肺保護(hù)性通氣策略研究進(jìn)展

鐘靜，顧佳慧，周修適，文佳，郭晨躍，孫星峰，繆長(zhǎng)虹

據(jù)報(bào)道，術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率為5%～33%，且發(fā)生PPCs的患者術(shù)后30 d 死亡率高達(dá)20%。90%的全身麻醉患者會(huì)發(fā)生術(shù)中肺不張，并可能持續(xù)至術(shù)后數(shù)周。傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式（CMV）容易導(dǎo)致肺泡過度膨脹或者通氣性肺損傷（氣壓傷、容積傷和萎陷傷等）。CMV 包括潮氣量10～12 ml/kg，平臺(tái)壓＜50cmH2O（1cmH2O≈0.098kPa），不使用呼氣末正壓（PEEP）或肺復(fù)張手法（ARMs）。2012 年，JAMA 雜志提出術(shù)中使用肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）可降低PPCs，減少術(shù)后肺部感染、肺不張和急性肺損傷的發(fā)生。本文通過文獻(xiàn)回顧分析，從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、LPVS的實(shí)施、特定類型手術(shù)和特殊患者的LPVS策略作一綜述。

1 LPVS 概述

1.1 LPVS的適用人群 通過肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分來識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)于PPCs高風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)中建議采用LPVS。患者因素：男性、年齡＞50 歲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞40 kg/m2、ASA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)感染、合并睡眠呼吸暫停綜合征、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腎衰竭、胃食管反流性疾病、術(shù)前合并低蛋白血癥（血白蛋白＜30 g/L）、貧血[血紅蛋白（Hb）＜100 g/L]及低氧血癥[血氧飽和度（SpO2）＜95%）]。手術(shù)因素包括急診手術(shù)、上腹部和胸部大手術(shù)、心臟及大血管手術(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間＞2h的手術(shù)。

1.2 LPVS 概念 LPVS 是在機(jī)械通氣改善低氧血癥的同時(shí)，盡可能避免機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷和對(duì)循環(huán)功能的抑制，并最終降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等危重患者病死率的通氣策略。LPVS的核心內(nèi)容是小潮氣量[VT6～8 ml/kg 理想體質(zhì)量（IBW）]，限壓氣道平臺(tái)壓（平臺(tái)壓＜30cmH2O），合理的PEEP（5～10cmH2O）和ARMs。定壓通氣和允許性高碳酸血癥也是最常用的LPVS 方式，LPVS 應(yīng)涵蓋從麻醉誘導(dǎo)直至患者蘇醒的全過程。

1.3 小潮氣量是否需要聯(lián)合PEEP 小潮氣量（≤8 ml/kg IBW）通氣目前是ARDS的常規(guī)通氣策略，一項(xiàng)Meta 分析顯示在非ARDS 患者中使用小潮氣量通氣也同樣有益于臨床結(jié)局。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，小潮氣量較大潮氣量（＞8 ml/kg）可以顯著減少PPCs的發(fā)生，是LPVS的基石。但僅使用小潮氣量通氣，不附加PEEP，反而可能增加肺不張的風(fēng)險(xiǎn)。有多項(xiàng)研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)零呼氣末壓力（ZEEP）可能導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)后呼氣末肺容量顯著降低和肺不張區(qū)域增加。PEEP的施加有助于增加患者呼氣末肺容量，減少麻醉過程中不張肺的容積。Pinheirode 等研究顯示小潮氣量聯(lián)合PEEP的通氣模式可改善機(jī)械應(yīng)力，抑制肺部炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，有效減輕PPCs。

1.4 最佳PEEP的設(shè)定 2019 年ARDS 管理指南推薦所有患者可給予至少5 cmH2O PEEP，隨后個(gè)體化調(diào)整，但目前圍術(shù)期LPVS中的最佳PEEP的設(shè)置仍存疑。較低的PEEP 不足以保持氣道和肺泡的開放；但研究表明高水平PEEP（12 cmH2O）用于大多數(shù)正常BMI的受試者，會(huì)引起液體和血管活性藥物的使用增加。已有研究表明一個(gè)固定的PEEP 水平可能不適合所有患者，因?yàn)樾厍?、腹腔形態(tài)各不相同，肺質(zhì)量、跨胸膜壓等呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)也各不相同，因此可能需要個(gè)性化調(diào)節(jié)PEEP 水平。個(gè)體化設(shè)置PEEP 可以改善氧合，提高呼氣末肺容量，優(yōu)化呼吸系統(tǒng)力學(xué)。另外，有觀點(diǎn)提出在PEEP 水平不增加驅(qū)動(dòng)壓的情況下可能是存在保護(hù)性的。

