990名醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查報(bào)告之二

陶俊杰 鄒明明② 楊曉霖 趙明杰 杜治政

敘事醫(yī)學(xué)(narrative medicine 或narrative-based medicine)最早由麗塔·卡倫[1]4定義為由敘事能力實(shí)踐的去認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病故事感動(dòng)的醫(yī)學(xué)。目前認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)能夠提升醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)，提高共情能力，使其更好地走入患者的世界，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文較好地融合。為全面了解敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)的實(shí)際發(fā)展情況、總結(jié)實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)、探索敘事醫(yī)學(xué)與現(xiàn)行醫(yī)療制度結(jié)合的可能性、推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)融入臨床實(shí)踐，進(jìn)行了此次問(wèn)卷調(diào)查。

1 調(diào)查對(duì)象及方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

通過(guò)查閱已發(fā)表的文獻(xiàn)，訪談從事敘事醫(yī)學(xué)研究的專家，了解已在臨床中開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)院或科室，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)放《醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷》。問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象為來(lái)自于全國(guó)19個(gè)省(市、自治區(qū))的醫(yī)務(wù)人員及管理者，在醫(yī)療領(lǐng)域工作，并對(duì)敘事醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)知。收回問(wèn)卷1 005份，有效問(wèn)卷990份，有效率98.5%。

按照地區(qū)劃分，有效問(wèn)卷來(lái)源分布占比前三位的分別為華東地區(qū)、華南地區(qū)和華北地區(qū)，見(jiàn)表1；其中又以浙江(華東)、廣東(華南)、北京(華北)和上海(華東)四個(gè)省(市)居多。浙江省的問(wèn)卷來(lái)源于浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院臺(tái)州院區(qū)及浙江省新安國(guó)際醫(yī)院；廣東省的問(wèn)卷來(lái)自于深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院、深圳市龍崗中心醫(yī)院等近十家醫(yī)院；北京的問(wèn)卷來(lái)源非常廣，包括北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、天壇醫(yī)院等十余家醫(yī)院；上海的問(wèn)卷則以徐匯凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院為主。

表1 調(diào)查對(duì)象來(lái)源地區(qū)分布

1.2 調(diào)查設(shè)計(jì)

依據(jù)調(diào)查目的，設(shè)計(jì)《醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷》，將調(diào)查問(wèn)卷發(fā)送給10位從事敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的專家，并深度訪談?wù)髑笃湟庖?jiàn)，同時(shí)對(duì)了解敘事醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生、護(hù)士開(kāi)展預(yù)調(diào)查，根據(jù)專家與預(yù)調(diào)查情況修改問(wèn)卷，形成最終的《醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷》。問(wèn)卷內(nèi)容包括個(gè)人信息和敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查兩部分。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知概況

調(diào)查結(jié)果表明，大部分調(diào)查對(duì)象接觸敘事醫(yī)學(xué)是在5年以內(nèi)的，占93.7%，見(jiàn)表2。對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的了解程度選項(xiàng)中，71.6%的調(diào)查對(duì)象只是聽(tīng)過(guò)或初步了解敘事醫(yī)學(xué)，只有6.5%的調(diào)查對(duì)象非常清晰敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與概念，并能在臨床中實(shí)踐與運(yùn)用，見(jiàn)表3。

表2 調(diào)查對(duì)象接觸敘事醫(yī)學(xué)時(shí)間

剛剛接觸敘事醫(yī)學(xué)1年以內(nèi)的調(diào)查對(duì)象中，“非常清晰敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及概念，并能在臨床中實(shí)踐、運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)”的占1.7%；而接觸2年～5年的人群中，占7.5%；接觸5年～10年以及10年以上的調(diào)查對(duì)象中，這個(gè)比例達(dá)到了33.3%，見(jiàn)表4。這一結(jié)果說(shuō)明，了解和運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)需要一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)期的過(guò)程，接觸敘事醫(yī)學(xué)的時(shí)間越久，越能夠清晰地意識(shí)到其在臨床實(shí)踐中的作用，并能在臨床中主動(dòng)去實(shí)踐和運(yùn)用。

