知識(shí)與話語權(quán)：腦卒中在ICD-11中疾病分類改變?cè)蚱饰?

宋卓君 甄 橙

1955年，國(guó)際疾病分類系統(tǒng)(international classification of diseases Version 7,ICD-7)按照病因?qū)W分類的原則，將原屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦卒中，歸類為循環(huán)系統(tǒng)疾病，此后多個(gè)版本均未對(duì)此進(jìn)行修改。2017年，ICD-11將腦卒中重新歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。這一疾病分類的回歸是醫(yī)學(xué)知識(shí)更新、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步以及神經(jīng)病學(xué)專家多方面因素共同作用的結(jié)果。

1 基于病因?qū)W分類原則腦卒中在ICD中的改變

人類最早將腦卒中認(rèn)為是上天的懲罰，隨著解剖學(xué)的發(fā)展，逐漸意識(shí)到腦卒中是腦部血管病變引起的。早期的疾病分類系統(tǒng)以解剖學(xué)定位作為分類的指導(dǎo)原則，腦卒中被歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。之后在病因?qū)W思想的指導(dǎo)下，腦卒中的疾病分類從神經(jīng)疾病轉(zhuǎn)變?yōu)檠h(huán)系統(tǒng)疾病，這在ICD中持續(xù)了60余年。

1.1 腦卒中歸于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的淵源

1785年，愛丁堡人威廉·卡倫(William Cullen，1710年～1790年)發(fā)表了《系統(tǒng)疾病分類學(xué)概要》(SynopsisNosologiaeMethodicae)，卡倫分類法成為了19世紀(jì)初最通用的疾病分類方法[2]。1837年，英格蘭和威爾士人口登記局(General Register Office of England and Wales，GRO)在考慮如何推進(jìn)預(yù)防醫(yī)學(xué)的時(shí)候，作為GRO聘請(qǐng)的首位統(tǒng)計(jì)學(xué)家威廉·法爾(William Farr，1807年～1883年)對(duì)人口健康的研究予以重視，其對(duì)疾病分類體系也進(jìn)行了改良[3]。

1853年，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第一屆國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)大會(huì)上，關(guān)于死亡原因的分類受到關(guān)注，大會(huì)邀請(qǐng)法爾起草一份《各國(guó)通用的死亡原因統(tǒng)一命名法》。 1855年，在第二屆國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)大會(huì)上，法爾將疾病分為5大類：傳染病、全身性疾病、基于解剖部位的疾病、發(fā)育性疾病和暴力直接導(dǎo)致的疾病。雖然這個(gè)分類法當(dāng)時(shí)未得到公認(rèn)，但是法爾確定的疾病分類原則被保存下來并成為編制國(guó)際死亡原因分類表的基礎(chǔ)[4]。在以解剖部位作為分類原則的指導(dǎo)下，腦卒中被歸于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中。

1.2 ICD分類原則的轉(zhuǎn)變

1891年，國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)委員會(huì)主席耶克·伯蒂隆(Jacques Bertillon，1851年～1922年)在維也納舉行的會(huì)議上，提出以巴黎市采用的死亡原因分類法作為疾病的分類方法，其基本原則就是把周身疾病和局限于某個(gè)器官或解剖部位的局部疾病區(qū)別開來，這一方法也被稱為“伯蒂隆死因分類法”，至今仍被很多國(guó)家和城市采用[3]。

1900年8月，第一屆《國(guó)際死亡原因分類》修訂大會(huì)在法國(guó)召開，大會(huì)通過了《國(guó)際死亡原因分類修訂決議》，將死亡原因分為35大類，179子類目，每十年修訂一次[4]。此后，在法國(guó)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，分別于1909年、1920年、1929年和1938年如期召開修訂大會(huì)。1948年4月，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)受委托負(fù)責(zé)第六次《國(guó)際疾病和死亡原因表》的修訂會(huì)議召開工作[4]。至此，WHO成為了ICD修訂的主導(dǎo)者。1955年2月，WHO主持了ICD-7修訂工作，確定了以病因?qū)W作為疾病分類的指導(dǎo)原則。