根據(jù)現(xiàn)有的3D打印技術(shù)所展現(xiàn)的結(jié)果，即便是相同BMI的患者肺容量也相差甚大。近幾年的研究表明，通過電阻抗成像（EIT）技術(shù)，可以幫助找到合理的PEEP 設(shè)置。Pereira 等研究提出，與4 cmH2O PEEP相比，通過EIT 指導(dǎo)個(gè)體化PEEP 設(shè)置，能獲得更佳的肺萎陷比、驅(qū)動(dòng)壓、氧合及平均動(dòng)脈壓。此外，當(dāng)存在內(nèi)源性PEEP 時(shí)，應(yīng)使用2/3的外源性PEEP。

1.5 驅(qū)動(dòng)壓在LPVS中的作用 術(shù)中肺不張導(dǎo)致功能殘氣量（FRC）降低，使肺組織出現(xiàn)不均質(zhì)膨脹，導(dǎo)致呼吸過程中不同部位肺組織受牽拉程度不一，從而增加驅(qū)動(dòng)壓，繼而誘發(fā)肺容量傷、氣壓傷等肺損傷。早在2015 年N Eng J Med刊文指出驅(qū)動(dòng)壓可以表示為潮氣量與呼吸順應(yīng)性的比值（P，P=VT/CRS）。近年來的研究表明，P[P=平臺(tái)壓（Pplat）－PEEP]相比潮氣量更能解釋術(shù)中保護(hù)性通氣相關(guān)的臨床結(jié)果。一項(xiàng)納入17 項(xiàng)RCT 研究共2250例患者的薈萃分析結(jié)果顯示PPCs的發(fā)生與P相關(guān)，而與潮氣量無關(guān)。該研究還指出P 是LPVS 對(duì)PPCs 發(fā)展影響的唯一重要調(diào)節(jié)因素，并且存在劑量依存性，平均10.3 cmH2O的P較低水平PEEP顯著降低PPCs；但P＞15cmH2O與死亡率增加相關(guān)。兩項(xiàng)針對(duì)小潮氣量聯(lián)合高或者低PEEP通氣的研究結(jié)果顯示，PEEP水平升高導(dǎo)致P升高，與PPCs 增加相關(guān)。P 在胸部手術(shù)單肺通氣和腹部手術(shù)雙肺通氣中的影響相似。

1.6 ARMs 在LVPS 中的應(yīng)用 ARMs 將氣道壓增加到40～50 cmH2O，有助于重新打開塌陷的肺泡，并改善肺部力學(xué)。在氣管插管后進(jìn)行ARMs 可以抵消全身麻醉引起的FRC變化，有效改善CRS和肺氧合。在氧合血紅蛋白飽和度降低或呼吸回路泄露時(shí)，實(shí)施ARMs 也有效。但對(duì)于低血容量、嚴(yán)重肺氣腫或COPD 患者，實(shí)施ARMs 可能會(huì)引起患者出現(xiàn)低血壓。推薦所有氣管插管患者常規(guī)實(shí)施ARMs的做法仍缺乏高質(zhì)量的支持證據(jù)，可以通過評(píng)估個(gè)體權(quán)衡利弊后選擇是否實(shí)施ARMs。ARMs 包括手動(dòng)肺復(fù)張和機(jī)器驅(qū)動(dòng)兩種方式。手動(dòng)肺復(fù)張是通過調(diào)節(jié)APL 閥設(shè)置適宜的充氣壓力，手動(dòng)保持呼吸皮囊持續(xù)向肺部充氣。機(jī)器驅(qū)動(dòng)的肺復(fù)張，包括肺活量型、壓控型和容控型3 種，通過設(shè)置相應(yīng)的呼吸參數(shù)，達(dá)成復(fù)張肺的目的。即使實(shí)施ARMs 后，充滿100%純氧的正常肺泡仍會(huì)迅速塌陷并造成肺內(nèi)分流。因此，ARMs 使用吸入氧濃度（FiO2）＜1 可以減輕重吸收性肺不張。

