《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2020 更新版）》解讀

黨夢秋 范嘉祺 朱齊豐 郭宇超 劉先寶 王建安

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）經(jīng)過近20 年的不斷發(fā)展，目前已經(jīng)成為老年主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的一線治療方案。2010 年3 月，我國首例TAVR 手術(shù)在上海中山醫(yī)院成功開展，標志著我國結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療進入了全新階段。近10年來，我國TAVR 手術(shù)開展數(shù)量及人工瓣膜研發(fā)都進入了迅速發(fā)展階段。2015 年，中國醫(yī)師協(xié)會、心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)共同發(fā)布了我國首個TAVR 指導(dǎo)性文件《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識》[1]（以下簡稱“2015 版專家共識”），從我國AS 流行病學(xué)特點、TAVR 手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)前篩查及操作要點、并發(fā)癥的防治以及特殊情況下的TAVR 處理策略等方面給予了相應(yīng)建議。2020 年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會再次發(fā)布了《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2020 更新版）》[2]（以下簡稱“2020 版專家共識”），該版本針對TAVR 術(shù)前患者篩查方案及術(shù)后管理策略有了更加詳盡的陳述，本文將結(jié)合近年來TAVR 的最新研究進展對“2020 版專家共識”進行深入解讀。

1 我國AS 的流行病學(xué)特點

AS 常見的病因包括：風濕性因素、老年性瓣膜鈣化、感染性心內(nèi)膜炎以及瓣葉的先天性畸形[3]。西方國家的流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示85 歲以上的老年人群中，AS 的發(fā)病率可達4.0%～9.8%[4-5]。與西方國家相同的是，AS 在我國的發(fā)病率與發(fā)病年齡密切相關(guān)，高齡患者罹患AS 的比例遠遠高于年輕患者，但總體發(fā)病率可能低于西方國家。重要的是，“2020 版專家共識”特別指出了我國AS 的特點：風濕性心瓣膜病及二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是我國AS 的主要病因；在BAV 患者中0 型（無嵴型）占比顯著高于西方國家。此外，我國AS 患者瓣葉鈣化程度較西方國家AS 患者更加嚴重，AS 合并主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）比例較高。由此看來，雖然TAVR 目前在國內(nèi)外已經(jīng)成為AS 患者的一線治療方案，但是我國AS 患者較西方AS 患者更為復(fù)雜。風濕性心臟瓣膜病患者常常在AS 基礎(chǔ)上合并AR 或二尖瓣病變；而BAV 患者的主動脈瓣環(huán)更接近于橢圓形結(jié)構(gòu)，這些因素給國內(nèi)TAVR 的決策和實施帶來了更大的難度。因此，深入了解我國AS患者的流行病學(xué)特點對TAVR 的發(fā)展至關(guān)重要。

2 TAVR 適應(yīng)證的更新

“2015 版專家共識”沿用了2012 年歐洲瓣膜病管理指南和美國心臟病學(xué)會瓣膜管理指南對于TAVR 的適應(yīng)證，明確了外科手術(shù)高危或禁忌、預(yù)期壽命＞1 年、癥狀性鈣化性的老年重度AS 患者均為TAVR 的Ⅰ類適應(yīng)證，但是對于BAV 患者進行TAVR 手術(shù)的態(tài)度相對保守，建議在有經(jīng)驗的中心進行手術(shù)。在此版專家共識中，所謂高?；颊咧饕该绹赝饪漆t(yī)師協(xié)會（society of thoracic surgeons，STS）評分≥8%的患者。然而，近年來，針對外科手術(shù)低危（STS＜4%）及中危（8%≥STS≥4%）的AS 患者是否應(yīng)該納入TAVR 適應(yīng)證的討論較多。2017 年公布的PARTNER 2 及SURTAVI 臨床研究結(jié)果證實了TAVR 手術(shù)在外科手術(shù)中危的AS 患者中的安全性及有效性均不劣于外科手術(shù)組，TAVR 可以成為外科手術(shù)中危的AS 患者的替代治療手段[6-7]。2019年8 月，美國食品與藥品安全委員會擴大了TAVR適應(yīng)證，將外科手術(shù)中低危的AS 患者納入TAVR手術(shù)適應(yīng)證。隨后，《新英格蘭雜志》于2020 年公布了TAVR 手術(shù)在外科手術(shù)低危的AS 患者中的安全性評價。結(jié)果提示外科手術(shù)低危的AS 患者接受TAVR 術(shù)的安全性及有效性均不劣于外科手術(shù)治療[8]。基于此研究結(jié)果，“2020 版專家共識”同樣將外科手術(shù)中低危的AS 患者（年齡≥70 歲）納入相對適應(yīng)證，對于年齡60～70 歲的AS 患者，將由心臟瓣膜團隊對患者進行術(shù)前評估同時結(jié)合患者手術(shù)意愿進行決策，而外科手術(shù)高危的AS 患者將不再設(shè)定年齡限制。

