超聲評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展

羅長蕓 ，冉張申

[1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院干部保健與查體中心；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究生院，山東 泰安 271000]

乳腺癌作為一種惡性疾病，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；乳腺癌中的游離癌細(xì)胞很可能伴隨血液及淋巴分散到全身。乳腺癌早期表現(xiàn)的臨床特征并不明顯，隨著病情不斷加劇，患者臨床表現(xiàn)為乳頭溢液、乳腺腫塊、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床癥狀。盡管目前乳腺癌的醫(yī)學(xué)治療方法已經(jīng)有了巨大的突破，但是很多患者在發(fā)現(xiàn)初期時已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后效果極差。而乳腺癌出現(xiàn)惡性進(jìn)展的主要特征為腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，評估腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對于乳腺癌患者治療方案的選擇與判斷預(yù)后均具有重要的意義，可防止患者病情加重，從而改善患者預(yù)后[1-2]。目前臨床上對于乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估檢查方法很多，但常用的方法是超聲，本文分析了不同超聲方法診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 常規(guī)超聲

1.1 常規(guī)超聲 常規(guī)超聲檢查主要可以診斷腋窩淋巴結(jié)形態(tài)的改變，如腋窩淋巴結(jié)塊的大小、形態(tài)及縱橫比等。該技術(shù)對于判斷腋窩淋巴結(jié)的性質(zhì)已被廣泛應(yīng)用于臨床，但有時良惡性腋窩淋巴結(jié)的聲像圖特征常常重疊，無法明確分界[3]。谷英士等[4]進(jìn)行常規(guī)超聲與超聲彈性成像診斷乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究，發(fā)現(xiàn)其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出敏感度為74.0%、特異度為64.7%。盡管常規(guī)超聲有眾多的優(yōu)點，其操作簡單也被很多醫(yī)師所認(rèn)可，但是只依靠常規(guī)超聲來評估淋巴結(jié)的性質(zhì)并不準(zhǔn)確，所以一般都會將常規(guī)超聲與其他新的超聲技術(shù)聯(lián)合使用，從而提高對不同形態(tài)淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確度。

1.2 常規(guī)超聲下淋巴結(jié)的表現(xiàn) 常規(guī)超聲檢查乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)存在很多不同的類型，并且每種類型呈現(xiàn)各自的特殊性，一般超聲征象表現(xiàn)出以下的幾種狀態(tài)：淋巴結(jié)的外形為長條形或是卵圓形，長徑與短徑之比大于2；皮質(zhì)局限性突起、偏心性增厚或皮質(zhì)彌漫性增厚；血流信號雜亂，阻力增高等[5]。

2 超聲彈性成像技術(shù)

2.1 超聲彈性成像研究進(jìn)展 OPHIR等[6]在1991年根據(jù)腫瘤或其他病變區(qū)域與周圍正常組織間彈性系數(shù)的不同，其對應(yīng)產(chǎn)生的應(yīng)變大小也不同的原理，提出了超聲彈性成像技術(shù)，該技術(shù)在診斷乳腺癌方面有著良好的應(yīng)用前景，尤其是近幾年醫(yī)學(xué)診斷發(fā)展不斷進(jìn)步，該技術(shù)也隨著醫(yī)療手段的創(chuàng)新而發(fā)展迅速。歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會、世界超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管超聲專業(yè)委員會等均對超聲彈性成像診斷乳腺癌的臨床應(yīng)用發(fā)表了運用指南和專家共識。相比于正常生物組織，乳腺癌組織中不同解剖結(jié)構(gòu)的彈性均會有所不同，正常組織與其他病變組織間的彈性程度均存在較大差異[7]。目前，臨床上比較常用的超聲彈性成像技術(shù)分為兩種：實時組織彈性成像（RTE）與實時剪切波彈性成像（SWE）。

2.2 RTE與SWE RTE是從定性的角度上分析，將人體不同組織在受到外力作用后，用不同的色彩將發(fā)生的差異表現(xiàn)出來，再根據(jù)所呈現(xiàn)出的彩色圖像來判斷淋巴結(jié)是惡性還是良性，受到外力而使得位移發(fā)生大的組織，其彩色圖像顯示為紅色，并且彈性程度??；受到外力后其位移發(fā)生比較適中的組織，其彩色圖像顯示為綠色，并且彈性程度適中；而受到外力后其位移發(fā)生小的組織，其彩色圖像顯示為藍(lán)色，并且彈性程度較大。但由于RTE技術(shù)不能準(zhǔn)確得出組織內(nèi)部所受到的壓力值，所以不能進(jìn)行定量分析[8]。而SWE則是從定量的角度分析，以硬度數(shù)值來判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的良惡性。SWE可以診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)不同病變組織的定性、定量硬度圖像信息，它具有獨特的優(yōu)越性[9]；但同時，由于腋窩淋巴結(jié)的位置存在皮膚不完整、鄰近大血管及彈性系數(shù)往往重疊等不良因素，使得無法取得理想的彈性模量參數(shù)，甚至出現(xiàn)假陰性或假陽性[10]。