1.7 其他參數(shù) Neto 等對(duì)機(jī)械通氣中吸氣∶呼氣比值（I∶E）=1∶2 與1∶1 進(jìn)行比較，認(rèn)為增加I∶E比值可提供長(zhǎng)時(shí)間平衡壓力，減輕PPCs，增加CRS并改善氧合，降低肺泡動(dòng)脈的重力梯度，降低炎性標(biāo)志物。但目前缺乏合適I∶E 比值的明確證據(jù)，可以通過監(jiān)測(cè)氧合、CRS 和P 等參數(shù)對(duì)患者進(jìn)行合適I∶E 比值的選擇。ARDS 患者可適當(dāng)增加I∶E 比值至1∶（1.0～1.5）。機(jī)械通氣中增加FiO2可以預(yù)防和糾正低氧血癥，但可能會(huì)導(dǎo)致高氧血癥。Staehr等研究發(fā)現(xiàn)高氧血癥可能增加氧化應(yīng)激引起的外周血管和冠狀動(dòng)脈血管收縮，降低心輸出量、增加吸收性肺不張和PPCs的發(fā)生率。因此在機(jī)械通氣過程中最謹(jǐn)慎的做法是保持正常血氧水平，一旦建立好氣道，應(yīng)調(diào)整FiO2＜0.4，將血氧維持在正常水平（SpO2≥94%）。給予較低FiO2不僅能減少高氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且能降低氧氣治療期間的掩蓋效應(yīng)，可以及早發(fā)現(xiàn)診斷出氣體交換障礙。容量控制模式（VCV）能維持較低的平臺(tái)壓峰值、較高潮氣量和較低的死腔通氣量。Bagchi 研究顯示，與VCV 相比，尤其在PEEP ＜5 cmH2O 時(shí)，使用壓力控制模式（PCV）患者PPCs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)關(guān)于肥胖患者術(shù)中通氣方式的薈萃分析顯示VCV優(yōu)于PCV；另一些研究顯示，與VCV 相比，PCV 具有較低吸氣壓力峰值（PIP），并能改善動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。帶有呼吸暫停的VCV 可以測(cè)量氣道Pplat，從而更準(zhǔn)確測(cè)定P。鑒于已發(fā)表文章結(jié)果的差異性，因此暫不推薦某種特定的通氣模式。

2 LPVS 在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用

胸外科手術(shù)患者圍術(shù)期存在多種肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺不張、肺炎、氣胸、支氣管胸膜瘺及急性肺損傷等。據(jù)報(bào)道，25%的食管手術(shù)患者術(shù)后會(huì)發(fā)生PPCs。Schilling 等發(fā)現(xiàn)LPVS 能顯著降低開胸手術(shù)單肺通氣患者肺泡中腫瘤壞死因子-（TNF-）和可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）等炎癥因子的濃度。

2.1 單肺通氣（OLV）期間實(shí)施LPVS 胸外科術(shù)中采用OLV 時(shí)，不僅要防止術(shù)中低氧血癥，還要防止術(shù)后急性肺損傷（ALI）。Michelet 等在食管癌根治術(shù)中的研究表明，與傳統(tǒng)通氣策略組（VT9 ml/kg，無PEEP）相比，OLV 期間采用VT5 ml/kg 聯(lián)合PEEP 5 cmH2O的LPVS組術(shù)中和術(shù)后1h的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）增加，術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間縮短，但術(shù)后死亡率和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。較高的PEEP 可能會(huì)影響胸腔內(nèi)壓和血流動(dòng)力學(xué)，從而影響靜脈回流和器官灌注，導(dǎo)致非通氣側(cè)肺血流增加，加重肺內(nèi)分流，降低氧合。Michelet 等在另一項(xiàng)動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，OLV 期間一定水平的PEEP（5、10、15 cmH2O）與呼氣末容積顯著增加相關(guān)，中等水平的PEEP（5、10 cmH2O）與肺容積持續(xù)增加相關(guān)，而高水平PEEP（15 cmH2O）可顯著降低肺的線性順應(yīng)性。OLV 期間個(gè)體化PEEP 調(diào)節(jié)越來越受到青睞。一項(xiàng)針對(duì)開胸手術(shù)的RCT 研究結(jié)果顯示，在相同的低Pplat 下（≤32 cmH2O），與大潮氣量伴低PEEP 相比（VT8 ml/kg，PEEP 5 cmH2O），小潮氣量伴個(gè)體化調(diào)節(jié)的PEEP（VT5 ml/kg，PEEP 視平臺(tái)壓調(diào)節(jié)）的通氣模式可顯著降低OLV 期間的肺損傷，但同時(shí)可能造成動(dòng)脈氧合指數(shù)降低。近期Park 等發(fā)起的一項(xiàng)納入292例胸外科手術(shù)患者的RCT研究顯示，在OLV期間，與常規(guī)保護(hù)性通氣組接受相同的潮氣量VT6ml/kgIBW和ARMs，但采用個(gè)體化PEEP 產(chǎn)生最低的P 指導(dǎo)的LPVS 相較于傳統(tǒng)通氣保護(hù)策略PPCs 更低，包括術(shù)后肺炎和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率降低。