表4 調(diào)查對(duì)象接觸敘事醫(yī)學(xué)的時(shí)間及了解程度

關(guān)于調(diào)查對(duì)象了解敘事醫(yī)學(xué)的途徑，調(diào)查結(jié)果表明：相關(guān)培訓(xùn)、同行介紹和學(xué)術(shù)會(huì)議所占比例較高，說(shuō)明這三個(gè)途徑是目前推廣敘事醫(yī)學(xué)的主要方式。其中，接受過(guò)敘事醫(yī)學(xué)專門(mén)培訓(xùn)的比例高達(dá)37.2%，這一群體在一定程度上了解了敘事醫(yī)學(xué)的理念、技術(shù)和方法。其余(占62.8%)則通過(guò)新聞媒體、學(xué)術(shù)會(huì)議、同行介紹等方式接觸敘事醫(yī)學(xué)并已形成記憶痕跡，是下一步推廣敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的群眾基礎(chǔ)。見(jiàn)表5。

表5 調(diào)查對(duì)象了解敘事醫(yī)學(xué)的途徑

2.2 在臨床實(shí)踐中運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)方式調(diào)查

對(duì)于“是否耐心傾聽(tīng)過(guò)患者的故事”的調(diào)查顯示，675名(68.2%)調(diào)查對(duì)象選擇“耐心傾聽(tīng)過(guò)，感到有收獲”，267名(27.0%)調(diào)查對(duì)象選擇“偶爾聽(tīng)過(guò)，收獲不大”，只有48名(4.8%)調(diào)查對(duì)象選擇“從未聽(tīng)過(guò)”。由此可見(jiàn)，接觸過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員，大部分會(huì)對(duì)患者的故事感興趣，并認(rèn)為有所收獲。

按不同崗位統(tǒng)計(jì)來(lái)看，醫(yī)生群體能傾聽(tīng)患者故事，并且認(rèn)為有所收獲的比例要高于護(hù)士群體，這一結(jié)果說(shuō)明，國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員雖然工作繁忙，但仍然有傾聽(tīng)患者故事的主觀意愿并可在一定程度上付諸行動(dòng)，同時(shí)有所收獲，見(jiàn)表6。

表6 不同崗位調(diào)查對(duì)象耐心傾聽(tīng)患者故事的情況

對(duì)于是否寫(xiě)過(guò)平行病歷的調(diào)查顯示，從未寫(xiě)過(guò)的556人(56.1%)，偶爾寫(xiě)過(guò)一兩次，難以堅(jiān)持的365人(36.9%)，經(jīng)常書(shū)寫(xiě)的69人，比例只有7.0%。不同崗位調(diào)查對(duì)象的分析顯示，醫(yī)生群體平行病歷的書(shū)寫(xiě)情況稍好于護(hù)士及管理者，但總體情況是超過(guò)90%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為難以堅(jiān)持或從未寫(xiě)過(guò)。由此可見(jiàn)，在臨床推廣平行病歷存在一定的難度和阻力，見(jiàn)表7。

表7 不同崗位調(diào)查對(duì)象書(shū)寫(xiě)平行病歷的情況

對(duì)于在臨床中實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的方式，調(diào)查對(duì)象做出了一些補(bǔ)充，包括書(shū)寫(xiě)反思日記、在多學(xué)科會(huì)診中加入患者故事、為白血病患兒制作故事性繪本、創(chuàng)辦公眾號(hào)發(fā)表平行病歷或做健康宣教、鼓勵(lì)患者書(shū)寫(xiě)敘事日記，等等。