多數(shù)學(xué)者通過研究不斷證明了，超聲彈性成像對于乳腺疾病具有較高的診斷效率[11-12]。RTE技術(shù)在臨床上廣泛使用，已得到了臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可，俞理等[13]以69例乳腺癌女性患者為研究對象，對患者的異常淋巴結(jié)采用普通灰階超聲與RTE的檢查方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普通灰階超聲淋巴結(jié)表現(xiàn)的形態(tài)為縱向切割，形態(tài)為扁橢圓形，橫向切割為卵形，判定為良性淋巴結(jié)。癌癥的患病周期較長，分為癌癥初期、中期和晚期。乳腺癌的癌細(xì)胞浸潤時間較為漫長，在浸潤過程中不斷的發(fā)展擴(kuò)大，有些惡性淋巴結(jié)由于體積過小，形態(tài)上也較難辨別，所以在患病初期患者很難發(fā)現(xiàn)，因此灰階超聲這一診斷技術(shù)具有一定的局限性。而將灰階超聲和RTE結(jié)合，可更加全面地反映乳腺惡性腫塊的特征，進(jìn)一步提升乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測能力。

SWE在臨床應(yīng)用中能夠較好地表現(xiàn)出局部組織的彈性情況，已被廣泛關(guān)注。以剪切波的成像技術(shù)為基礎(chǔ)，運用在臨床診斷中，主要分為3種類型：瞬時彈性成像（TE）、聲輻射力脈沖彈性成像（ARFI）及SWE。目前TE技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床診斷，該技術(shù)可以測量肝硬度，從而評價纖維化[14]；ARFI技術(shù)屬于一種領(lǐng)先的超聲成像技術(shù)，但目前該技術(shù)在臨床中的使用尚不多見。裴蓓等[15]對SEW技術(shù)在乳腺腫塊診斷中的原理和現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，SWE是目前最先進(jìn)的超聲彈性技術(shù)，與其他的彈性成像技術(shù)相比較，該技術(shù)的實時、定量及準(zhǔn)確的優(yōu)點獲得了廣大醫(yī)師的認(rèn)可，具有較好的臨床應(yīng)用價值。門殿霞等[16]采用SWE對53例接受乳腺癌新輔助化療的患者進(jìn)行檢查，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SWE能為二維超聲評價乳腺癌 新輔助化療療效提供有價值的補(bǔ)充。超聲彈性成像技術(shù)與常規(guī)超聲技術(shù)的結(jié)合可以提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率，但是在臨床廣泛應(yīng)用前，臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的規(guī)范程度，以及采用的技術(shù)手段均應(yīng)該繼續(xù)完善。隨著時代的進(jìn)步，醫(yī)療手段不斷突破，作為超聲彈性成像的一個新的領(lǐng)域，SWE已經(jīng)被臨床認(rèn)可，但該技術(shù)在理論與臨床方面還不夠完善，需要進(jìn)行更深層次的大規(guī)模實驗研究。

3 超聲造影

3.1 超聲造影研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用 超聲造影在診斷腋窩淋巴結(jié)的應(yīng)用方面主要是檢測良惡性腋窩淋巴結(jié)與前哨淋巴結(jié)。超聲造影注射采用的方法有3種：第1種是靜脈團(tuán)注射法，第2種是皮下注射法，第3種是皮內(nèi)注射法[17]。目前聲諾維這種超聲造影劑在臨床中最為常用，在超聲影像中應(yīng)用聲諾維可以提高血液回波率，從而提高信噪比。在整個成像的過程中，造影劑可以作為指示劑將部分組織的循環(huán)方向、循環(huán)中血流灌注所產(chǎn)生的功能狀況及在組織中所分布的情況全部反映出來，體現(xiàn)出各自的差異性。

