英國衛(wèi)生部門與教育部門學校醫(yī)療服務之爭

高迪思 胡云天 宋卓君 甄 橙

1907年，英國通過《教育(行政規(guī)定)法》[the Education(Administrative Provisions)Act]，建立第一個學校醫(yī)療服務處，正式開始構建福利型學校衛(wèi)生[1]。1974年，英國學校衛(wèi)生服務機構轉(zhuǎn)為國家衛(wèi)生服務機構，有關學校醫(yī)療服務的公開信息大量減少。本研究通過回顧1907年～1974年英國學校衛(wèi)生工作情況，試圖梳理英國學校衛(wèi)生相關歷史，了解衛(wèi)生部門和教育部門在英國學校衛(wèi)生工作中的角色和作用。目前，我國學校衛(wèi)生體系建設同樣涉及不同部門的合作與分工[2-3]，通過本文的研究，也希望為國內(nèi)學校衛(wèi)生工作提供歷史的借鑒和參考。

由于英國不同地區(qū)學校衛(wèi)生工作有著不同的組織方式，本研究中的英國主要指英格蘭和威爾士兩大地區(qū)。研究中的衛(wèi)生部門包含國家衛(wèi)生部和地方衛(wèi)生局；教育部門包含國家教育部、地方教育局和教育委員會。

1 英國學校衛(wèi)生服務基礎

在學校醫(yī)療服務機構出現(xiàn)之前，英國的公共衛(wèi)生工作多集中于環(huán)境改善和社區(qū)傳染病防治方面，很少關注個人健康。1907年，英國第一個學校醫(yī)療服務機構成立，公共衛(wèi)生“新時代”服務得以開啟[4]。

1.1 衛(wèi)生部門與教育部門的合作：引入醫(yī)療檢查

20世紀初期的英國，人們因受疾病傳播的影響，開始關注公共衛(wèi)生問題。為了解英國公民的健康狀況，1903年，英國政府成立身體機能跨部門委員會(The Interdepartmental Committee on Physical Deterioration,ICPD)，旨在“準確估計居民體質(zhì)健康，指出身體體質(zhì)退化的原因，以及提供減少這種現(xiàn)象的方法”[5]。1904年，ICPD發(fā)表《身體機能衰退報告》(以下簡稱《報告》)，為改善居民健康提出幾組建議，其中一組專門圍繞學校衛(wèi)生展開，要求“定期對學校中的兒童和青年進行健康檢查”，并“將對學生的系統(tǒng)檢查納入每個學校的公共職責”，除此之外，還建議任命一名醫(yī)療檢查員[6]。醫(yī)療檢查員不必親自檢查所有兒童，只需檢查教師特別指出的學生，“通過對教師進行衛(wèi)生方面的培訓，根據(jù)他們(教師)的觀察和記錄來進行判斷” 。

《報告》標志著公共衛(wèi)生政策歷史上的一個轉(zhuǎn)折點，為廣泛的衛(wèi)生服務改革運動奠定了基礎。此后與公共衛(wèi)生服務有關的措施紛紛出臺，包括1907年的《教育(行政規(guī)定)法案》等[7]，強調(diào)引進學校醫(yī)療檢查[8]。

1.2 衛(wèi)生部門與教育部門的分歧：學校自動進入權

除了《報告》強調(diào)醫(yī)療檢查，英國1875年的《公共衛(wèi)生法》也曾提及個人醫(yī)療檢查，它將學校納入“房屋”的范疇，要求地方衛(wèi)生當局進行定期調(diào)查，發(fā)現(xiàn)疾病隱患。但它并不賦予自動進入權，衛(wèi)生官員必須證明隱患存在，才可進行調(diào)查。在此基礎上，教育部門也提出附加條款，如果學校管理者認為衛(wèi)生部門下達的通知不合理，可向教育部提出上訴[9]。1907年，英國達勒姆(Durham)農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生官員愛德華·杰普森(Edward Jepson)決定針對“安全隱患”，調(diào)查區(qū)內(nèi)某所董事會學校的校舍及建筑物。杰普森寫信給地方政府委員會，提到校務委員會最近發(fā)出要求衛(wèi)生部門人員加強注意學校衛(wèi)生狀況的通告，請求校務委員會支持他履行職責。然而地方政府委員會答復：“根據(jù)《公共衛(wèi)生法》第一百零二條法案，無論是否有衛(wèi)生部門的命令，衛(wèi)生部門醫(yī)務人員無權以職務為由堅持進入學校檢查學校產(chǎn)業(yè)?！盵10]

