早期液體平衡量與EICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系及預(yù)測(cè)價(jià)值①

趙 利，陶 寧，何 誠(chéng)，任宏強(qiáng)

（遂寧市中心醫(yī)院急診科，四川 遂寧 629000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染疾病[1]。VAP的發(fā)生不僅會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與EICU停留時(shí)間，增加患者負(fù)擔(dān)，還伴有較高的病死率。研究表明[2]，VAP是院內(nèi)感染死亡的首要原因，是影響EICU患者致殘率及病死率的最主要原因。積極進(jìn)行容量復(fù)蘇是EICU患者重要的治療內(nèi)容之一，但容量負(fù)荷過(guò)重可能導(dǎo)致機(jī)體損傷，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此在提供足夠容量維持器官灌注的前提下，減輕心肺負(fù)擔(dān)、避免加重肺部水腫是EICU機(jī)械通氣患者液體治療的重點(diǎn)[4]。目前已有學(xué)者進(jìn)行了液體管理對(duì)急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者預(yù)后影響的報(bào)道[5]，但鮮有關(guān)于早期液體平衡量與EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生關(guān)系的研究。本研究采用前瞻性研究分析早期液體平衡量與EICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系及預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月-2021年1月遂寧市中心醫(yī)院急診科收治的280例EICU機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，其中男155例，女性125例，年齡20～78歲，平均（62.15±7.83）歲；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作142例，腦血管意外49例，惡性腫瘤36例，急性呼吸窘迫綜合征28例，急性胰腺炎15例，心肺復(fù)蘇后10例。本研究經(jīng)遂寧市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[6]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞18歲；（2）EICU機(jī)械通氣患者，且機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查、病歷資料、痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)入EICU前已存在呼吸道感染；（2）長(zhǎng)期通氣機(jī)械通氣（＞35 d）維持生命體征者；（3）氣管插管后48～72 h死亡者；（4）EICU機(jī)械通氣后＜48 h診斷為肺炎者；（5）合并免疫缺陷性疾病者；（6）妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 機(jī)械通氣方法 患者入院后均采取常規(guī)抗感染、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施，并行機(jī)械通氣。選用2000型呼吸機(jī)（美國(guó)紐邦公司），71例患者建立人工氣道，129例患者經(jīng)口腔氣管插管。根據(jù)患者原發(fā)性疾病與肺功能選用個(gè)體化的治療方式，通氣方式為間歇正壓通氣或周期性同步強(qiáng)制式通氣，并設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：設(shè)置初始吸氣壓3 cm H2O，呼氣壓5 cm H2O，每隔10～15 min增加1 cm H2O，并維持吸氣壓≤5 cm H2O，呼氣壓≤25 cm H2O。

1.3.2 患者液體平衡判斷方法 判斷患者入院48 h液體平衡情況，液體平衡量=液體輸入量（口服及靜脈輸注液體的總和）-液體輸出量（鼻胃管、引流液、尿量液體的總和），當(dāng)該值為正時(shí)表明患者處于液體正平衡，該值為負(fù)時(shí)表明患者處于液體負(fù)平衡。

1.3.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷，預(yù)防和治療指南(2013)》[7]診斷VAP標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)于插管上機(jī)后＜48 h或者撤機(jī)后＜48 h；（2）胸部CT或X線片顯示出現(xiàn)新的炎性病變或浸潤(rùn)陰影；（3）外周血白細(xì)胞＜4×109/L或＞10×109/L；（4）體溫＜35.5℃或＞38℃；（5）支氣管分泌物中發(fā)現(xiàn)新病原體。符合（1）（2）并同時(shí)滿足（3）（4）（5）中任意一項(xiàng)，并排除肺癌、肺結(jié)核、肺不張、肺部水腫、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺栓塞、肺部血管炎等疾病。

1.3.4 患者臨床資料的賦分及分析方法 收集患者臨床資料，包括年齡（＜60歲=0，≥60歲=1），性別（女=0，男=1），吸煙（否=0，是=1），高血壓（無(wú)=0，有=1），糖尿?。o(wú)=0，有=1），腦血管疾?。o(wú)=0，有=1），肺部基礎(chǔ)性疾病（無(wú)=0，有=1），腎功能不全（無(wú)=0，有=1），心功能不全（無(wú)=0，有=1），營(yíng)養(yǎng)不良（無(wú)=0，有=1），氣管切開(kāi)（否=0，是=1），侵入性操作（無(wú)=0，有=1），意識(shí)狀態(tài)（清醒=0，昏迷=1），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（是=0，否=1），胃內(nèi)容物反流（無(wú)=0，有=1），使用廣譜抗菌藥物（無(wú)=0，有=1），使用抑酸劑（無(wú)=0，有=1），使用鎮(zhèn)靜劑（無(wú)=0，有=1），使用免疫抑制劑（無(wú)=0，有=1），通氣體位（平臥位=0，半臥位=1），機(jī)械通氣時(shí)間（＜5 d=0，≥5 d=1），體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE II）、早期液體平衡量為連續(xù)變量。將上述可能導(dǎo)致VAP的因素作為自變量，以是否發(fā)生VAP（否=0，是=1）為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析法計(jì)算導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素比值比（odds ratio，OR）、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）；通過(guò)建立受試者工作特征曲線（ROC）分析早期液體平衡量對(duì)VAP發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生情況280例EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP 81例，發(fā)生率28.93%，從建立人工氣道到VAP的發(fā)生時(shí)間為48 h～32 d，平均時(shí)間（12.56±3.13）d。將81例發(fā)生VAP的患者設(shè)為發(fā)生組，其余199例設(shè)為未發(fā)生組。發(fā)生組早期液體正平衡48例（59.26%），未發(fā)生組早期液體正平衡66例（33.17%），發(fā)生組早期液體正平衡構(gòu)成比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.238，P＜0.001）。