1.3 腦卒中嬗變?yōu)檠h(huán)系統(tǒng)疾病

自ICD-7開始，WHO的統(tǒng)計(jì)學(xué)家和流行病學(xué)家認(rèn)為腦卒中是血管性病變引起的，按照病因?qū)W分類的思想，應(yīng)該歸于循環(huán)系統(tǒng)疾病[5]。1965年7月，第八次修訂會(huì)議召開，ICD-8按照病因而不按照特殊臨床癥狀來分類疾病的基本思想保持不變[4]。此后，腦卒中在ICD-9與ICD-10中的編碼盡管得到細(xì)化，但仍歸類于循環(huán)系統(tǒng)疾病。

2009年，ICD-11修訂工作正式啟動(dòng)，WHO邀請(qǐng)多個(gè)領(lǐng)域的專家組成專家咨詢組，改變了統(tǒng)計(jì)學(xué)家和流行病學(xué)專家主導(dǎo)修訂的慣例，神經(jīng)病學(xué)專家首次加入ICD的修訂工作，結(jié)合腦卒中研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展，腦卒中在經(jīng)歷了50余年的既有分類之后，開始向神經(jīng)系統(tǒng)疾病回歸。

2 醫(yī)學(xué)知識(shí)更新推動(dòng)腦卒中在ICD-11中改變

自希波克拉底(Hippocrates,公元前460年～公元前370年)開始，對(duì)于腦卒中的認(rèn)識(shí)便持一種悲觀主義的態(tài)度，認(rèn)為腦卒中是上帝對(duì)人類的干預(yù)和懲罰[6]，人力和藥物是無法與之對(duì)抗的，這便是“卒中無治論”的文化根源[7]，這也導(dǎo)致醫(yī)生與公眾對(duì)腦卒中缺乏足夠的重視。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的深入，腦卒中與循環(huán)系統(tǒng)疾病之間的差異越來越明顯，致病機(jī)理與治療方法均存在顯著的不同。有關(guān)腦卒中的治療方法取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，腦卒中成為可防可治的疾病，“卒中無治論”得以終結(jié)。醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步為腦卒中回歸為神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.1 腦卒中的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展

1977年，英國(guó)林賽·西蒙(Lindsay Symon，1929年～2019年)通過阻斷狒狒大腦中動(dòng)脈形成局灶腦梗死，局部血流量降低至15ml/100g/min時(shí)體感誘發(fā)電位消失，但細(xì)胞外K+活性未發(fā)生改變；當(dāng)局部血流量降低至6ml/100g/min時(shí)，細(xì)胞外K+活性突然增高，還觀察到電活動(dòng)消失后若及時(shí)增加血流量至缺血水平以上，電活動(dòng)可以再度出現(xiàn)[8]。由此提出了缺血半暗帶概念，即神經(jīng)元在這種狀態(tài)下電活動(dòng)終止，功能失活，但結(jié)構(gòu)保持完整，能存活一段時(shí)間[9]。在缺血半暗帶理論的指導(dǎo)下，盡早恢復(fù)缺血組織的血流量，保護(hù)神經(jīng)元免受損害，為治療腦卒中開辟了新的道路。

然而，局限性地考慮調(diào)節(jié)缺血神經(jīng)元的通道性質(zhì)而不是對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行全面保護(hù)，難以取得良好的治療效果[10]。2003年，美國(guó)科學(xué)家Lo等[11]提出了神經(jīng)血管單元的概念, 神經(jīng)血管單元將局部的神經(jīng)血管和神經(jīng)元之間的相互作用看作一個(gè)單元，即微血管、血管周圍的星形細(xì)胞突起及由這些突起所支持的神經(jīng)元以及軸突共同組成的復(fù)合體。支持細(xì)胞包括毛細(xì)血管外膜細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞以及少突膠質(zhì)細(xì)胞,它們也可影響神經(jīng)血管單元的功能。神經(jīng)血管單元概念將腦卒中置于整合的組織反應(yīng)的關(guān)聯(lián)之中,所有的細(xì)胞及基質(zhì)成分參與組織損傷的過程,并非只是神經(jīng)元或血管參與病理反應(yīng)[10]。神經(jīng)血管單元的提出，為腦卒中的治療提供了新的機(jī)遇[12]。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究表明，腦卒中的病理生理學(xué)機(jī)制與循環(huán)系統(tǒng)疾病不同，盡管是血管病變引起的后續(xù)神經(jīng)元損傷，但導(dǎo)致腦卒中神經(jīng)功能障礙的最直接原因是神經(jīng)元的損傷，而非血管病變。因此，將血管病變作為腦卒中的直接病因，顯然是不合理的。