衛(wèi)生部門官員的這種限制并沒有持續(xù)很久，1906年(學生)醫(yī)療檢查制度(the system of medical inspection)在英國建立，不同領域的人被任命為學校醫(yī)務人員，負責學生健康的監(jiān)督和學校醫(yī)務工作的協(xié)調(diào)[11-12]。英國醫(yī)療檢查和喂養(yǎng)跨部門委員會(The Interdepartmental Committee on Medical Inspection and Feeding)對此評論：“大量的衛(wèi)生部門醫(yī)務人員被委任為教育部門醫(yī)務人員，這種安排有許多的便利，有利于衛(wèi)生部門的醫(yī)務人員視察學校以防止傳染病的傳播?！蓖?，工黨議員威爾·索恩(Will Thorne)向下議院提交《國家教育法案》，該法案第八條賦予地方教育局任命醫(yī)務人員并“有責任在兒童進入公立小學的時候(或之前)對其進行體檢”的權利[13]。自此，衛(wèi)生部門官員獲得了自動進入學校的權利。

1.3 小結

英國學校醫(yī)療服務的建立，最初來源于衛(wèi)生部門與教育部門引入醫(yī)療檢查的提議，這個建議具體由衛(wèi)生部門執(zhí)行，但因為涉及到學校等相關事務，教育部門自始便參與其中，甚至掌握了衛(wèi)生部門人員“進出”學校的權限，而隨著學校醫(yī)療檢查制度的引入，衛(wèi)生部門官員獲得了更多的權利，并得以進入教育部門任職，兩部門之間的合作逐漸加深，英國學校衛(wèi)生工作在此基礎上初步開展。

2 戰(zhàn)爭期間的英國學校衛(wèi)生服務(1907年～1945年)

1907年～1945年歷經(jīng)兩次世界大戰(zhàn)，英國的學校衛(wèi)生工作也受到了戰(zhàn)爭的影響，衛(wèi)生部門與教育部門努力維持學校衛(wèi)生日常工作，但最終二者還是出現(xiàn)了分歧，導致學校衛(wèi)生工作出現(xiàn)裂痕。

2.1 衛(wèi)生部門與教育部門的合作：醫(yī)療檢查權

1907年英國政府頒布《教育(行政規(guī)定)法案》，要求教育部門擬定適當?shù)尼t(yī)療檢查計劃。教育委員會咨詢了大量衛(wèi)生部門官員，最終制訂了組織學校醫(yī)療服務的相關政策，并表示建立學校醫(yī)療服務的目的“不是取代衛(wèi)生部門長期以來(根據(jù)各種公共衛(wèi)生法)行使的權力”，而是有助于防止國家教育部以下的部門設立新的，可能相互競爭的機構，以促進國家所有衛(wèi)生服務的統(tǒng)一，因此學校衛(wèi)生服務“必須在衛(wèi)生部門官員的直接監(jiān)督下進行醫(yī)療檢查工作”[14]。1919年，教育委員會常任秘書羅伯特·莫蘭特(Robert Louis Morant)將倫敦芬斯伯里(Finsbury)區(qū)的衛(wèi)生官員喬治·紐曼(George Newman)任命為教育委員會醫(yī)務部第一任首席醫(yī)務官[15]。

對紐曼的任命引發(fā)了關于衛(wèi)生部門官員能否勝任教育部門工作的爭議[16]，教育委員會的醫(yī)療官詹姆斯·克爾(James Kerr)[17]尤為反對，他認為“學校衛(wèi)生十分之九的工作與衛(wèi)生部門無關，任命衛(wèi)生部門官員為學校醫(yī)療的領導者將使學校衛(wèi)生倒退20年”。英國醫(yī)學會醫(yī)務政治小組委員會(The Medico-political Sub-committee of the British Medical Association)也認為“實際的檢查工作無法由衛(wèi)生官員親自有效地進行”[18]。利物浦教育局局長萊格(J.G.Legge)則曾告訴莫蘭特，他“還沒有準備好接受另一個人(代替萊格本人)下達例行醫(yī)療檢查的命令”[19]。