2.3 調(diào)查對(duì)象對(duì)敘事醫(yī)學(xué)作用和功能的認(rèn)知

對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的作用，有81.1%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為，接觸敘事醫(yī)學(xué)后，會(huì)對(duì)診療行為產(chǎn)生積極影響。而對(duì)具體的影響方面，選擇“更加理解患者的痛苦，增強(qiáng)了對(duì)患者的同理心，能設(shè)身處地為患者著想”的比例最高(91.4%)，說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)確實(shí)能夠使醫(yī)務(wù)人員更好地與患者共情，理解患者的處境；選擇“豐富了病史的內(nèi)容，有助于對(duì)疾病的判斷與處置”“對(duì)如何引導(dǎo)患者主動(dòng)參與疾病的診治提供了啟示”的均占74%～75%，說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)的確有助于做出更符合患者實(shí)際的醫(yī)療決策；選擇“有助于不斷反思、總結(jié)個(gè)人的醫(yī)療行為”的占75.6%，顯示出敘事醫(yī)學(xué)在提升醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)乃至醫(yī)療能力方面的內(nèi)在推動(dòng)作用。見(jiàn)表8。

表8 調(diào)查對(duì)象受到敘事醫(yī)學(xué)積極影響的情況

而對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的主要功能的認(rèn)知中，調(diào)查對(duì)象選擇比例較高的前三項(xiàng)是敘事醫(yī)學(xué)可以“彌合醫(yī)患之間的分歧，拉近醫(yī)患間的距離，化解醫(yī)患矛盾”(90.2%)，“有助于提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有利于疾病的診治”(83.2%)，“提高醫(yī)患溝通能力、寫(xiě)作能力”(82.4%)等，見(jiàn)表9。同時(shí)，部分調(diào)查對(duì)象還補(bǔ)充了對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)主要功能的認(rèn)知，包括了解患者疾苦，取得患者信任；輔助醫(yī)患進(jìn)行共同決策；增強(qiáng)患者對(duì)于醫(yī)生的依從性；緩解醫(yī)患矛盾，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生信任度；減輕家屬心理負(fù)擔(dān)和壓力；初進(jìn)臨床的研究生如果能堅(jiān)持理解并深入學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)，將會(huì)提高自身素質(zhì)和溝通能力，增加自己的自信心，并提高患者信任度，等等。上述結(jié)果表明，至少是本研究的調(diào)查對(duì)象，已經(jīng)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的主要功能具有了雖然初步但較為全面的了解和認(rèn)同。

表9 調(diào)查對(duì)象對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的主要功能認(rèn)知

2.4 敘事醫(yī)學(xué)推廣方式調(diào)查

調(diào)查對(duì)象所在單位如何推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的調(diào)查中，選擇了“醫(yī)院層面推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)”的占56.4%，選擇“科室層面推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)”的占15.8%，二者合計(jì)占比72.2%，說(shuō)明以醫(yī)療實(shí)體為單位推廣敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐是目前的主要途徑?？剖覀€(gè)別醫(yī)生及個(gè)人推進(jìn)占比相對(duì)較低，說(shuō)明以個(gè)別、個(gè)體的方式推行敘事醫(yī)學(xué)作用有限，見(jiàn)表10。

表10 調(diào)查對(duì)象所在單位推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的情況

對(duì)于提高敘事素養(yǎng)的方式的調(diào)查顯示，“閱讀敘事醫(yī)學(xué)文本”(69.1%)和“撰寫(xiě)平行病歷(或患者故事)”(67.0%)是比例較高的選項(xiàng)，其次是“小組討論分享”(58.8%)和“創(chuàng)造敘事醫(yī)學(xué)文學(xué)作品”(51.1%)，見(jiàn)表11。這一結(jié)果表明，我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療單位，在實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)功能的途徑和方法方面運(yùn)用多種形式，并不僅限于書(shū)寫(xiě)平行病歷。

表11 調(diào)查對(duì)象認(rèn)為提高敘事素養(yǎng)的方式

調(diào)查對(duì)象對(duì)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的知識(shí)、培養(yǎng)敘事能力的方式調(diào)查顯示，希望“醫(yī)院組織相關(guān)培訓(xùn)”的選項(xiàng)高居前列(77.9%)，其次分別是“權(quán)威教授講座”(62.0%)、“在線教育”(61.1%)和“同伴間模擬互動(dòng)”(46.8%)，見(jiàn)表12。選擇各種方式的比例均相當(dāng)高，說(shuō)明絕大多數(shù)調(diào)查對(duì)象希望能夠從更多途徑、以更多方式接受敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的培訓(xùn)。