ARMs 可以使通氣側(cè)肺萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善通氣血流比值，提高氧合，減少肺不張的發(fā)生。但ARMs的使用有很多不確定性和限制性，如患者本身存在肺損傷、氣胸、肺大泡及氣管斷裂等情況均不適用。因此，ARMs 在胸外科手術(shù)中并未常規(guī)推薦。Gama de Abreu 教授正發(fā)起一項(xiàng)名為PROTHOR的國(guó)際多中心、隨機(jī)對(duì)照雙臂試驗(yàn)，計(jì)劃納入2 378例患者，本單位也是參與單位之一；該研究將探討與無ARMs的低PEEP（5 cmH2O）相比，OLV 期間采用高PEEP（10 cmH2O）聯(lián)合ARMs 是否能降低胸外科手術(shù)PPCs。除此之外，對(duì)非通氣側(cè)肺可采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），通過膨脹塌陷側(cè)肺，改善非通氣側(cè)肺的通氣血流比值，從而改善氧合。CPAP的使用可從較低水平開始，并根據(jù)臨床具體情況逐漸增加。

2.2 肺移植 肺移植術(shù)后原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）發(fā)生在移植術(shù)后再灌注階段，發(fā)生率為10%～57%，重度PGD是肺移植術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素。移植肺開放后的LPVS 是影響肺移植短期和長(zhǎng)期結(jié)局的關(guān)鍵。目前國(guó)際上沒有通用的肺移植中機(jī)械通氣指南和專家共識(shí)，無錫市人民醫(yī)院肺移植中心采用的LPVS 包括：VT4～6 ml/kg、PEEP 6～8 cmH2O、氣道峰壓＜30 cmH2O、輕柔的ARMs、PaO2≥70mmHg、盡可能降低FiO2、正?；虻退降母咛妓嵫Y及保持氣管內(nèi)無分泌物。

3 LPVS 在腹部大手術(shù)中的應(yīng)用

據(jù)報(bào)道，5%～30%的手術(shù)患者和9%～60%的開放腹部大手術(shù)患者會(huì)至少會(huì)發(fā)生一項(xiàng)PPCs，在術(shù)后第1、3 天相對(duì)高發(fā)，常見的表現(xiàn)為需氧和肺不張，嚴(yán)重的則表現(xiàn)為呼吸衰竭。研究顯示，在開放大手術(shù)或腹部手術(shù)過程中采用小潮氣量的LPVS 有助于減少PPCs的發(fā)生，包括肺不張、肺部感染等。此外，一項(xiàng)小規(guī)模的RCT 研究通過對(duì)比誘導(dǎo)前、插管后及手術(shù)結(jié)束時(shí)的CT掃描，結(jié)果顯示采用小潮氣量通氣（6 ml/kgs10 ml/kg）并不會(huì)增加肺萎陷。