2.2 腦卒中的臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展

1899年，阿司匹林作為非處方止痛藥問世。20世紀(jì)50年代，阿司匹林開始用于缺血性腦卒中的治療[13]。1978年，加拿大合作研究小組發(fā)表了第一個(gè)阿司匹林的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，服用阿司匹林的腦卒中患者，死亡率顯著下降，確定了阿司匹林治療腦卒中的有效性[14]。1997年，國(guó)際腦卒中試驗(yàn)(international stroke trial,IST)[15]以及中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)(Chinese Acute stroke trial,CAST)[16]，證實(shí)了早期使用阿司匹林可以減少腦卒中的致死率與致殘率，奠定了阿司匹林在腦卒中急性治療的地位[13]。

1916年，喬·麥克萊恩(Jaw Mclean，1890年～1957年)和威廉·豪威爾(William Howell，1860年～1945年)發(fā)明了肝素[17]。20世紀(jì)50年代，臨床醫(yī)生開始將抗凝劑用于治療缺血性腦卒中，1962年有報(bào)道證實(shí)對(duì)缺血性腦卒中患者的抗凝治療有效果[18]，20世紀(jì)90年代已有多項(xiàng)研究證實(shí)抗凝治療的有效性[19]。

20世紀(jì)30年代，研究人員發(fā)現(xiàn)來自細(xì)菌、尿液或蝙蝠唾液的物質(zhì)可以激活纖溶系統(tǒng)。1958年，纖溶酶首次被用于急性缺血性腦卒中的治療。由于不能對(duì)具有適應(yīng)證的患者進(jìn)行最佳的選擇，早期在缺血性腦卒中的治療中，使用鏈激酶常會(huì)引發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。1979年，組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t-PA)被發(fā)現(xiàn)。1983年，通過克隆基因的表達(dá)生產(chǎn)重組t-PA(recombinant t-PA，rt-PA)[20]。1995年，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)障礙和中風(fēng)研究所開展了臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示使用rt-PA治療缺血性腦卒中，可以改善患者的預(yù)后[21]。1996年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局將rt-PA作為治療缺血性腦卒中的批準(zhǔn)用藥，并嚴(yán)格規(guī)定了3小時(shí)溶栓時(shí)間窗。溶栓療法的出現(xiàn)，使得腦卒中被認(rèn)為是一種慢性疾病的歷史觀點(diǎn)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，腦卒中成為可以進(jìn)行急救的疾病[22]。

1950年，有組織地進(jìn)行腦卒中護(hù)理的報(bào)告首次發(fā)表。1970年，正式提出了卒中單元(stroke unit)概念[23]。1985年，進(jìn)行了第一個(gè)卒中單元的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[24]。卒中單元配備核心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括卒中治療專家、臨床醫(yī)師、主管護(hù)師、語言訓(xùn)練師、神經(jīng)心理醫(yī)生等，治療更及時(shí)，重視患者的康復(fù)訓(xùn)練[25]。1993年，有學(xué)者系統(tǒng)分析了卒中單元的臨床效果，證實(shí)卒中單元可以預(yù)防過早死亡[26]。2000年，《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》(BritishMedicineJournal,BMJ)比較了治療卒中的不同方法，結(jié)果顯示對(duì)卒中的有效治療手段依次為卒中單元、溶栓治療、阿司匹林和抗凝治療，及早地對(duì)腦卒中患者進(jìn)行救治有助于改善其預(yù)后[27]。

腦卒中與循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療方法也存在著明顯差異，在溶栓恢復(fù)血供的同時(shí)，還需要進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)訓(xùn)練，這也是卒中單元成為最有效治療方法的主要原因。

2.3 腦卒中的預(yù)防醫(yī)學(xué)進(jìn)展

1948年，弗明翰(Framingham)心血管病隊(duì)列研究顯示高血壓是腦卒中重要的危險(xiǎn)因素[28]。20世紀(jì)60年代，得益于對(duì)高血壓的控制，美國(guó)的腦卒中死亡率與發(fā)病率有了明顯的下降[29]。1981年，中國(guó)首次開展了腦卒中的流行病學(xué)調(diào)查，彌補(bǔ)了中國(guó)腦卒中數(shù)據(jù)的空白，并指出高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[30]。在認(rèn)識(shí)到腦卒中的危險(xiǎn)因素之后，腦卒中成為有法可防的疾病。國(guó)內(nèi)外的腦卒中防治指南均指出，降低血壓是腦卒中一級(jí)預(yù)防的重要措施。