表12 調(diào)查對(duì)象希望學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的知識(shí)、培養(yǎng)敘事能力的方式

3 結(jié)論

3.1 敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)發(fā)展處于起始階段

2010年以前，國(guó)內(nèi)僅有3篇關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，并未在學(xué)界引起關(guān)注。2011年，3篇敘事醫(yī)學(xué)的旗幟性文獻(xiàn)公開(kāi)發(fā)表，分別是楊曉霖教授的《美國(guó)敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)人文精神回歸的啟示》《醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的敘事革命:后現(xiàn)代“生命文化”視角》及張新軍教授的《敘事醫(yī)學(xué)——醫(yī)學(xué)人文新視角》。同年，在華北地區(qū)的北京，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院在韓啟德院士的召集下舉辦了首屆敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)，郭莉萍教授公開(kāi)介紹了敘事醫(yī)學(xué)[2]。在華南地區(qū)，廣東的楊曉霖教授在南方醫(yī)科大學(xué)開(kāi)設(shè)了國(guó)內(nèi)最早的敘事醫(yī)學(xué)選修課程[3]。自此，以敘事醫(yī)學(xué)為主題的研究逐年增多。2012年，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開(kāi)始倡導(dǎo)醫(yī)生以書(shū)寫(xiě)平行病歷的方式踐行敘事醫(yī)學(xué)[4]。2015年，郭莉萍主譯麗塔·卡倫教授的專著《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》出版，標(biāo)志著將敘事醫(yī)學(xué)較為完整系統(tǒng)地引入了國(guó)內(nèi)。自2017年開(kāi)始，每年均有敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的研討會(huì)、座談會(huì)及培訓(xùn)會(huì)舉辦，為敘事醫(yī)學(xué)的推廣起到了積極的推動(dòng)作用。本次問(wèn)卷調(diào)查中，了解敘事醫(yī)學(xué)途徑這一選項(xiàng)里選擇“相關(guān)培訓(xùn)”和“學(xué)術(shù)會(huì)議”的比例達(dá)到60.9%，也說(shuō)明了這一點(diǎn)。

上述動(dòng)態(tài)趨勢(shì)在中國(guó)知網(wǎng)的文獻(xiàn)檢索中也得到了相應(yīng)體現(xiàn)。2021年6月，以“敘事醫(yī)學(xué)”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)中檢索到中文文獻(xiàn)575篇，人工剔除轉(zhuǎn)載的相同文獻(xiàn)2篇、無(wú)關(guān)文獻(xiàn)及專利等35篇，余538篇。結(jié)果顯示，2017年以前，文獻(xiàn)數(shù)量增長(zhǎng)較緩，2018年開(kāi)始，文獻(xiàn)數(shù)量增長(zhǎng)迅速。由于文獻(xiàn)發(fā)表有一定的時(shí)間差，說(shuō)明從2017年開(kāi)始，關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)者在快速增加，見(jiàn)圖1(2021年的數(shù)據(jù)還未確定，不在圖中體現(xiàn))。

圖1 中國(guó)知網(wǎng)檢索敘事醫(yī)學(xué)中文文獻(xiàn)數(shù)量

2011年被認(rèn)為是我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的元年，至今已經(jīng)整整10年。截至2021年6月，中國(guó)知網(wǎng)發(fā)表敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量前10位的作者，均源于北京和廣州的高?；蚩蒲性核?，其中6位同時(shí)從事中醫(yī)學(xué)的研究，沒(méi)有綜合醫(yī)院從事臨床工作的醫(yī)務(wù)人員，見(jiàn)表13。

表13 發(fā)表敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量前10位的作者

由此可見(jiàn)，從敘事醫(yī)學(xué)引入國(guó)內(nèi)開(kāi)始，在傳播和推廣的過(guò)程中，北京和廣東兩地關(guān)注醫(yī)學(xué)人文的學(xué)者起到了不可或缺的作用。而作為后起之秀的浙江和上海，一個(gè)開(kāi)啟了由臨床工作者引領(lǐng)的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐探索，主要陣地包括浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院臺(tái)州院區(qū)、浙江省新安國(guó)際醫(yī)院等；一個(gè)在上海市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)的推動(dòng)下，成立了一批敘事倫理實(shí)踐基地。目前，北京、廣東、浙江、上海已經(jīng)成為我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)的四個(gè)重要發(fā)展中心，將敘事醫(yī)學(xué)的影響力向周邊區(qū)域擴(kuò)大。