3.1 PEEP水平與PPCs 一項(xiàng)大規(guī)模的回顧性回歸分析研究顯示在腹部手術(shù)中采用低水平PEEP（2.2～5.0 cmH2O）時(shí)，相比于8～10 ml/kg的潮氣量，小潮氣量（6～8 ml/kg）會(huì)增加30 d 死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)小規(guī)模RCT研究結(jié)果同樣顯示，在上腹部手術(shù)中，在同樣給予5 cmH2O（術(shù)中根據(jù)呼末CO2調(diào)整）PEEP的情況下，小潮氣量通氣（6ml/kgs12ml/kg）并不能提高術(shù)后肺功能。最近一項(xiàng)發(fā)表在JAMA 雜志、迄今為止最大規(guī)模RCT 研究也得到類似的結(jié)果，包括腹部開放大手術(shù)在內(nèi)，給予5 cmH2O PEEP的情況下，采用小潮氣量通氣（6ml/kgs10ml/kg）在術(shù)后7d 內(nèi)并不會(huì)明顯減少PPCs的發(fā)生，包括肺炎、支氣管痙攣、肺不張、肺淤血、呼吸衰竭、胸腔積液、氣胸及非計(jì)劃再通氣等。

兩項(xiàng)RCT 研究均表明了在開放腹部手術(shù)的過程中，采用小潮氣量通氣（6～8 ml/kg）并給予一個(gè)較高水平的PEEP（6～10 cmH2O）的通氣策略有助于術(shù)后肺功能恢復(fù)，減少術(shù)后主要PPCs的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。還有一些臨床研究表明在全身麻醉中，保持10 cmH2O的PEEP 可以減少或消除肺不張，不增加死腔而改善肺順應(yīng)性，同時(shí)維持呼氣末肺容積。但也有研究表明在正常人群中，較高水平（10 cmH2O）相比0 cmH2O的PEEP 并不能改善呼吸功能。一項(xiàng)多中心RCT 研究探討了在開放腹部手術(shù)中采用LPVS，在潮氣量均為8 ml/kg的同時(shí)設(shè)置不同的PEEP（2 cmH2Os12 cmH2O），結(jié)果表明兩組PPCs 沒有顯著性差異，而且高水平PEEP 在術(shù)中需要使用更多的血管活性藥，因此作者建議采用低水平PEEP，隨后這項(xiàng)研究的后續(xù)結(jié)果顯示PEEP的設(shè)置不會(huì)影響術(shù)后肺功能。一項(xiàng)Meta 分析的結(jié)果同樣顯示在小潮氣量通氣中，高水平PEEP 不能預(yù)防PPCs；另外一項(xiàng)Meta 分析也認(rèn)為PPCs的發(fā)生和術(shù)中PEEP的水平?jīng)]有明顯關(guān)系。一項(xiàng)RCT 研究探討了在普外科手術(shù)過程中，使用EIT 指導(dǎo)下個(gè)性化調(diào)節(jié)PEEP 水平，結(jié)果表明在小潮氣量（6～7 ml/kg）通氣下，相比于固定PEEP（4 cmH2O），個(gè)性化PEEP（4～20 cmH2O）可以減少術(shù)后肺不張的發(fā)生，改善術(shù)中氧合和P。鑒于目前相互矛盾的研究結(jié)果，需要更多的試驗(yàn)明確腹部大手術(shù)中PEEP水平與PPCs的相關(guān)性。

3.2 肺開放通氣策略（OLA）在LPVS的基礎(chǔ)上，有些學(xué)者提出肺開放通氣策略（OLA），即在術(shù)中使用ARMs 后，個(gè)性化調(diào)節(jié)PEEP 水平，使得呼吸系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性處于最佳水平。OLA 在ARDS 患者中的應(yīng)用價(jià)值也有相關(guān)報(bào)道。與傳統(tǒng)PEEP 調(diào)節(jié)方式相比，OLA可以降低P，得到更好的生理反應(yīng)。最近一項(xiàng)小樣本RCT 研究在腹部手術(shù)中，采用ARMs后個(gè)性化調(diào)節(jié)PEEP的方法使呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性處于最佳水平或是維持正呼末跨肺壓，結(jié)果表明，在小潮氣量（6～8 ml/kg）通氣下，相比于維持固定PEEP（≤2 cmH2O），ARMs后個(gè)性化調(diào)節(jié)PEEP的方法可以降低P，維持正呼末跨肺壓，提高系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性。另外一項(xiàng)大樣本RCT 多中心研究（iPROVE）表明，在接受腹部開放手術(shù)的患者中，相比于傳統(tǒng)肺保護(hù)性通氣策略，OLA 方法并不能降低術(shù)后7 d 內(nèi)PPCs的風(fēng)險(xiǎn)，作者認(rèn)為這可能與所有對(duì)象包括對(duì)照組也采用了LPVS有關(guān)。近期另一項(xiàng)RCT 研究了開放腹部手術(shù)中，應(yīng)用8 ml/kg的潮氣量時(shí)，ARMs 后個(gè)性化調(diào)節(jié)PEEP 和不使用ARMs但維持5cmH2O的PEEP兩種情況下的PPCs，這項(xiàng)研究目前仍在進(jìn)行中。