“2020 版專家共識”較“2015 版專家共識”對BAV 患者行TAVR 手術(shù)有了更加詳盡的說明。BAV合并重度AS、有明顯AS 相關(guān)臨床癥狀、主動脈瓣解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許TAVR 手術(shù)以及預(yù)期壽命＞12 個月的患者（外科手術(shù)高危）被納入TAVR 的相對適應(yīng)證，此外年齡≥70 歲的外科手術(shù)中低危BAV 患者是TAVR 手術(shù)的相對適應(yīng)證。該適應(yīng)證的明確有利于國內(nèi)BAV 患者更加精準化治療，為BAV 患者行TAVR 手術(shù)提供了有力依據(jù)。然而，國內(nèi)尚缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)論證BAV 患者接受TAVR 治療的有效性及安全性。國外的臨床研究數(shù)據(jù)顯示BAV患者接受TAVR 手術(shù)后，其血流動力學(xué)可得到明顯改善［術(shù)后平均跨瓣壓差為（7.6±3.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有效瓣口面積為（2.3±0.7）cm2］，術(shù)后30 d 的全因死亡率或致殘性卒中的發(fā)生率為1.3%（95%CI：0.3%～5.3%），提示在BAV 患者人群中TAVR 手術(shù)仍然是安全有效的治療手段[9]。一項Meta分析結(jié)果顯示，BAV 患者TAVR 與外科主動脈瓣置換術(shù)的有效性相當，然而，1 型N-L 和2 型L-R/R-N 形態(tài)的BAV 患者TAVR 術(shù)后發(fā)生瓣周漏的風險較高[10]。由此可見，TAVR 術(shù)在BAV 患者中仍然可以獲得滿意的效果。由于BAV 患者主動脈根部解剖學(xué)的特殊性，術(shù)后瓣周漏風險較高，應(yīng)在進行TAVR手術(shù)前對患者瓣葉情況、主動脈根部結(jié)構(gòu)進行充分的評估，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 TAVR 手術(shù)操作規(guī)范的更新

目前國內(nèi)多個心臟中心已經(jīng)完成了TAVR 手術(shù)團隊的建立，包括影像學(xué)術(shù)前篩查團隊、術(shù)中介入醫(yī)生及超聲醫(yī)生團隊、術(shù)后患者隨訪團隊等，團隊間的默契配合是TAVR 成功的關(guān)鍵因素。術(shù)前全面評估患者雙側(cè)股動脈情況有利于幫助術(shù)中更好地建立血管入路?！?020 版專家共識”在球囊擴張和瓣膜釋放的操作規(guī)范方面有了更詳細的指導(dǎo)。球囊擴張應(yīng)該在心室快速起搏下完成，要求起搏的頻率應(yīng)以動脈收縮壓低于60 mmHg、脈壓差低于20 mmHg為宜，一般為180～220 次/min，盡量縮短快速起搏的時間以減少低灌注所帶來的不良事件。當然，目前對于是否有必要實施預(yù)擴張依然存在爭議，有文獻報道預(yù)擴張及后擴張與TAVR 術(shù)后卒中的發(fā)生率密切相關(guān)，其原因可能與球囊擴張時低灌注及瓣葉上小鈣化灶脫落相關(guān)[11]。然而，根據(jù)目前國內(nèi)多個心臟中心的經(jīng)驗，球囊預(yù)擴張可在術(shù)中協(xié)助術(shù)者更好地判斷主動脈根部及瓣環(huán)的情況，幫助選擇更加合適的瓣膜型號，減少冠狀動脈堵塞以及降低術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率及永久起搏器植入率[12-13]。

對于瓣膜釋放的過程，也是TAVR 術(shù)中極為關(guān)鍵的步驟。“2020 版專家共識”對瓣膜初始釋放高度提出新的指導(dǎo)意見。以往認為瓣膜置入深度應(yīng)在4～6 mm，以保證瓣膜完全錨定的同時減少術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。然而，新的研究結(jié)果指出瓣膜置入深度應(yīng)參考室間隔膜部長度，室間隔膜部較短的患者術(shù)后發(fā)生新發(fā)傳導(dǎo)阻滯的風險明顯增加，而瓣膜置入深度小于室間隔膜部長度可明顯降低TAVR 術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率，減少永久起搏器植入[14]。因此，在“2020 版專家共識”中更改了關(guān)于瓣膜置入深度的建議，將最佳置入深度范圍擴大到0～6 mm?！?020 版專家共識”新增了關(guān)于瓣膜初始釋放過程使用快速起搏的建議。建議輔以快速起搏（起搏頻率一般為120～150 次/min）以穩(wěn)定瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，有利于瓣膜釋放，減少瓣膜移位的可能。當然，快速起搏同時會引起低灌注，因此應(yīng)該盡量減少快速起搏時間（建議起搏時間10～20 s），以減少快速起搏引起的相關(guān)并發(fā)癥。