經(jīng)過(guò)不懈的努力，敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了從理論引入到臨床實(shí)踐的開(kāi)拓階段，在大學(xué)中設(shè)立了教席，擁有了《敘事醫(yī)學(xué)》專業(yè)期刊。雖然如此，本次調(diào)查對(duì)象中，接觸敘事醫(yī)學(xué)時(shí)間在5年以下的高達(dá)93.7%，其中近一半的調(diào)查對(duì)象接觸時(shí)間不足一年。說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)深入臨床的時(shí)間較短。本次調(diào)查證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員接觸敘事醫(yī)學(xué)時(shí)間越久，應(yīng)用到臨床的比例越高。接觸敘事醫(yī)學(xué)5年以上的調(diào)查對(duì)象了解和運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的比例為33.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于接觸時(shí)間5年以下的調(diào)查對(duì)象，但仍有很大的提升空間。

敘事醫(yī)學(xué)需要“傾聽(tīng)患者的故事”，但不僅僅是“傾聽(tīng)患者的故事”。關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬是敘事醫(yī)學(xué)三要素[1]x，即首先要關(guān)注和傾聽(tīng)患者的疾病故事，然后再現(xiàn)故事中顯而易見(jiàn)的或者隱藏的信息，賦予其與疾病相關(guān)的意義，并通過(guò)這兩步，形成親近感，與患者建立積極的聯(lián)系。缺乏敘事技巧的醫(yī)務(wù)人員無(wú)法從患者的講述中聽(tīng)出與疾病相關(guān)的弦外之音，無(wú)法通過(guò)臨床想象力去理解患者的疼痛、苦難、擔(dān)心和煩惱，所以沒(méi)有辦法真正走進(jìn)患者的世界與患者共情，從而使患者不但要在身體上承受疾病帶來(lái)的疼痛，還要在心理上應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的孤獨(dú)、彷徨和恐懼。本次調(diào)查是在已經(jīng)開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)院、科室中進(jìn)行，只有68.2%的被調(diào)查者認(rèn)真傾聽(tīng)了患者的故事，并感到有所收獲，仍有31.8%的調(diào)查對(duì)象是傾聽(tīng)患者故事之后沒(méi)有收獲或從未傾聽(tīng)過(guò)的，而實(shí)際上，能夠做到完整地再現(xiàn)患者的疾病故事，更好地走進(jìn)患者世界的調(diào)查對(duì)象比例還要更低一些。

國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)的推廣主要通過(guò)研討會(huì)、分享會(huì)、培訓(xùn)會(huì)等形式進(jìn)行，敘事醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)人員數(shù)量不足，無(wú)法深入臨床與醫(yī)務(wù)人員一起經(jīng)歷讀、寫(xiě)，與患者交流互動(dòng)，再現(xiàn)患者生活的全過(guò)程。敘事醫(yī)學(xué)的臨床推廣、應(yīng)用和普及還有很多任務(wù)亟待解決，在我國(guó)目前還處于發(fā)展的起始階段。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的功能和作用得到認(rèn)可

人類的苦痛并不是天然相通的，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法將患者的疼痛感同身受，除非他們自己經(jīng)歷過(guò)同樣的疼痛或者他們知道如何走入患者的內(nèi)心并與之共情。不止如此，醫(yī)患之間在對(duì)死亡、疾病的情境、病因以及羞恥、自責(zé)和恐懼等情感的認(rèn)識(shí)上存在著最亟須認(rèn)識(shí)和彌合的分歧[1]27-28。

