防控點人員體溫監(jiān)測和信息采集。對轄區(qū)內(nèi)來自疫區(qū)的外地人員、有流行病學(xué)暴露史的人員、旅游后返鄉(xiāng)人員、外地返鄉(xiāng)的學(xué)生等進行細致排查登記[8]。

3 討論

此次新冠肺炎疫情，暴露出我國在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的防控策略以及防控能力上的短板和不足，特別是對于新醫(yī)改背景下的緊密型醫(yī)共體來說，無論是從醫(yī)共體基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，還是龍頭醫(yī)院，以及整個區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，都需要進一步思考和改進，通過不斷完善醫(yī)共體發(fā)展，改進運行機制，推動精細化管理，加快醫(yī)共體信息一體化建設(shè)，建立“預(yù)防為主，協(xié)同聯(lián)動，醫(yī)防融合”的醫(yī)共體疫情防控體系。

3.1 建立扎實、高效、密集的基層疫情防控網(wǎng)絡(luò)

基層醫(yī)療機構(gòu)是筑牢我國醫(yī)療、疾控體系的基礎(chǔ)，不光具有醫(yī)療救治職能，還兼顧公共衛(wèi)生職能，因此，要在有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)發(fā)熱門診，嚴格按照防控標準配置設(shè)備，作為基層傳染病監(jiān)測哨點，確保基層醫(yī)療機構(gòu)在戰(zhàn)時承擔起社區(qū)守門人的職責。發(fā)揮醫(yī)共體的資源優(yōu)勢，建立由護理、全科醫(yī)生、中醫(yī)、康復(fù)等專業(yè)醫(yī)護人員組成的家庭醫(yī)生簽約團隊，增強團隊服務(wù)水平，為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理三位一體的服務(wù)模式；在疫情防控期間要積極主動為簽約居民提供疫情防控知識，關(guān)注簽約群眾健康狀況，合理篩查患者和分類管理，建立和簽約居民的信任機制?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊要為輕癥患者開通進入龍頭醫(yī)院，重癥患者進入傳染病定點醫(yī)院隔離治療的轉(zhuǎn)診綠色通道，織密織牢基層疫情防控網(wǎng)[9]。要改革全科醫(yī)生激勵制度，完善績效考核、獎勵評優(yōu)機制，提高全科醫(yī)生薪酬待遇；通過定向培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)、特崗計劃等方式來實施靈活的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，培養(yǎng)一支基層醫(yī)療服務(wù)的中堅力量[10]。要發(fā)揮醫(yī)共體一體化的資源優(yōu)勢，加強基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)，建立起連續(xù)、密集、醫(yī)防融合的基層醫(yī)療服務(wù)體系，利用醫(yī)共體信息化對區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)，從而實現(xiàn)信息化、網(wǎng)格化的布局和管理，更加及時高效地對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行響應(yīng)。

3.2 加強醫(yī)共體龍頭醫(yī)院醫(yī)療救治能力

在疫情暴發(fā)初期，要迅速成立疫情應(yīng)對指揮部，發(fā)揮醫(yī)共體上下聯(lián)動作用，對現(xiàn)有住院患者進行疏散轉(zhuǎn)移，同時形成以龍頭醫(yī)院為救治主體，基層醫(yī)療機構(gòu)為防控主體的聯(lián)動防御體系，指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)開展疫情防控與排查。集中醫(yī)共體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，充實傳染病院區(qū)和龍頭醫(yī)院接診區(qū)；同時做好傳染病院區(qū)和龍頭醫(yī)院的區(qū)域劃分、流程管理，迅速設(shè)置出足夠的發(fā)熱接診區(qū)域和隔離區(qū)域，緊急開展醫(yī)護人員應(yīng)對疫情感染培訓(xùn)工作，做好接收患者的準備[11]。在疫情的爆發(fā)期，要做好全院醫(yī)護人員的動員和鼓勵工作，組織更多的醫(yī)療小組輪換上一線，建立醫(yī)護應(yīng)急梯隊，緩解一線醫(yī)護人員的精神和心理壓力。充分利用醫(yī)共體轉(zhuǎn)診協(xié)作機制，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，對于重癥患者轉(zhuǎn)入傳染病院區(qū)，如果病情好轉(zhuǎn)，傳染病院區(qū)床位緊張的話，則把病情較輕的患者轉(zhuǎn)到中心院區(qū)隔離區(qū)，騰出重癥醫(yī)療救治資源。同時結(jié)合已有的救治經(jīng)驗和診療規(guī)范對輕、重癥患者進行救治方案調(diào)整，積極開展臨床用藥研究。在疫情蔓延后期，要以提高重癥患者救治成功率為主要任務(wù)，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，結(jié)合最新藥物，全力救治健康狀況惡化的患者，打一場疫情殲滅戰(zhàn)。未來，要加強醫(yī)共體內(nèi)呼吸、感染、重癥、急診等學(xué)科能力建設(shè)以及危重癥護理人才培養(yǎng)，培養(yǎng)一支應(yīng)急救治的核心力量，在應(yīng)對疫情時發(fā)揮關(guān)鍵作用；同時要整合感染學(xué)科、疾控體系、檢驗科等，在醫(yī)共體內(nèi)建設(shè)一支具備扎實傳染性疾病防控能力的正規(guī)部隊，形成醫(yī)共體醫(yī)防一體化，把疫情阻斷在第一線[12]。