4 TAVR 術(shù)后患者的管理

TAVR 術(shù)后患者的管理包括術(shù)后抗凝/抗栓策略的選擇以及并發(fā)癥的管理。值得注意的是“2020版專家共識”增加了術(shù)后抗栓策略的內(nèi)容，建議術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT，阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）3～6 個月后，終身單藥抗血小板治療（single antiplatelet therapy，SAPT，阿司匹林100 mg）；對于發(fā)現(xiàn)有瓣膜血栓者，以及部分合并其他抗凝指征的患者，單用抗凝治療，可選擇華法林或新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOAC）。TAVR 術(shù)后抗栓方案的選擇是一個非常復(fù)雜的問題，需要在控制出血風險的同時減少患者術(shù)后血栓形成或卒中的發(fā)生概率，全面評估患者出血危險因素（如性別、高齡、肝腎功能不全等）和栓塞相關(guān)因素［合并心房顫動、冠心病/經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后、腫瘤等］對于抗栓方案的選擇十分重要。目前對于TAVR 術(shù)后患者抗栓策略的研究結(jié)果不盡相同，但是“2020 版專家共識”推薦的方案仍是目前的主流方案。歐美國家在TAVR 術(shù)后抗栓策略上也有不同的意見。2017 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）指南建議，對于存在其他抗凝指征的患者，如出血低危可采用口服抗凝藥（oral anticoagulants，OAC）+ 單抗板藥物3 個月后OAC 終身，若出血高危則直接使用OAC 終身；對于沒有抗凝指征的患者，如出血低危者可使用DAPT 3～6 個月后終身SAPT 維持，如出血高危則終身SAPT。2017 年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）指南則建議對于TAVR 術(shù)后出血低?；颊呤褂肙AC 3 個月，出血高危患者DAPT 6 個月后終身SAPT。事實上近年來關(guān)于DAPT 策略的研究表明，DAPT 并未減少TAVR 術(shù)后卒中、心血管事件及死亡發(fā)生率，并且在一定程度上增加了出血風險[15]；同時，DAPT 在預(yù)防術(shù)后亞臨床瓣葉血栓方面的效果不佳[16]。GALILEO 研究比較了利伐沙班+阿司匹林抗栓3 個月后利伐沙班單抗和DAPT 抗栓3 個月后SAPT 終身抗板策略對TAVR 術(shù)后患者的治療作用，結(jié)果顯示，與DAPT 相比，利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療3 個月有效預(yù)防術(shù)后亞臨床血栓的形成，在預(yù)防術(shù)后瓣葉活動度障礙等方面效果突出。然而利伐沙班聯(lián)合阿司匹林的抗栓策略顯著增加了全因死亡率、血栓栓塞事件和嚴重的出血事件發(fā)生率，患者的臨床預(yù)后更差[17]，因此在2018 年8 月，GALILEO因安全性考慮而提前終止。隨后，2020 年ESC 會議上公布了POPular-TAVI 的研究結(jié)果。POPular-TAVI 按照是否具有抗凝指征將患者分為兩組：在沒有抗凝指征的患者中分別使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷方案，在具有抗凝指征的患者中分別使用OAC 或OAC 聯(lián)合氯吡格雷方案。結(jié)果表明在沒有抗凝指征的患者中，使用阿司匹林SAPT，術(shù)后出血及血栓發(fā)生率均低于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療方案[18]；對于具有抗凝指征的患者，OAC+氯吡格雷與OAC 單藥方案相比，患者出血風險顯著增加，而OAC 單藥抗凝在降低主要不良缺血性事件發(fā)生率方面并不比OAC+ 氯吡格雷方案更差[19]。POPular-TAVI 研究肯定了在沒有抗凝指征的患者中使用阿司匹林SAPT 的確切作用，未來針對此部分患者的TAVR 術(shù)后抗栓方案也許會依據(jù)此結(jié)果重新修訂。然而，針對抗凝+抗血小板的方案其安全性以及OAC 和NOAC 在TAVR 術(shù)后抗栓中的安全性及有效性研究還有待進一步驗證。