盡管教育委員會一再表示，之所以將衛(wèi)生部門醫(yī)務人員委任為學校醫(yī)務人員，是為了確保學校醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務工作的協(xié)調(diào)，但財政也是重要因素[20]。當衛(wèi)生部門的醫(yī)務人員被任命為高級學校醫(yī)務人員時，能夠減少費用支出，這也是教育部門在建立學校醫(yī)療服務的過程中需要解決的難題之一。學校醫(yī)療服務的經(jīng)費屬于教育額外支出，教育部門不得不依靠與衛(wèi)生部門的合作來減少自己的財政負擔。

2.2 衛(wèi)生部門與教育部門的分歧：醫(yī)學治療權

1918年《費舍教育法》(The Fisher Education Act)頒布，教育部門安排醫(yī)療檢查的權力范圍擴大，對小學提供醫(yī)療服務的權利轉(zhuǎn)變成一項職責，但1919年的《衛(wèi)生法》規(guī)定，“教育委員會在給兒童和青少年進行醫(yī)療檢查和治療方面的所有權利和職責”應移交給國家衛(wèi)生部。教育委員會常務秘書劉易斯(Lewis Amherst Selby Bigge)表示反對，認為教育委員會應對學校醫(yī)療服務的發(fā)展行使更大的控制權，畢竟這項服務的經(jīng)費來自教育撥款。最終教育委員會保留了對學校醫(yī)療服務的控制權。

戰(zhàn)爭期間，由于學校提供醫(yī)療服務的規(guī)模和范圍都發(fā)生了重大變化。教育部門提供的服務數(shù)量大大增加，服務范圍涉及輕微疾病、牙齒和視力缺陷等疾病，衛(wèi)生部門的醫(yī)師負擔過重。第二次世界大戰(zhàn)引發(fā)的兒童“疏散浪潮”也為學校醫(yī)療服務管理帶來嚴重負擔[21]，一些兒童傳染病，如疥瘡、膿皰、癬和虱子成為醫(yī)務人員關注的重點[22]，鑒于此，教育部門要求再次擴大醫(yī)療服務控制權，并提議由教育委員會負責2歲以上兒童的醫(yī)療。然而衛(wèi)生部門官員對此強烈反對，認為這“將加劇學校醫(yī)療服務與其他公共衛(wèi)生服務的分離”。1943年，教育委員會同國家衛(wèi)生部討論了這些問題，最終達成協(xié)議，教育委員會同意地方教育局繼續(xù)安排中小學生的醫(yī)療檢查，但提供醫(yī)療服務的責任將移交給國家衛(wèi)生部。一些官員對此提出反對，認為“學校的醫(yī)療檢查和治療服務都必須是由國家教育部控制下的教育機構的重要組成部分”[23]，也有一些學校醫(yī)務人員表示支持，認為檢查和治療的分離，對于建立綜合性的國家衛(wèi)生服務來說是一個很小的代價，而且它還將會“為新型學校醫(yī)療服務打開一扇新的大門”[24]。

2.3 小結

1907年～1945年，盡管處于戰(zhàn)爭狀態(tài)，但學校醫(yī)療服務工作仍然發(fā)揮了一定的作用：兒童健康狀況改善，平均身高上升，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，傳染病發(fā)病率大幅度下降[25]，齲齒率下降[26]。在這個過程中，兩個部門在學校醫(yī)療服務中相互合作，但仍然就職責范圍產(chǎn)生較大的分歧，教育部門希望能夠擴大服務兒童的范圍，但衛(wèi)生部門認為這是管轄領域的入侵，最終以醫(yī)療檢查和治療服務的分開而暫告一段落。

3 戰(zhàn)后英國學校衛(wèi)生服務(1945年～1974年)