4 LPVS 在機(jī)器人手術(shù)中的應(yīng)用

機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)代外科技術(shù)發(fā)展的重要進(jìn)展。目前，國(guó)內(nèi)達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)已更新至第4 代Xi 系統(tǒng)，對(duì)前列腺癌根治術(shù)、胃腸道腫瘤切除、肺部腫瘤切除等盆腹胸腔復(fù)雜手術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人手術(shù)中，由于特殊的Trendelenburg 體位及腔鏡下氣腹，患者膈肌顯著上抬，胸內(nèi)壓升高，氣道阻力增高，肺順應(yīng)性下降，可能出現(xiàn)CO2潴留、內(nèi)環(huán)境紊亂等不良反應(yīng)，患者更易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥等并發(fā)癥，這應(yīng)引起麻醉醫(yī)生對(duì)于通氣策略的關(guān)注。

4.1 機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù) 機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）采用極端頭低足高位的Trendelenburg 體位，導(dǎo)致術(shù)后患者肺不張發(fā)生率顯著升高。一項(xiàng)納入120例RAPP 患者的前瞻性RCT 研究，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期采用間斷手法肺復(fù)張至Ppeak 達(dá)40 cmH2O，有助于開放部分塌陷的肺泡，可有效減少肺內(nèi)分流，增加氣體交換，明顯改善患者通氣功能。Tharp 等進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的橫斷面研究，其中泌尿外科手術(shù)納入36例前列腺切除術(shù)和1例膀胱切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)近全數(shù)受試者出現(xiàn)了機(jī)械性肺不張的證據(jù)，而PEEP 優(yōu)化可使患者顯著受益。Bao 等針對(duì)該研究發(fā)表評(píng)述，認(rèn)為最佳PEEP的設(shè)置并不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)BMI 及手術(shù)階段的不同而個(gè)體化設(shè)置PEEP 數(shù)值，這與Brandao 等的研究一致。在此類手術(shù)中，小潮氣量被證實(shí)同樣有效，Zhou 等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性RCT雙盲研究，納入208例接受機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性切除膀胱癌或前列腺癌手術(shù)患者，研究指出小潮氣量結(jié)合PEEP 可有效降低患者PPCs的發(fā)生率；但也有研究提出不同觀點(diǎn)，Molsted 等進(jìn)行了一項(xiàng)小樣本的RCT 單盲試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)通氣組相比，LPVS組中有4例患者出現(xiàn)自主吸空氣10 min內(nèi)飽和度降到90%以下，而兩組間呼吸力學(xué)參數(shù)（包括用力肺活量和肺彌散功能）、術(shù)后1 年內(nèi)不良結(jié)局及PPCs（包括需要治療的呼吸困難、支氣管痙攣、肺水腫和肺炎等）的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 機(jī)器人輔助婦科手術(shù) Chun 等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性RCT 研究，將40例行擇期機(jī)器人輔助婦科手術(shù)的女性患者隨機(jī)分入低PEEP（4 cmH2O）和高PEEP 組（8 cmH2O），通過EIT 研究?jī)山M間患者呼吸力學(xué)及PPCs的差異，結(jié)果顯示，兩組間PaO2在任何時(shí)間點(diǎn)均無明顯差異，但就充氧和改善背側(cè)局部通氣而言，高PEEP 組有顯著優(yōu)勢(shì)。但也有研究提出不同觀點(diǎn)，Spinazzola的一項(xiàng)RCT 研究，共納入40例婦科手術(shù)患者，隨機(jī)分入傳統(tǒng)通氣組（10 ml/kg IBW，PEEP 5 cmH2O）和LPVS 組（6 ml/kg IBW，PEEP 8～10 cmH2O，并于術(shù)中每隔1 h 行ARMs），結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間呼吸力學(xué)參數(shù)無顯著差異。但該研究有一定局限性，首先這是一個(gè)單中心小樣本研究，且入組限制為健康女性，所以結(jié)果不一定具有普適性。