在臨床中，我們常?？吹竭@樣的場(chǎng)景。

患者：醫(yī)生，麻煩你給我開(kāi)這個(gè)藥。

醫(yī)生：你哪里不好了？

患者稍做講述后請(qǐng)求醫(yī)生：醫(yī)生，我以前就有這個(gè)毛病，你就開(kāi)我以前吃的藥就行了。

醫(yī)生：你需要做一個(gè)胃鏡。

患者：??？不用了吧。你就給我開(kāi)以前吃的藥不行嗎？

醫(yī)生：沒(méi)有檢查結(jié)果，我不能給你開(kāi)藥。

患者滿臉不情愿地離開(kāi)了診室。

結(jié)果往往有三種情況，一是患者覺(jué)得醫(yī)生多事，換了別的醫(yī)院開(kāi)藥；二是患者去做了檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，感謝醫(yī)生檢查及時(shí)；三是做了檢查卻未發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，患者更加不滿：“我明明說(shuō)了開(kāi)我以前吃的藥就好，還非要讓我做檢查，花了錢(qián)、耽誤了時(shí)間，我看就是為了賺錢(qián)?！?/p>

為什么醫(yī)生的決策會(huì)讓患者感到不情愿，甚至產(chǎn)生誤解？不可否認(rèn)，醫(yī)生很好地運(yùn)用了循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)，他的臨床決策也是科學(xué)的；但他沒(méi)有認(rèn)識(shí)到醫(yī)患之間存在著亟須認(rèn)識(shí)和彌合的分歧，他的話語(yǔ)是冰冷的，不帶一絲感情色彩的，仿佛一個(gè)診病的機(jī)器人，沒(méi)有感知到患者訴求背后深層次的需求，也不知道需要向患者解釋一下做檢查的意圖，醫(yī)患間的鴻溝就這樣產(chǎn)生了。

近年來(lái)，常有醫(yī)患關(guān)系不和諧的事件報(bào)道，而暴力傷醫(yī)是其中最令人痛心疾首的事件。經(jīng)過(guò)收集中國(guó)日?qǐng)?bào)、健康網(wǎng)、京華時(shí)報(bào)、百度新聞、百度文庫(kù)、搜狐新聞、鳳凰資訊、丁香園等報(bào)道的發(fā)生在2000年1月1日～2020年3月31日期間的暴力傷醫(yī)新聞，并參考已發(fā)表文獻(xiàn)及丁香園《中國(guó)大陸近年惡性醫(yī)患沖突案例簡(jiǎn)編》(2000年～2009年)，共統(tǒng)計(jì)到暴力傷醫(yī)事件430例[5]，平均每年20余例。這些事件中有多少可以主要?dú)w因于沒(méi)有正確有效地彌合醫(yī)患間的分歧，目前尚無(wú)深入的分析，但有一點(diǎn)是肯定的：醫(yī)患關(guān)系不和諧最終傷害的一定是醫(yī)患雙方的利益。

敘事醫(yī)學(xué)是一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，敘事能力使醫(yī)務(wù)工作者更好地認(rèn)識(shí)患者和疾病，傳遞知識(shí)和關(guān)心，與同事謙卑相處，與飽受疾病折磨的患者及其家屬同在。這些能力會(huì)帶來(lái)更人道、更有道德、更有效的醫(yī)療[1]v。可以說(shuō)，敘事醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐有著天然的緊密聯(lián)系，敘事醫(yī)學(xué)必須在臨床中應(yīng)用以體現(xiàn)其功能和價(jià)值。醫(yī)學(xué)的技術(shù)服務(wù)著眼于患病的軀體(病灶)，是專業(yè)知識(shí)的效能化，而醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷著眼于蒙難的人，直指心靈、情感、意志，是苦難的救贖[6]。敘事醫(yī)學(xué)便是承擔(dān)人文關(guān)懷任務(wù)的載體，是醫(yī)學(xué)人文落地的工具。具備敘事能力的醫(yī)務(wù)人員，能夠很好地與患者及其家屬共情，反思臨床工作中的問(wèn)題和不足，改善醫(yī)患之間的關(guān)系。