1945年以后，學校醫(yī)療服務仍在發(fā)生變化，學校醫(yī)療服務機構更名為學校衛(wèi)生服務機構。而根據(jù)1944年的《巴特勒教育法》(The Butler Education Act)，原有的教育委員也被廢除，管理學校衛(wèi)生服務的相關權利被移交給國家教育部。1948年，新的國家衛(wèi)生服務機構成立，醫(yī)療檢查與醫(yī)學治療的分歧仍在持續(xù)。

3.1 衛(wèi)生部門與教育部門的分歧：牙科服務

政府希望地方教育局在新的國家衛(wèi)生服務機構成立時，能將治療方面的服務交給新的國家衛(wèi)生服務機構。盡管地方教育局放棄了對大多數(shù)醫(yī)療服務的責任，但主張保留學校牙科服務的控制權，國家衛(wèi)生部駁回了這一建議，理由是這將破壞兩個部門之間的協(xié)議，還會損害為全體人民建立全面牙科服務的長期目標，但同時，國家衛(wèi)生部也認識到“如果想要提供充足的牙科服務，還需非常遠的一段路程”，因此表示地方教育局將在未來相當長的一段時間內(nèi)繼續(xù)提供牙科治療[27]177。

1962年，下議院特別委員會(the House of Commons Select Committee)發(fā)表了一份評估報告，批評國家教育部沒有采取有效措施改善服務，不愿敦促地方當局充分利用國家衛(wèi)生服務。此外，特別委員會還認為，國家教育部部長應由國家衛(wèi)生部部長擔任。在對特別委員會報告的答復中，政府仍然拒絕將學校牙科服務的責任從國家教育部移交給國家衛(wèi)生部，但也接受了委員會的許多建議，國家衛(wèi)生部牙科主任獲得了國家教育部牙科主任的額外頭銜，兩個部門的牙科人員大量合并，并試圖通過合作，以制定年度檢查方案、修訂地方當局提交統(tǒng)計報表等方式，來提高學校牙科服務的效率[27]193-194。

3.2 衛(wèi)生部門與教育部門的合作：防治傳染病

20世紀40年代～60年代，學校衛(wèi)生服務最重要的職能之一是防治結核病和脊髓灰質(zhì)炎。在這一過程中，衛(wèi)生部門和教育部門展開了密切的合作。20世紀40年代，地方教育局在大規(guī)模X光檢查(用于檢查肺結核)的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。20世紀50年代，地方當局開始廣泛接種卡介苗預防結核病[28]。20世紀60年代，每個地方教育主管部門都為小學生接種疫苗做了一些規(guī)定，每年學校醫(yī)務人員將為40多萬兒童接種疫苗[29]36。

20世紀50年代中期，英國開始使用脊髓灰質(zhì)炎疫苗，國家衛(wèi)生部為此制訂了計劃，為25萬～50萬名、年齡在2歲～9歲的兒童接種疫苗[30]。1957年，國家教育部決定向所有15歲以下的兒童提供醫(yī)療服務，因此，首席醫(yī)務官提醒地方當局，希望醫(yī)務人員“在1958年初投入到這項工作里來”[31]。1961年，國家衛(wèi)生部長宣布阿爾伯特·薩賓(Albert Sabin)在美國研制了一種口服疫苗，這導致向?qū)W齡前兒童提供脊髓灰質(zhì)炎疫苗的數(shù)量急劇增加[29]37-38。

3.3 小結

1945年～1974年，由于新的國家衛(wèi)生服務機構成立，教育部門和衛(wèi)生部門在學校衛(wèi)生服務中的職責逐漸清晰，政府希望教育部門保留醫(yī)療檢查的職責，將治療的責任移交給衛(wèi)生部門，但兩個部門就牙科服務的提供仍然存在一些分歧，盡管衛(wèi)生部門并不同意讓教育部門繼續(xù)提供牙科治療與檢查服務，但不得接受教育部門對牙科服務的管理。因此，二者在分歧中展開了合作。而在疾病預防，尤其是傳染病預防方面，教育部門與衛(wèi)生部門合作，由衛(wèi)生部門制定詳細的計劃，教育部門嚴格執(zhí)行，各部門密切配合，疾病預防成果斐然。