腦卒中作為一種復(fù)發(fā)率極高的疾病，其二級(jí)預(yù)防非常重要。1995年，中國(guó)開展的腦卒中后降壓治療研究，是世界首個(gè)證實(shí)了降壓治療在腦卒中二級(jí)預(yù)防有效性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[31]。2006年，強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦卒中研究是首個(gè)專門針對(duì)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的前瞻性、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示，他汀類藥物有助于降低腦卒中的發(fā)病率[32]。2009年，抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組對(duì)16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防的研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，阿司匹林可以顯著降低腦卒中的復(fù)發(fā)率[33]。降壓、抗凝與抗血小板成為腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要方法。

腦卒中的三級(jí)預(yù)防是指積極開展康復(fù)治療，幫助腦卒中患者獲得了更好的預(yù)后效果。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源[34]。腦卒中三級(jí)預(yù)防體系的建立，使 “卒中無治論”徹底終結(jié)。

有關(guān)腦卒中的基礎(chǔ)研究與臨床研究，均闡明腦卒中患者在血管受損的同時(shí)，神經(jīng)元的損傷是導(dǎo)致腦卒中癥狀的最直接原因。上述研究從學(xué)理上為腦卒中回歸神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了證據(jù)和支持。預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展證實(shí)了腦卒中是可以預(yù)防的疾病。因此，腦卒中研究領(lǐng)域需要得到更多的關(guān)注以及科研資金的支持，腦卒中回歸為神經(jīng)系統(tǒng)疾病刻不容緩。

3 學(xué)術(shù)話語權(quán)提升促成腦卒中在ICD-11中改變

在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里，由于缺乏有效的治療方法，腦卒中得不到應(yīng)有的重視。腦卒中研究的基金資助相比心臟病等慢性病要少很多。20世紀(jì)50年代，腦卒中研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)共同體開啟，腦卒中專業(yè)隊(duì)伍不斷擴(kuò)大。2009年，WHO首次邀請(qǐng)神經(jīng)病學(xué)專家成立了咨詢委員會(huì)，促成了腦卒中在ICD中疾病分類的改變。

3.1 腦卒中領(lǐng)域?qū)W術(shù)共同體的出現(xiàn)

1954年，心臟病學(xué)專家歐文·萊特(Irving Wright，1901年～1997年)在普林斯頓召開了第一次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，這次會(huì)議聚集了美國(guó)腦卒中研究領(lǐng)域的38位專家學(xué)者，規(guī)范了腦卒中相關(guān)術(shù)語，為腦卒中研究規(guī)劃了道路。會(huì)議得到美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)的基金資助，自1954年起，每?jī)赡昱e辦一次[35]。

1964年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)認(rèn)識(shí)到腦卒中很少受到關(guān)注，遂成立“國(guó)家腦卒中計(jì)劃協(xié)調(diào)委員會(huì)”。該委員會(huì)負(fù)責(zé)確定腦卒中的研究方向和未來發(fā)展計(jì)劃，并確保在AHA內(nèi)開展相關(guān)活動(dòng)。1967年，該委員會(huì)成為AHA腦血管疾病專委會(huì)[36]。

1970年，《卒中》雜志(Stroke)正式出版，成為國(guó)際學(xué)者交流的重要平臺(tái)。腦卒中領(lǐng)域的專家開展了國(guó)際合作，隨后日本與歐洲的腦卒中專業(yè)組織相繼成立[36]。

1976年，羅伯特·西克特(Robert Siekert，1924年～2014年)提議并發(fā)起國(guó)際腦卒中會(huì)議，進(jìn)一步推動(dòng)了國(guó)際學(xué)術(shù)組織對(duì)于研究腦卒中的熱情[37]。