本次調(diào)查對(duì)象對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)主要功能的認(rèn)知中，只有8人(0.8%)單選了“其他”選項(xiàng)，982人(99.2%)單選或多選了前六項(xiàng)中列出的包括“彌合醫(yī)患之間的分歧，拉近醫(yī)患間的距離，化解醫(yī)患矛盾”等敘事醫(yī)學(xué)功能。敘事醫(yī)學(xué)的主要功能已經(jīng)被絕大多數(shù)調(diào)查對(duì)象所認(rèn)可。

通過(guò)精細(xì)閱讀(close reading)和反思性寫(xiě)作(reflective writing)，可以加深醫(yī)生對(duì)醫(yī)生與患者、醫(yī)生與自己、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會(huì)這四對(duì)重要關(guān)系的理解，加深對(duì)自身醫(yī)學(xué)實(shí)踐與使命的認(rèn)知，進(jìn)而更好地幫助患者[7]。文學(xué)研究使醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到，親密的醫(yī)學(xué)關(guān)系產(chǎn)生于話語(yǔ)中，醫(yī)生與患者間的親密關(guān)系首先基于聆聽(tīng)他們的講述[1]72。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，患者在敘述病情時(shí)，平均講到18秒，就會(huì)被醫(yī)生打斷。國(guó)內(nèi)的門(mén)診患者多，平均每個(gè)患者大概只有10分鐘就診時(shí)間[8]。在診治、康復(fù)的過(guò)程中，如果醫(yī)務(wù)人員能夠主動(dòng)地關(guān)注到患者心靈、情感的需求，并給予其生理和心理的雙重支持和互動(dòng)，患者將可以感受到自己被理解、被關(guān)注、被認(rèn)真對(duì)待，從而，給予其生理和心理的雙重支持和互動(dòng)，患者將可以感受到自己被理解、被關(guān)注、被認(rèn)真對(duì)待，從而能夠促進(jìn)醫(yī)患之間的信任關(guān)系，也能提高其治療依從性和參與健康促進(jìn)活動(dòng)的意愿[9]。

本次調(diào)查中，68.2%的調(diào)查對(duì)象在臨床上耐心傾聽(tīng)過(guò)患者的故事，并感到有收獲；81.1%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)對(duì)診療行為有積極影響，尤其是能夠“更加理解患者的痛苦，增強(qiáng)了對(duì)患者的同理心，能設(shè)身處地為患者著想”。說(shuō)明只要有主觀意愿，醫(yī)務(wù)人員是可以在忙碌的工作中實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)，同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)在彌合醫(yī)患之間的分歧，拉近醫(yī)患間的距離，化解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員共情和反思等方面的作用也在臨床實(shí)踐中被證實(shí)。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)融入臨床需要制度保障

麗塔·卡倫的敘事訓(xùn)練包括：細(xì)讀、反思性寫(xiě)作等技巧的培養(yǎng)；誠(chéng)實(shí)地評(píng)論其他同事所寫(xiě)的作品；在熟悉偉大文學(xué)作品的基礎(chǔ)上與小說(shuō)、詩(shī)歌、戲劇真誠(chéng)互動(dòng)；學(xué)習(xí)文學(xué)研究和敘事理論中復(fù)雜的理論等。敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)者通過(guò)病房查房、住院腫瘤患者病情討論會(huì)、到艾滋病診所、到患者家中出診等臨床情境，培訓(xùn)臨床工作者讀、寫(xiě)的能力，一起關(guān)心并再現(xiàn)患者的生活。結(jié)果表明，學(xué)員傾聽(tīng)患者講述的能力提高了[1]ix。由此可見(jiàn)，敘事技巧的培養(yǎng)和敘事能力的提高是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要經(jīng)過(guò)一系列系統(tǒng)的培訓(xùn)、練習(xí)和實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)，僅靠醫(yī)務(wù)人員自身的努力去了解、學(xué)習(xí)和應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)是不現(xiàn)實(shí)的。

國(guó)內(nèi)目前的現(xiàn)實(shí)環(huán)境是，醫(yī)務(wù)人員一邊忙工作，一邊忙科研，晉升壓力大，競(jìng)爭(zhēng)也激烈，并且越是高級(jí)別的醫(yī)院，這種現(xiàn)象越明顯。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局編制的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》顯示，2019年衛(wèi)生人員約1 293萬(wàn)人，其中還包含約54萬(wàn)名管理人員和約88萬(wàn)名工勤技能人員；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員7.26人，每千人口注冊(cè)護(hù)士3.18人[10]。每千人口醫(yī)務(wù)人員比例偏低，醫(yī)務(wù)人員的忙碌已經(jīng)成為常態(tài)。