4 結語

回顧1907年～1974年英國學校衛(wèi)生工作，教育部門與衛(wèi)生部門因醫(yī)療檢查而相互合作，因醫(yī)學治療而出現(xiàn)分歧。分析二者出現(xiàn)分歧以及合作的原因，職責、權力、利益三方面的因素必不可少。

從職責的角度看，英國學校衛(wèi)生的出現(xiàn)來源于公共衛(wèi)生不斷發(fā)展的需要，衛(wèi)生部門在一開始便參與其中，承擔一定職責。而與其他的公共衛(wèi)生事務不同，學校衛(wèi)生的諸多工作涉及學校，因此，一些具體事項需要由其隸屬的教育部門來執(zhí)行，在這個過程中，教育部門也應承擔相應的職責。由此可見，學校衛(wèi)生工作是衛(wèi)生部門和教育部門共同的職責，兩部門在學校衛(wèi)生初始時，即交織相伴，有合作也有分歧。

從權力的角度看，醫(yī)療檢查屬于一項新興的政策，教育部門和衛(wèi)生部門在此領域的權力歸屬尚未明晰，在此領域開展合作，有利于二者對行使醫(yī)療檢查這一權力的完全分配，并共同抵御潛在的競爭。與醫(yī)療檢查不同，醫(yī)學治療這一領域并非橫空出現(xiàn)，其權力歸屬主要在衛(wèi)生部門，當教育部門將學校醫(yī)療服務擴大至醫(yī)學治療時，對衛(wèi)生部門來說，無疑是一場權力的入侵。因此，為了防止在醫(yī)學治療這一原有領域上的權力流失，衛(wèi)生部門又與教育部門產(chǎn)生了分歧。

從利益的角度看，醫(yī)療檢查作為英國福利型學校衛(wèi)生最突出的一項政策[32]，其性質(zhì)偏向于公益，所得利潤甚微，相反，還需大量的財政支持。對于教育部門來說，這一新興政策的經(jīng)費屬于教育額外支出，不得不依靠衛(wèi)生部門的幫助來減少財政負擔，而衛(wèi)生部門之所以接受合作，除了考慮到進入醫(yī)療檢查領域后獲得的相應權力，或許也考慮到了醫(yī)療檢查后續(xù)帶來的醫(yī)學治療相關利益。與公益性質(zhì)的醫(yī)療檢查不同，醫(yī)學治療屬于有償服務，衛(wèi)生部門在提供治療服務的基礎上，將獲得一定的利益回報。當教育部門想要將醫(yī)療檢查的服務延伸至醫(yī)學治療時，衛(wèi)生部門的利益將會受到較大的影響。因此，對于醫(yī)療檢查這一公益性質(zhì)的學校衛(wèi)生服務，教育部門和衛(wèi)生部門開展合作，能夠減輕財政壓力，實現(xiàn)利益雙贏；而對于醫(yī)學治療這一獲利性質(zhì)的學校衛(wèi)生服務，衛(wèi)生部門不愿將已有的利益再分與他人，因而與教育部門產(chǎn)生分歧。

無論是英國教育部門還是衛(wèi)生部門，關于權力與利益的考量，從未直接表明態(tài)度，二者似乎一直不斷地糾纏于兒童的權利與福祉中。但米歇爾·?？?Michel Foucault)曾告誡我們，那些標榜著真理的話語形態(tài)需要分析和警惕，英國衛(wèi)生部門和教育部門均屬于實權的一方，使用這些能指和話語時并不能表示其根本目的。真正的權力通過話語來實現(xiàn)，在人為的操縱下，權力被隱蔽地轉(zhuǎn)運，話語的內(nèi)涵更加趨向于利益的本質(zhì)。因此，也可以做出這樣一個假設，英國衛(wèi)生部門和教育部門關于學校衛(wèi)生的出發(fā)點，雖然試圖使之貼近當時的公共衛(wèi)生環(huán)境，從而符合市民大眾的利益，但是由于其特殊的立場，這些話語被賦予諸多不切合實際的內(nèi)涵，并最終因為權力與利益的較量，導致二者走向了最后的分歧。