2.2 發(fā)生組、未發(fā)生組早期液體平衡量及其他可能影響因素差異比較兩組性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、腎功能不全、心功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、氣管切開(kāi)、侵入性操作、意識(shí)狀態(tài)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃內(nèi)容物反流、使用廣譜抗菌藥物、使用鎮(zhèn)靜劑、使用免疫抑制劑、通氣體位臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生組年齡≥60歲、腦血管疾病、肺部基礎(chǔ)性疾病、使用抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d構(gòu)成比，APACHE II評(píng)分、早期液體平衡量均高于未發(fā)生組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組可能影響因素差異比較

2.3Logistic回歸分析法分析VAP發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析法顯示，年齡≥60歲、腦血管疾病、使用抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、早期液體平衡量多均是導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析法分析VAP發(fā)生的影響因素

2.4 早期液體平衡量對(duì)EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC分析結(jié)果顯示，早期液體平衡量預(yù)測(cè)EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的最佳截?cái)帱c(diǎn)為183.29 mL，靈敏度為91.36%（74/81），特異度為71.86%（143/199），準(zhǔn)確度為77.50%（217/280），AUC為0.813，95%CI為0.763～0.857，見(jiàn)圖1。

圖1 早期液體平衡量預(yù)測(cè)EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的ROC曲線

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究，認(rèn)為VAP的發(fā)生與患者自身基礎(chǔ)性疾病、EICU停留時(shí)間等多種因素有關(guān)[8-10]。急危重癥患者早期液體平衡狀態(tài)與多種并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后均有密切關(guān)系[11]。本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡≥60歲、腦血管疾病、使用抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d可增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因?yàn)椋海?）老年患者器官老化、功能減退，免疫機(jī)能低下，通常合并多種基礎(chǔ)性疾病如原發(fā)性肺部疾病，在多種因素的綜合作用下易發(fā)生VAP[12-13]。（2）合并腦血管疾病的患者因長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙及意識(shí)障礙等，胸廓運(yùn)動(dòng)受到限制，導(dǎo)致有效咳嗽反射消失或減弱，分泌物聚集于呼吸道，加劇呼吸道感染[14]；吞咽反射消失或減弱，導(dǎo)致咽喉分泌物誤吸及胃內(nèi)容物反流入呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)提升。（3）使用質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑的抑酸劑對(duì)EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍具有預(yù)防作用，但胃部酸堿值升高將為胃部定植細(xì)胞的繁殖與生長(zhǎng)創(chuàng)造條件。（4）患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)將加劇氣道黏膜損傷，外源性致病菌侵入風(fēng)險(xiǎn)增加，；隨通氣時(shí)間延長(zhǎng)，肺彈性及排痰能力降低；長(zhǎng)期無(wú)法正常進(jìn)食導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，增加呼吸機(jī)與管路醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，均可提高VAP發(fā)生率。

本研究Logistic回歸分析顯示早期液體平衡量可增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步用ROC曲線分析顯示早期液體平衡量對(duì)VAP發(fā)生具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。分析早期液體平衡量對(duì)VAP的發(fā)生有較高預(yù)測(cè)價(jià)值的原因?yàn)椋涸缙诩皶r(shí)、迅速補(bǔ)液可增加心輸出量及氧氣供應(yīng)量，改善心功能及組織灌注。然而，過(guò)度補(bǔ)液使液體正平衡易加重肺間質(zhì)及肺泡水腫，延長(zhǎng)通氣時(shí)間，不利于控制感染。早期出現(xiàn)液體負(fù)平衡的EICU機(jī)械通氣的患者提示機(jī)體中炎性介質(zhì)水平降低，級(jí)聯(lián)瀑布樣炎癥反應(yīng)有所減輕，第三間隙及周?chē)h(huán)過(guò)程中液體逐漸回收至血管中，血管彈性及血容量、血液循環(huán)改善，臟器損傷程度降低[15]。結(jié)合本研究與以往研究可發(fā)現(xiàn)[16-18]，VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間密切相關(guān)，通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生率越高。在入院早期對(duì)EICU機(jī)械通氣患者采取適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡策略，可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少VAP。此外，液體負(fù)平衡還可能從抑制細(xì)菌增殖并阻斷其傳染途徑方面降低VAP發(fā)生率。徐彥立等[19]在研究液體負(fù)平衡量對(duì)機(jī)械通氣膿毒性休克患者預(yù)后的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，該種液體管理方式可通過(guò)減少VAP改善患者預(yù)后，提示液體負(fù)平衡對(duì)于減少機(jī)械通氣患者VAP的優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果與其具有相似性。

綜上所述，早期液體正平衡是EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，早期液體平衡量對(duì)VAP發(fā)生具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。