“2020 版專家共識”針對TAVR 術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏及冠狀動脈閉塞等作出了詳細的闡釋。明確指出術(shù)前存在右束支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯、置入自膨式瓣膜、瓣膜置入過深、選擇直徑過大的瓣膜、過大的球囊、室間隔膜部長度、無冠瓣鈣化容積等解剖學(xué)因素均是術(shù)后新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的危險因素。此外“2020 版專家共識”還增加了關(guān)于患者術(shù)后心電監(jiān)測的管理流程，提出詳細具體的心電監(jiān)測時間及永久起搏器安裝的建議[20]。

近年來對于瓣膜研發(fā)的不斷深入，瓣膜輸送系統(tǒng)的不斷完善，瓣周漏的發(fā)生率逐年下降，然而中重度瓣周漏與患者預(yù)后不良密切相關(guān)依然是無可爭議的事實?！?020 版專家共識”建議在瓣膜置入后應(yīng)使用主動脈根部造影、術(shù)中經(jīng)食管超聲等技術(shù)全面評估瓣周漏情況，對于中度以上的瓣周漏應(yīng)該積極采取球囊后擴張、瓣中瓣甚至外科手術(shù)等方式進行干預(yù)。

另外，“2020 版專家共識”對TAVR 術(shù)中冠狀動脈閉塞的相關(guān)情況進行更加詳盡的闡釋。冠狀動脈閉塞是TAVR 術(shù)后發(fā)生率低但死亡率高的嚴重并發(fā)癥。術(shù)前CT 對冠狀動脈閉塞風險的評估是TAVR 患者術(shù)前篩查的重點內(nèi)容?！?020 版專家共識”分別在瓣葉、主動脈竇和經(jīng)導(dǎo)管瓣膜3 個方面詳細闡述了冠狀動脈閉塞的相關(guān)危險因素，強調(diào)了自身瓣葉過長，靠近冠狀動脈開口的瓣葉存在鈣化、增厚、冠狀動脈開口高度低（＜12 mm）、瓦氏竇較小（＜30 mm）等均是冠狀動脈閉塞的風險因素。對于冠狀動脈閉塞高風險的患者，可在術(shù)中進行冠狀動脈保護措施，在平衡瓣周漏發(fā)生的同時可盡量選用較小型號的瓣膜，降低術(shù)中冠狀動脈閉塞的發(fā)生風險。針對術(shù)中發(fā)生冠狀動脈閉塞的患者應(yīng)積極行PCI 或外科干預(yù)進行補救。

5 特別病例的處理推薦

“2020 版專家共識”增加了關(guān)于腎功能不全、冠心病及急診TAVR 的處理意見。對于腎功能不全的患者，因為其腎小球濾過率較低，對比劑不能及時排泄，可能進一步加重腎臟損傷。因此在術(shù)中應(yīng)盡量減少對比劑使用劑量，術(shù)后應(yīng)及時進行血液透析，加快對比劑代謝。然而，針對腎功能不全患者（包括慢性腎臟病5 期），不論其是否已經(jīng)開始進行腎臟替代治療（血液透析或腹膜透析）或是腎臟移植，進行TAVR 均是安全的[21-24]。

在主動脈狹窄的患者中，合并冠心病的患者比例較高?！?020 版專家共識”指出對于高?；颊撸喝缱笮氖疑溲謹?shù)＜30%或者STS 評分＞10%，建議在TAVR 術(shù)中預(yù)先使用主動脈瓣球囊擴張改善冠狀動脈血流灌注，于TAVR 術(shù)中同期行PCI 術(shù)，以改善患者預(yù)后。而急診TAVR 手術(shù)的患者，術(shù)前并沒有充分時間進行主動脈根部解剖的評估或不能耐受多層螺旋CT 檢查等，此時更加依賴于術(shù)前超聲心動圖及主動脈根部造影，以評估患者冠狀動脈風險并指導(dǎo)瓣膜型號的選擇。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可選擇體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等方式進行輔助支持。

6 總結(jié)

“2020 版專家共識”結(jié)合近些年TAVR 手術(shù)在國內(nèi)發(fā)展的現(xiàn)狀，對國內(nèi)TAVR 手術(shù)的操作流程、術(shù)后患者的管理提出了更為詳細的意見和要求，為TAVR 手術(shù)在國內(nèi)的廣泛開展奠定了扎實的基礎(chǔ)。TAVR 手術(shù)適應(yīng)證的擴大、術(shù)中操作流程的規(guī)范化管理、術(shù)后患者并發(fā)癥的積極干預(yù)，將會使越來越多的AS 患者從TAVR 術(shù)中取得更大的臨床獲益。