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    哮喘兒童睡眠障礙的研究進展

    2021-11-30 21:54:01楊曉祥覃敏
    世界睡眠醫(yī)學雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:皮質(zhì)激素氣道哮喘

    楊曉祥 覃敏

    (廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院/廣西兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科,南寧,530003)

    全球范圍內(nèi)哮喘患者已超過3億,其導致的死亡和致殘疾病僅次于癌癥[1]。哮喘也是常見的兒童慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病,兒童哮喘主要臨床表現(xiàn)是咳嗽、氣喘和胸悶,且可在清晨和夜間加重,易導致患兒日間嗜睡和夜間睡眠紊亂,出現(xiàn)打鼾、尿床、噩夢或夜驚和夢游等睡眠障礙現(xiàn)象,也容易影響兒童的認知行為功能,造成注意力下降、記憶力減退等,嚴重影響兒童學習成績[2-3];其不僅損害患兒生理功能,還影響患兒的社會適應(yīng)能力和心理健康,加重家庭和社會的心理和經(jīng)濟負擔[4]。了解其現(xiàn)狀及影響因素、發(fā)生機制有利于控制其發(fā)生、發(fā)展,及時治療能改善疾病及預(yù)后,因此本文就哮喘兒童睡眠障礙的現(xiàn)狀、發(fā)生機制及治療等方面綜述如下。

    1 分類綜述

    1.1 哮喘兒童睡眠障礙的現(xiàn)狀 近年來,哮喘在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率呈顯著上升趨勢,哮喘兒童的人數(shù)及發(fā)病率上升均尤為明顯,國內(nèi)外研究表明兒童哮喘與睡眠障礙有密切關(guān)系[5]。哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生率在不同地區(qū)、不同人群中存在一定差異,美國報道為29.6%~100%[6-8],澳大利亞為53%[9],新西蘭為59%[10],越南為65.9%[11];臺灣地區(qū)為50%[12],長沙地區(qū)為41%[13],南京地區(qū)為68.3%[2],廣州地區(qū)為53.45%[14],濟南地區(qū)為46.8%[15],揚州地區(qū)為44.20%[16],可見,哮喘兒童睡眠障礙在國內(nèi)外都普遍存在。

    1.2 哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生機制 大量研究表明,哮喘和睡眠障礙的影響是雙向相互作用,哮喘對睡眠障礙的作用機制主要為直接作用或間接影響。

    1.2.1 機械效應(yīng) 生理學研究顯示在睡眠期間,特別是在快速眼球運動(Rapid Eyes Movement,REM)睡眠期間,由于功能剩余容量和呼氣末肺容積的減少,哮喘患者夜間氣道阻力可能增加[17];進而導致更多的上呼吸道塌陷,并導致阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea,OSA),患者打鼾和呼吸暫停癥狀的惡化[17]。

    1.2.2 皮質(zhì)類固醇的影響 目前,無論吸入或口服皮質(zhì)類固醇仍是控制哮喘的主要療法[18],皮質(zhì)類固醇對氣道的影響機制包括:吸入糖皮質(zhì)激素引起脂肪沉積于上氣道及周圍,使氣道截面面積變狹窄;糖皮質(zhì)激素能引起氣道擴張肌的病變,這將影響氣道擴張功能;糖皮質(zhì)激素會加重肥胖[17]。據(jù)Yigla等[19]報道,并發(fā)不穩(wěn)定型哮喘的OSA患者中有95%接受長期低劑量或短期大劑量口服皮質(zhì)類固醇治療,長期尤其是持續(xù)口服皮質(zhì)類固醇治療哮喘可增加氣道功能萎縮。

    1.2.3 鼻部疾病 在大多數(shù)哮喘患者中過敏性和/或非過敏性鼻炎以及鼻息肉的發(fā)生率更高[20],這易導致鼻阻力增加而引起吸氣時口咽部負壓升高,可導致氣道變窄[17]。Chirakalwasan等[21]的系統(tǒng)回顧分析中顯示,由過敏引起鼻塞的程度與睡眠障礙的嚴重程度沒有直接關(guān)系,但這使其發(fā)展為中度到重度OSA的風險增加1.8倍。