醫(yī)務(wù)人員鮮有時(shí)間閱讀一本敘事醫(yī)學(xué)作品，也很難有精力去反思和思考自己的醫(yī)療行為。本次調(diào)查中，調(diào)查對(duì)象認(rèn)為在醫(yī)院中推行敘事醫(yī)學(xué)，最主要的困難在于臨床工作繁忙，沒(méi)有時(shí)間傾聽(tīng)疾病的故事(73.0%)，其次為對(duì)敘事醫(yī)學(xué)缺乏了解(56.2%)以及平行病歷耗時(shí)太多，難于實(shí)行和堅(jiān)持(51.3%)，這一調(diào)查結(jié)果也印證了目前的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。雖然能夠經(jīng)常書(shū)寫(xiě)平行病歷的比例只有7.0%，但是在對(duì)于提高敘事素養(yǎng)的方式的調(diào)查中，“閱讀敘事醫(yī)學(xué)文本”(69.1%)和“撰寫(xiě)平行病歷(或患者故事)”(67.0%)是比例較高的選項(xiàng)，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)于閱讀和寫(xiě)作的敘事訓(xùn)練方式比較認(rèn)可。目前已經(jīng)開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)的單位中，醫(yī)院推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)排在首位，而醫(yī)務(wù)人員也更希望由醫(yī)院組織相關(guān)培訓(xùn)來(lái)掌握和應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)技能，說(shuō)明由醫(yī)院提供相應(yīng)的制度保障已經(jīng)成為推廣敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的必需。

另有調(diào)查對(duì)象建議初入臨床的研究生應(yīng)堅(jiān)持?jǐn)⑹箩t(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，同時(shí)，筆者也認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)還可以安排在醫(yī)學(xué)本科生臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段。這些時(shí)段，學(xué)生已經(jīng)掌握了一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，開(kāi)始慢慢熟悉臨床工作，對(duì)于如何同患者及其家屬交流也有了一些實(shí)際體驗(yàn)。此時(shí)安排敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，更容易將理論應(yīng)用于實(shí)踐，引發(fā)學(xué)生的思考，提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果。

無(wú)論是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)還是對(duì)醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)，都需要醫(yī)院健全人才培養(yǎng)和培訓(xùn)制度，制訂合理的敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃。2018年10月，敘事醫(yī)學(xué)已被列入我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)培課程，目前多所醫(yī)學(xué)院校將敘事醫(yī)學(xué)列為選修課程。這或?qū)⒊蔀槲覈?guó)敘事醫(yī)學(xué)走向全面、深入發(fā)展的一個(gè)新起點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

本次調(diào)查問(wèn)卷主要面向醫(yī)方，反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)于國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)的概念、運(yùn)用、功能、作用、培訓(xùn)等的認(rèn)知和看法。調(diào)查結(jié)果在總體上表明，目前，敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)雖然還處于發(fā)展的初始階段，但是已經(jīng)形成了具有一定規(guī)模和經(jīng)驗(yàn)的實(shí)踐者隊(duì)伍，并在其實(shí)踐中檢驗(yàn)了敘事醫(yī)學(xué)的功能和作用；同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)也已經(jīng)開(kāi)始被列為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的環(huán)節(jié)之一，這些都將成為我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)繼續(xù)發(fā)展的重要工作基礎(chǔ)。本次調(diào)查未涉及患者對(duì)于具有敘事技巧的醫(yī)務(wù)人員的對(duì)比評(píng)價(jià)，下一步或?qū)L試從患者角度反映敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)患關(guān)系乃至醫(yī)療決策的影響。

(致謝：感謝在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中給予大力幫助的各位專家；感謝大連醫(yī)科大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院孔祥金、趙璐兩位老師在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中給予的幫助！)