3.2 ICD修訂過程中話語權(quán)的轉(zhuǎn)變

從1955年ICD-7開始，WHO在ICD的修訂過程中成為了決策者與主導(dǎo)者。在ICD-7中，腦卒中被列為循環(huán)系統(tǒng)疾病，曾經(jīng)引起了爭(zhēng)議。首先，腦卒中的臨床癥狀表現(xiàn)多是與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)。其次，同樣由血管性病變引起的腸道疾病、眼部疾病等，按照解剖學(xué)的分類被分在所屬器官的章節(jié)。將腦卒中劃分為循環(huán)系統(tǒng)疾病的決定，似乎與腦卒中的神經(jīng)功能障礙致死、致殘的現(xiàn)象相悖。在過去60余年里，腦卒中被歸為循環(huán)系統(tǒng)疾病這一決定，扭曲了疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。在進(jìn)行疾病信息統(tǒng)計(jì)時(shí)，世界上每年約有1 500萬的腦卒中患者被歸為循環(huán)系統(tǒng)疾病患者。此外，在卒中單元、溶栓療法等治療方法出現(xiàn)之前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于腦卒中的治療多持悲觀態(tài)度，認(rèn)為腦卒中是難以治愈的疾病，對(duì)于腦卒中可能造成的疾病負(fù)擔(dān)并未引起足夠的關(guān)注?；谝陨显?，很難正確認(rèn)識(shí)到腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)[1]。

WHO使用ICD作為衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的主要工具，各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門對(duì)疾病信息進(jìn)行匯總與分析之后，會(huì)向WHO提交各國(guó)的衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)。WHO經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，會(huì)針對(duì)疾病負(fù)擔(dān)較大的疾病制定防治規(guī)劃。由于腦卒中在ICD中的疾病分類存在問題，腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)未能得到正確的認(rèn)識(shí)，在WHO制定的慢性非傳染性疾病防治規(guī)劃中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)降低四大類疾病的發(fā)病率，包括癌癥、心血管疾病、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病，并未提及腦卒中[6]。盡管腦卒中的病死率已經(jīng)高居第二位，傷殘調(diào)整壽命年的指標(biāo)已經(jīng)占據(jù)第一位，但是由于不恰當(dāng)?shù)募膊》诸?，腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)未得到足夠的重視，造成的最直接后果就是投入腦卒中研究的科研資金明顯不足。

腦卒中在ICD中不恰當(dāng)?shù)姆诸惓掷m(xù)時(shí)間如此之久，是因?yàn)閃HO是以統(tǒng)計(jì)學(xué)家以及流行病學(xué)家為主導(dǎo)的，直至2009年，在ICD-11的修訂過程中，WHO才成立神經(jīng)病學(xué)專家咨詢小組[37]。神經(jīng)病學(xué)專家咨詢小組結(jié)合腦卒中的發(fā)病機(jī)制、腦卒中造成的疾病負(fù)擔(dān)，建議將腦卒中從循環(huán)系重新歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并得到了心血管病專家的同意與支持。

3.3 神經(jīng)病學(xué)專家與WHO的博弈

2011年，神經(jīng)病學(xué)專家咨詢小組與WHO達(dá)成了共識(shí)，在ICD-11中，將腦卒中重新歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。但在2016年，WHO公布的ICD-11試行版中，腦卒中的分類依然歸于循環(huán)系統(tǒng)疾病。神經(jīng)病學(xué)專家咨詢小組認(rèn)為，WHO此舉顯然違背了ICD在修訂過程中應(yīng)該遵循的公平性和透明性原則。神經(jīng)病學(xué)專家強(qiáng)烈反對(duì)這一決定。神經(jīng)病學(xué)專家認(rèn)為腦卒中在病理上是屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，將腦卒中再次歸為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的倒退，腦卒中與阿爾茨海默癥關(guān)系越來越清楚[38]，將腦卒中分類為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是違反醫(yī)學(xué)原理的。結(jié)合腦卒中的預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的現(xiàn)狀，一致認(rèn)為要改善腦卒中疾病的預(yù)后，需要采取多方面的措施。神經(jīng)病學(xué)專家應(yīng)該向公眾介紹腦卒中急性發(fā)作期的癥狀，幫助公眾能夠早期識(shí)別腦卒中，在腦卒中的治療、護(hù)理、康復(fù)過程中，應(yīng)該加大腦卒中科研基金的投入。而要實(shí)現(xiàn)腦卒中公眾教育的開展以及科研基金的增加，腦卒中的正確分類是必不可少的[39]。WHO的信息統(tǒng)計(jì)部門就此問題，與神經(jīng)病學(xué)專家咨詢小組進(jìn)行了激烈的爭(zhēng)論。WHO的信息統(tǒng)計(jì)部門認(rèn)為，腦卒中是由血管性病變引起的，并且為了保持疾病統(tǒng)計(jì)的連續(xù)性與編碼系統(tǒng)的延續(xù)性，應(yīng)將腦卒中繼續(xù)保持在循環(huán)系統(tǒng)疾病章節(jié)中。改變腦卒中的疾病分類，意味著疾病的計(jì)算機(jī)編碼系統(tǒng)將會(huì)被顛覆?；诮y(tǒng)計(jì)學(xué)的原因，腦卒中應(yīng)該繼續(xù)被歸類為循環(huán)系統(tǒng)疾病[40]。經(jīng)過三個(gè)月的爭(zhēng)論，2017年,ICD-11將腦卒中歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