    1.2.4 吸煙 吸煙被認為是哮喘和睡眠障礙的獨立危險因素[17],吸煙可引起氣道水腫,從而增加氣道阻力,加重氣道阻塞。增加的炎癥可以增加上氣道在睡眠過程中產(chǎn)生的阻力和虛脫,加重睡眠窒息[17]。Yolton等[22]研究顯示,二手煙與哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生密切相關(guān),父親吸煙則兒童發(fā)生中、重度OSA的風險更大。

    1.2.5 肥胖 肥胖被認為是睡眠障礙的原因之一,Peppard等[23]研究結(jié)果表明,體質(zhì)量增加與呼吸紊亂指數(shù)呈正相關(guān),結(jié)果顯示患者體質(zhì)量增加10%導致呼吸紊亂指數(shù)增加約32%,而減少10%的體質(zhì)量可使呼吸紊亂指數(shù)減少26%;機體體質(zhì)量增加10%使得發(fā)展為中度到重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome,OSAS)的風險增加6倍。肥胖也是哮喘的一個重要危險因素,體質(zhì)量增加會導致哮喘發(fā)作更頻繁或更嚴重,且癥狀更難以控制[24]。

    1.3 哮喘兒童睡眠障礙的治療

    基于哮喘和睡眠障礙之間的雙向關(guān)系,治療哮喘會使睡眠障礙得到更好的控制,反之亦然。因此治療哮喘兒童的睡眠障礙應(yīng)首先控制哮喘癥狀,同時針對引起睡眠障礙的因素采用適當方法進行聯(lián)合治療。積極治療原發(fā)病的同時也要注意控制肥胖、變應(yīng)性鼻炎、扁桃體肥大和腺樣體肥大等危險因素[25]。

    1.3.1 藥物治療 哮喘反復發(fā)作可引起睡眠障礙,對原發(fā)疾病的治療可有效地改善兒童的睡眠障礙。目前針對哮喘主要采用藥物治療,全球哮喘防治指南推薦吸入糖皮質(zhì)激素作為控制兒童支氣管哮喘癥狀與減少癥狀發(fā)作的首選藥物,白三烯受體拮抗劑(Leukotriene Receptor Antagonists,LTRA)、β2受體激動劑也是治療兒童支氣管哮喘的主要用藥[26]。針對重度急性發(fā)作的哮喘,選擇局部霧化吸入聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素用藥也是一種有效快速的治療方法[27]。合并鼻炎的患兒可在耳鼻喉科醫(yī)生指導下口服抗過敏藥物或鼻用激素治療[28]。合并腺樣體肥大患兒,輕度OSAS可使用LTRAs保守治療[29]。Kheirandish等[30]的研究表明,使用LTRA可明顯減少腺樣體體積,改善呼吸暫?;虻屯庵笖?shù)(Apnea-Hypopnea Index,AHI),降低兒童OSAS的嚴重程度。在哮喘合并睡眠問題的患兒中,聯(lián)合使用LTRA和吸入皮質(zhì)激素等哮喘控制藥物可降低其白天嗜睡和入睡問題的發(fā)生概率[31]。哮喘治療還需考慮生物節(jié)律的晝夜改變情況調(diào)整用藥劑量,如吸入皮質(zhì)激素和長效支氣管擴張劑在夜間應(yīng)達到最大療效[32],減輕夜間喘息發(fā)作以及對睡眠狀況的影響,并依據(jù)哮喘癥狀控制情形與并發(fā)的睡眠障礙類型選取個體化治療方案。

    1.3.2 手術(shù)治療 對于發(fā)展較為嚴重的睡眠障礙,藥物治療難以緩解病情,腺扁桃體等切除術(shù)是兒童OSA的首選治療方法[33]。近年來,學者們就腺扁桃體等切除術(shù)是否能改善兒童哮喘癥狀進行了大量研究,Bhattacharjee等[34]采用腺扁桃體切除術(shù)治療哮喘兒童OSA,結(jié)果顯示急性哮喘發(fā)作明顯減少30.2%,急性哮喘狀態(tài)減少37.9%,哮喘相關(guān)的急診室就診和哮喘相關(guān)的住院率分別降低至25.6%和35.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而未實施手術(shù)的患兒結(jié)果沒有明顯的降低。Kheirandish-Gozal等[35]對92例3~10歲哮喘控制較差的兒童中的35例OSA患兒行腺扁桃體切除術(shù),結(jié)果顯示術(shù)后1年急性哮喘發(fā)作頻率顯著降低,非OSA患兒沒有變化,結(jié)果提示OSA的治療可改善兒童哮喘病情。