4.3 機(jī)器人輔助胃腸手術(shù) 機(jī)器人輔助胃腸外科手術(shù)中氣腹的建立可能導(dǎo)致患者CO2蓄積，導(dǎo)致患者低氧血癥和酸中毒，同時(shí)會(huì)影響患者的肺順應(yīng)性和心臟功能，同時(shí)影響患者的呼吸、循環(huán)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。研究表明，為減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，給予一定的PEEP 及行術(shù)中肺復(fù)張有一定效果。

4.4 機(jī)器人輔助心胸外科手術(shù) 機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)（RATS）為滿足手術(shù)視野要求，會(huì)行人工CO2氣胸，進(jìn)一步增加氣道壓力，氣體交換更加困難，非手術(shù)側(cè)肺的潮氣量進(jìn)一步減少。LPVS 允許pH ＞7.25的高碳酸血癥的存在。機(jī)器人輔助全內(nèi)鏡下心臟手術(shù)的挑戰(zhàn)在于胸內(nèi)壓的增高可能使得患者的心臟功能受到進(jìn)一步的影響。Wang 等的一項(xiàng)臨床觀察性研究納入56 名患者，研究提出機(jī)器人輔助全內(nèi)鏡下房間隔缺損修復(fù)的麻醉管理的關(guān)鍵問題是時(shí)刻保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧合作用，尤其是在單肺通氣和氣胸期間。有研究指出，通氣側(cè)肺給予PEEP 可一定程度上改善氧合。此外，在不干擾手術(shù)的時(shí)間段內(nèi)，給予間歇性的ARMs 亦可對(duì)術(shù)后肺功能的恢復(fù)有益。

5 LPVS 在肥胖患者中的研究進(jìn)展

我國(guó)超重及肥胖人群比例逐年上升，由最先不超過10%逐漸上升至30%。肥胖人群存在肺活量、吸氣量、呼氣儲(chǔ)備量及功能性殘余量下降。圍手術(shù)期肺不張多見于肥胖患者，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，是術(shù)中術(shù)后低氧血癥和肺部感染的主要原因之一。因此，要著重關(guān)注肥胖患者的圍術(shù)期肺不張。

5.1 高水平PEEP 是否對(duì)肥胖患者更有益 Nestler等發(fā)現(xiàn)在肥胖患者中采用ARMs 和較高水平PEEP能恢復(fù)麻醉期間減少的呼氣末肺容量，改善區(qū)域通氣分布和氧合。有兩項(xiàng)RCT 研究顯示對(duì)于肥胖人群來說，整個(gè)通氣期間使用小潮氣量6～8 ml/kg IBW 與PEEP 10 cmH2O的通氣策略，可避免肺泡閉合引起的肺不張。以上研究表明術(shù)中較高水平的PEEP配合ARMs可改善肥胖患者的呼吸功能，但其對(duì)PPCs的影響尚不確定。最近，一項(xiàng)耗時(shí)4 年的大型國(guó)際多中心研究（PROBESE）納入了2 013例BMI＞35 kg/m2、接受非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)的肥胖患者，筆者也參與其中，該研究將患者隨機(jī)分入PEEP 4 cmH2O 不伴ARMs的低PEEP 組和PEEP 12 cmH2O 聯(lián)合ARMs（分別于纖支鏡定位后、OLV開始時(shí)、OLV 期間每隔1 h、OLV 結(jié)束時(shí)及改變體位后）的高PEEP 組，所有患者接受的潮氣量均為7ml/kg IBW，結(jié)果顯示低PEEP組與高PEEP組PPCs無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高PEEP組術(shù)中低血壓更常見，而低PEEP組更易出現(xiàn)低氧血癥?？紤]到兩種通氣策略在PPCs 上的相似率，推薦在肥胖患者術(shù)中個(gè)體化PEEP（可采用PEEP 滴定）以優(yōu)化驅(qū)動(dòng)壓以及肺順應(yīng)性，維持患者血壓。