4 結(jié)語

腦卒中在ICD 中經(jīng)歷了從神經(jīng)系統(tǒng)疾病到循環(huán)系統(tǒng)疾病，再重歸神經(jīng)系統(tǒng)疾病的過程。腦卒中從最初的神經(jīng)系統(tǒng)疾病歸為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是病因?qū)W分類原則指導(dǎo)下的結(jié)果；腦卒中在ICD-11中重歸為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是醫(yī)學(xué)知識(shí)更新與神經(jīng)病學(xué)專家話語權(quán)提升共同作用所推動(dòng)的。腦卒中在ICD 中的嬗變與回歸，顯示出醫(yī)學(xué)發(fā)展是推動(dòng)疾病分類的內(nèi)因，疾病分類過程中的話語權(quán)是其外在因素，核心動(dòng)力是“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)理念。因此，醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開醫(yī)生、患者與社會(huì)的互動(dòng)。

4.1 病因?qū)W分類的局限性

按照病因?qū)W思想進(jìn)行分類是ICD 的主要原則，也是導(dǎo)致腦卒中在ICD中從神經(jīng)系統(tǒng)疾病嬗變?yōu)檠h(huán)系統(tǒng)疾病的直接原因。然而在對(duì)腦卒中進(jìn)行分類時(shí)，這一原則就顯得有所不足。ICD強(qiáng)調(diào)致病與致死的直接原因，例如，腦卒中患者多表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，導(dǎo)致這些結(jié)果的原因是神經(jīng)元的損傷，血管病變又是神經(jīng)元損傷的原因，按照直接致病的原因來看，將腦卒中歸類于循環(huán)系統(tǒng)疾病，是因果鏈條上的跳躍，與上述原則相悖。當(dāng)今人類社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入慢性病時(shí)代，腦卒中等慢性病非單一發(fā)病原因，致病機(jī)制也并非單一系統(tǒng)，按照尋找傳染病病因的思想定位慢性病是不可取的。

4.2 認(rèn)識(shí)疾病服務(wù)臨床

腦卒中重歸神經(jīng)系統(tǒng)疾病分類，不單純是醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展的結(jié)果，神經(jīng)病學(xué)專家首次進(jìn)入到ICD-11的修訂過程，體現(xiàn)了多學(xué)科專家的平等對(duì)話，而以患者為中心的社會(huì)需求，使神經(jīng)病學(xué)專家在與WHO統(tǒng)計(jì)學(xué)家的博弈中獲得勝利。WHO在今后ICD修訂的過程中，不僅要關(guān)注疾病數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，更要加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的合作，讓ICD為疾病的防控發(fā)揮更大的作用。

4.3 以病人為中心的轉(zhuǎn)向

以神經(jīng)病學(xué)專家咨詢小組對(duì)WHO的批評(píng)來看，ICD應(yīng)該作為客觀反映疾病負(fù)擔(dān)的一種方法，而非單純進(jìn)行疾病統(tǒng)計(jì)的一種工具，這也成為專家咨詢小組堅(jiān)持要將腦卒中重歸到神經(jīng)系統(tǒng)疾病的原因之一。不恰當(dāng)?shù)募膊》诸愖璧K了對(duì)腦卒中的正確認(rèn)識(shí)。疾病分類應(yīng)該以病人的利益作為出發(fā)點(diǎn)，工作重點(diǎn)應(yīng)該從以數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為主轉(zhuǎn)向以病人為中心。醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的進(jìn)步，其核心都是為了維護(hù)人類的健康，因此以病人為中心的理念是所有醫(yī)學(xué)研究遵循的準(zhǔn)則。