3.3 加強醫(yī)共體一體化信息系統(tǒng)建設(shè)

新冠肺炎疫情發(fā)生后，沒能實現(xiàn)醫(yī)共體信息一體化成為醫(yī)共體上下轉(zhuǎn)診、信息共享的制約因素?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)、傳染病院區(qū)與龍頭醫(yī)院三者的醫(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)模式不同，導(dǎo)致龍頭醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的電子病歷下級醫(yī)院無法調(diào)閱，傳染病院區(qū)患者信息不能直接共享到龍頭醫(yī)院，導(dǎo)致數(shù)據(jù)計算、報送流程繁瑣[2]。因此，要提高龍頭醫(yī)院的輻射作用，在醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一的云HIS系統(tǒng)，打造醫(yī)共體業(yè)務(wù)協(xié)同集成平臺、數(shù)據(jù)資源共享平臺。利用信息一體化平臺支撐醫(yī)共體集中影像、檢驗、心電、放射等診斷資源，提高診斷質(zhì)量和效率，降低醫(yī)護人員交叉感染的風(fēng)險。優(yōu)化門急診就診流程，患者可以通過手機與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，實現(xiàn)門急診就診全程智能化，有效地緩解“三長一短”的問題。借助醫(yī)共體信息化，在疫情防控期間有發(fā)熱癥狀的患者可以通過網(wǎng)上預(yù)約發(fā)熱門診咨詢服務(wù)，通過調(diào)動有限的醫(yī)療資源為群眾提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，可提高服務(wù)效率，緩解線下的門診的壓力。對于基層醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺的問題，借助醫(yī)共體信息化平臺，實現(xiàn)藥品供應(yīng)系統(tǒng)與處方系統(tǒng)無縫對接以及常見病、慢性病藥品線上開方，線下由符合條件的第三方機構(gòu)配送服務(wù)，患者在就近基層醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取藥品[13]。

3.4 完善醫(yī)共體后勤保障體系

對于后勤保障體系來說，由于這次疫情的快速蔓延，醫(yī)療資源發(fā)生擠兌，最棘手的后果就是醫(yī)療防護物資的供應(yīng)，因此要在醫(yī)共體內(nèi)建立充足的物資供應(yīng)保障庫，特別是對于防護服、一次性醫(yī)用口罩、手套等防護用品，要做到開源節(jié)流，理順物資供應(yīng)鏈，做好醫(yī)共體足夠的防護物資戰(zhàn)略儲備工作。建立合理的物資分配機制，優(yōu)先供應(yīng)傳染病院區(qū)和龍頭醫(yī)院的一線醫(yī)護人員，同時保障基層醫(yī)療機構(gòu)藥品物資供應(yīng)，利用信息化對醫(yī)療物資使用情況進行動態(tài)監(jiān)管，確保防護物資發(fā)揮最大的效應(yīng)[14]。對于社會捐贈物資要加強監(jiān)管，每一件物資，每一筆錢款都要做到公開透明，合理使用，及時公示，接受人民群眾監(jiān)督[15]。在未來醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、區(qū)域劃分時，要充分考慮重大傳染性疾病的隔離防護要求，規(guī)劃設(shè)計出合理的傳染病區(qū)及出入路線，配備符合標準的微生物實驗室、負壓病房等，以備不時之需。