5.2 無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）、持續(xù)正壓通氣（CPAP）對(duì)肥胖患者是否有益 麻醉誘導(dǎo)前，應(yīng)優(yōu)化肥胖患者的預(yù)充氧。麻醉誘導(dǎo)中將患者置于頭高位30°和反Trendelenburg 體位，可以減少FRC 下降。此外，NIPPV或CPAP 可作為麻醉誘導(dǎo)時(shí)有效輔助通氣的手段。兩項(xiàng)對(duì)肥胖患者的薈萃分析證實(shí)了NIPPV、CPAP可以改善誘導(dǎo)期氧合狀態(tài)，并延長(zhǎng)呼吸暫停非缺氧的持續(xù)時(shí)間。在誘導(dǎo)麻醉后需要行ARMs 來完全打開肺泡，防止進(jìn)行性再閉合導(dǎo)致進(jìn)一步的肺不張。在應(yīng)用NIPPV、CPAP 前，應(yīng)排除精神心理狀態(tài)改變、特殊手術(shù)（面部/鼻/食管切除術(shù)）或急診手術(shù)。

5.3 減重手術(shù) 減重手術(shù)分為胃限制手術(shù)（垂直胃束成形術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡胃束成形術(shù)，）和胃限制與誘導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)吸收不良相結(jié)合的手術(shù)（胃分流術(shù)和膽道胰腺轉(zhuǎn)流術(shù)）。與仰臥位相比，肥胖患者在接受減重手術(shù)時(shí)使用30 °反Trendelenburg 體位可以降低肺泡-動(dòng)脈氧差，增加總通氣順應(yīng)性，降低氣道壓力峰值和平臺(tái)壓。Serin 等研究支持在減重手術(shù)中應(yīng)使用LPVS，使用小潮氣量（6～8 ml/kg IBW）、中等或低PEEP（6～8 或＜5 cmH2O）進(jìn)行通氣。潮氣量的選擇應(yīng)該按IBW 而不是實(shí)際體質(zhì)量，因?yàn)樯聿妮^矮和BMI較高的患者更容易暴露在大潮氣量通氣的風(fēng)險(xiǎn)中。比較有爭(zhēng)議的是關(guān)于PEEP的設(shè)定，以往的研究認(rèn)為在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，采用10～15 cmH2O PEEP 聯(lián)合ARMs 可以改善術(shù)中低氧血癥，但Abreu等研究不支持這一策略，只建議當(dāng)肥胖患者術(shù)中出現(xiàn)的低氧血癥僅靠調(diào)節(jié)FiO2無法糾正時(shí)，才可以考慮增加PEEP 和ARMs。Hecke 等發(fā)現(xiàn)在肥胖患者行腹腔鏡胃束成形術(shù)時(shí)，應(yīng)用10 cmH2O的PEEP 與個(gè)體化PEEP 滴定均不能降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。因此，對(duì)于肥胖患者而言，小潮氣量（6～8ml/kg IBW）通氣復(fù)合個(gè)體化滴定PEEP（5～15 cmH2O）是目前較為推崇的肺保護(hù)性通氣策略。

6 總結(jié)

PPCs 是術(shù)后常見并發(fā)癥，且死亡率較高，因此預(yù)防PPCs 是圍術(shù)期管理的主要目標(biāo)之一。目前許多研究表明采用小潮氣量、中度PEEP 和ARMs的LPVS 均可以降低PPCs的發(fā)生，改善預(yù)后，特別是對(duì)于高危患者。術(shù)中使用肺部超聲、EIT 等技術(shù)評(píng)價(jià)LPVS的效果為其應(yīng)用提供新的循證依據(jù)。迄今為止，LPVS在胸外科手術(shù)OLV期間、腹部大手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)和肥胖患者中應(yīng)用的臨床研究結(jié)果仍存在一定的矛盾，如何定義術(shù)中的最佳PEEP、最適驅(qū)動(dòng)壓、是否常規(guī)使用ARMs、進(jìn)一步改善患者術(shù)中氧合及呼吸力學(xué)指標(biāo)以降低患者PPCs，仍需大樣本、多中心的RCT 研究提供更為有力的循證依據(jù)。LPVS的設(shè)置應(yīng)個(gè)體化，對(duì)于不同的手術(shù)類型、患者的基本情況進(jìn)行分級(jí)、分組研究，是LPVS今后研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)