    1.3.3 無創(chuàng)正壓通氣(Non-invasive Positive Pressure Ventilation,NPPV) NPPV治療基本通氣模式包括持續(xù)呼吸道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)等,哮喘患兒存在睡眠相關(guān)低氧血癥時,CPAP可保持呼吸道通暢同時給予氧療;同時存在OSAS時,CPAP治療可改善生命質(zhì)量,特別是在控制不良的哮喘患兒或嚴重OSAS中效果更顯著[36]。

    1.3.4 中醫(yī)藥治療 激素類藥物治療存在不良反應(yīng),因此安全的中醫(yī)手法保守治療也被用于臨床。鄭明等[37]采用中醫(yī)捏脊法保守治療哮喘兒童睡眠障礙,治療總有效率為90.91%,治愈率為63.64%。李源等[38]用疏風宣肺止嗽湯治療咳嗽變異性哮喘可有效地改善患兒的睡眠質(zhì)量。隨著中醫(yī)對哮喘分型診斷的深入,部分學者對兒童支氣管哮喘證候進行了規(guī)范,并對不同分型進行辨證論治,均取得了較好效果[39]。

    1.3.5 減肥 肥胖也許是構(gòu)成哮喘與睡眠障礙關(guān)聯(lián)里的重要一環(huán)[40]。肥胖患兒治療基礎(chǔ)疾病的同時適當運動健身、控制飲食有助于病情緩解。飲食干預(yù)可介導肥胖哮喘患兒體質(zhì)量快速下降,從而控制哮喘、改善肺功能[41]。肥胖兒童與體質(zhì)量正常兒童比較,減肥對OSAS有明顯改善效果,從扁桃體、腺樣體切除術(shù)中獲益甚少[42]。

    1.3.6 睡眠健康教育 哮喘兒童出現(xiàn)睡眠障礙問題,還與長期暴露在家庭環(huán)境的誘發(fā)因素有關(guān),如家庭成員的生活習慣和情緒、電子產(chǎn)品的使用、沉重的課業(yè)等[43]。在持續(xù)性哮喘兒童中,睡眠健康管理有助于保證睡眠質(zhì)量[44],如有吸煙習慣的家庭成員避免在患兒作息環(huán)境周圍吸煙,營造良好安靜睡眠環(huán)境,患兒固定睡前活動和就寢時間,睡前避免劇烈運動,減少屏幕暴露,保持生活作息規(guī)律。嚴重焦慮會造成哮喘患兒睡眠中斷,難以恢復睡眠,導致其日間功能受影響,城市哮喘患兒表現(xiàn)較明顯,可發(fā)展以家庭為基礎(chǔ)的焦慮干預(yù)措施,如家長多與患兒溝通交流,避免厭煩、歧視等。合并睡眠呼吸紊亂或者打鼾的哮喘患兒可通過改變睡姿(側(cè)臥或俯臥位)減輕舌根后墜,從而改善呼吸暫停癥狀[25]。

    2 小結(jié)

    總之,哮喘和睡眠障礙是兒童常見的疾病,2種情況同時存在可能對患兒有害。由于這2種情況的雙向關(guān)聯(lián),應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。兒童哮喘持續(xù)控制不佳、反復發(fā)作是導致患兒睡眠障礙的主要原因,哮喘患兒睡眠損傷的臨床表現(xiàn)多樣,應(yīng)在病情早期給予關(guān)注,并對癥進行合理的治療,同時針對睡眠功能缺失補救,將有利于患兒的身心健康發(fā)育。同時,對哮喘兒童家長廣泛開展相關(guān)知識的宣教,使他們充分認識睡眠問題對哮喘兒童造成的影響,及早發(fā)現(xiàn)哮喘兒童的睡眠變化,早發(fā)現(xiàn)、早識別,采取有效的干預(yù)措施,能有效降低哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生率。

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