肖慶[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過靜脈注射超聲造影劑后，可以有效觀察到，不管是良性淋巴結(jié)還是惡性淋巴結(jié)都整體增強(qiáng)，但是惡性淋巴結(jié)在增強(qiáng)中所消耗的時間和能夠檢測到的血管數(shù)量均大于良性淋巴結(jié)。陶溢潮等[19]以141例乳腺癌患者為研究對象，觀察影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)超聲與超聲造影相關(guān)因素，結(jié)果顯示，應(yīng)用淋巴結(jié)超聲造影方法可為乳腺癌在活體情況下判斷轉(zhuǎn)歸、評估治療等提供參考，以乳腺癌原發(fā)灶超聲造影特征預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力低于聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)的造影特征，通過超聲造影技術(shù)，提示超聲造影可以更加準(zhǔn)確地預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。GANN等[20]認(rèn)為，乳腺癌患者血管數(shù)目增多、檢查時間的持續(xù)性延長，均可能是影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。毛細(xì)血管的通透性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于毛細(xì)淋巴管壁的通透性，采用皮下注射聲諾維之后，在進(jìn)入淋巴循環(huán)中更易流動。一般在將麻醉劑注射到局部區(qū)域后，再于乳腺腫塊位置進(jìn)行皮下注射或皮內(nèi)注射造影劑，然后對淋巴管和淋巴結(jié)追蹤顯影。楊少玲等[21]以98例乳腺癌患者為研究對象，所有患者先經(jīng)皮下注射聲諾維檢査，后經(jīng)腺體注射聲諾維檢査，注射5～10 s后進(jìn)行檢測觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取經(jīng)皮下注射超聲造影劑聲諾維對乳腺癌前哨淋巴結(jié)的診斷效果優(yōu)于經(jīng)腺體注射造影劑，對于全面分析和評價乳腺癌相關(guān)組織的病變情況具有一定的參考價值，可為乳腺癌患者的病情評估和預(yù)后提供參考依據(jù)。

韓丕華等[22]對74例單側(cè)乳腺癌合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大患者進(jìn)行診斷，經(jīng)皮注入造影劑2.4 mL后，對圖像進(jìn)行動態(tài)采集，采集時間＞3 min，觀察并記錄患者淋巴結(jié)顯影情況、造影增強(qiáng)模式等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲造影在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的良惡性診斷中應(yīng)用價值較高，超聲造影可通過使用造影劑使回聲增強(qiáng)，從而清晰地顯示細(xì)小的腫瘤血管；同時可實時監(jiān)測腫瘤組織和正常組織血管的性質(zhì)、增強(qiáng)模式等，可彌補(bǔ)常規(guī)超聲診斷的不足，且靈敏度、特異度及診斷符合率均較高。

總之，利用淋巴結(jié)超聲造影診斷方法，可以提供活體乳腺癌在診斷過程中多方面的診斷信息，同時為選擇準(zhǔn)確的手術(shù)方案提供精準(zhǔn)的參考。超聲造影技術(shù)在未來的研究中還需要大樣本量的臨床研究，使得診斷的標(biāo)準(zhǔn)更加明確。

3.2 超聲造影特點 正常的乳腺在超聲造影時其在時間、空間分布上的中峰值強(qiáng)度與達(dá)到最高峰所需時間都相對一致，然而惡性乳腺在超聲造影時，空間方面表現(xiàn)出最高峰的強(qiáng)度不同，在時間上表現(xiàn)出到達(dá)最高峰所需的時間長短不一。良性淋巴結(jié)顯影到達(dá)時間相對于惡性淋巴結(jié)顯影到達(dá)所需時間要長，可能存在的原因是淋巴結(jié)其自身不僅與血管結(jié)構(gòu)有關(guān)，而且還與氧、營養(yǎng)物質(zhì)的供給有關(guān)。同時，峰度強(qiáng)度與超聲造影所選擇的大小和所用造影劑的劑量都有至關(guān)重要的關(guān)系。

4 小結(jié)與展望

乳腺癌屬于女性常見的一種惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)越早、醫(yī)治越早可以使乳腺癌的治愈率提高。有兩種途徑可以使乳腺癌的腫瘤細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：一種是通過血液循環(huán)，另一種則是通過淋巴管浸潤來實現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。因此，對于伴有惡性淋巴結(jié)的乳腺癌患者，在手術(shù)后需及時進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，這樣才能提高患者的生存率。目前臨床診斷的醫(yī)療水平持續(xù)突破，體檢流程逐步完善，都能較早地發(fā)現(xiàn)是否為惡性腋窩淋巴結(jié)，這也為女性的身體健康提供了相應(yīng)的保障。采用常規(guī)超聲技術(shù)進(jìn)行診斷的患者不僅不能明顯發(fā)現(xiàn)其腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)改變，且該技術(shù)還會出現(xiàn)漏診的情況，也會給患者帶來很多不必要的麻煩，而將不同的超聲技術(shù)結(jié)合使用能提高診斷的價值。彈性成像技術(shù)對于評估乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著較高的臨床應(yīng)用價值，該技術(shù)能夠提供組織相關(guān)的硬度狀況，尤其是與常規(guī)超聲結(jié)合診斷則會大大提高診斷的準(zhǔn)確性，具有良好的應(yīng)用前景。超聲造影在診斷良惡性淋巴結(jié)中具有一定的優(yōu)勢，但是該診斷技術(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)到，要明確診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然需要進(jìn)行大規(guī)模的實驗研究，隨著未來技術(shù)的不斷突破，該技術(shù)能夠更好地應(yīng)用于臨床。