海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺介入治療的療效分析

楊振興 孫陽陽 馮 進(jìn) 萬 定 黃德俊 李宗正

海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CS-DAVF）約占DAVF 的35%[1]，主要表現(xiàn)為突眼、結(jié)膜充血、顱內(nèi)雜音等，伴有眼球運(yùn)動障礙、視覺障礙，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)出血、失明以及致命性的鼻衄[2，3]。目前，介入治療是CS-DAVF的主要治療方式。2012年1月至2020年1月經(jīng)動脈路徑、靜脈路徑以及聯(lián)合入路栓塞治療CS-DAVF共42例，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料42 例中，男12 例，女30 例；年齡38～71 歲，平均（53.3±3.2）歲。突眼、結(jié)膜充血30 例，顱內(nèi)血管雜音26例，視力下降、視野缺損25例，頭痛22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，動眼神經(jīng)麻痹14例。

1.2 影像學(xué)檢查 入院后完善顱腦CT、CTA、DSA 檢查。按照Barrow 分型：B 型22 例，C 型14 例，D 型6例。根據(jù)Cognard 分型：Ⅰ型7 例，Ⅱa 型33 例，Ⅱb型2例。主要經(jīng)眼上靜脈引流33例，巖上、下竇引流7例，皮質(zhì)靜脈引流2例。

1.3 治療方法 靜脈途徑：全麻后取平臥位，以Seld?inger 技術(shù)穿刺一側(cè)股靜脈以及對側(cè)股動脈，分別置入6F 鞘管；全身肝素化，肝素鈉首次劑量3 000～4 000 U，隨后追加1 000～1 500 U/h；根據(jù)瘺的位置，首先將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis，美國Cordis Corporation 公司）放置在患側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)，再將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管放置在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)絲反復(fù)試探并通過面靜脈-眼上靜脈或經(jīng)巖上、下竇進(jìn)入海綿竇內(nèi)，接著將微導(dǎo)管（Headway Duo，美國MicroVention Inc.公司）在微導(dǎo)絲（Traxcess14，美國MicroVention Inc.公司）引導(dǎo)下進(jìn)入海綿竇內(nèi)，反復(fù)造影確認(rèn)微導(dǎo)管進(jìn)入海綿竇內(nèi)；選擇數(shù)枚彈簧圈（MicroPlex Coil System，美國Mi?croVention Inc.公司）初步栓塞以降低血流速度，將Scepter C 球囊導(dǎo)管（美國MicroVention Inc.公司）置入患側(cè)頸內(nèi)動脈-海綿竇段，到位良好后充盈球囊以保護(hù)頸內(nèi)動脈，再次造影驗(yàn)證微導(dǎo)管位置后注入On?yx-18 膠（美國EV3 公司）栓塞，動脈造影評估栓塞情況以及靜脈引流情況，直至Onyx-18 膠彌散海綿竇到栓塞滿意。動脈途徑：即經(jīng)靜脈途徑中頸內(nèi)動脈進(jìn)行瘺口栓塞。

本文5 例經(jīng)動脈途徑栓塞；32 例經(jīng)靜脈途徑栓塞（圖1），其中經(jīng)眼靜脈20 例，經(jīng)巖下竇12 例；5 例經(jīng)聯(lián)合入路栓塞。

1.4 術(shù)后療效評估 術(shù)后復(fù)查DSA，采用Class分級方法進(jìn)行評價：①完全栓塞，瘺口及引流靜脈全部消失；②次全栓塞，小的瘺口殘存，但動靜脈分流流量和流速明顯減小，無皮質(zhì)靜脈回流；③部分栓塞，大的瘺口殘存，動靜脈分流流量和流速較術(shù)前輕微減少或無變化，且存在皮質(zhì)靜脈引流。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻DSA 顯示瘺口均消失（圖1），完全栓塞31 例（73.8%），次全栓塞11 例（26.2%）。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后6～12 個月，42 例DSA 隨訪，1 例復(fù)發(fā)（聯(lián)合入路）；臨床癥狀消失34 例（81.0%），3 例視力無明顯改善（經(jīng)靜脈途徑2 例、聯(lián)合途徑1 例），5例術(shù)后伴有外展神經(jīng)麻痹（經(jīng)靜脈途徑3例、動脈途徑2例）。

圖1 海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺經(jīng)靜脈入路栓塞前后DSA

3 討論

CS-DAVF 是因頸內(nèi)動脈和頸外動脈的硬腦膜分支破裂后與海綿竇直接相通而形成的異常動靜脈瘺[2]。Barrow 分型B、C、D 型屬于CS-DAVF 的范疇，且多為自發(fā)性。當(dāng)微小靜脈血栓形成或靜脈竇壓力增加，可引起海綿竇硬腦膜微小血管破裂，促進(jìn)瘺的形成。導(dǎo)致這些血管破裂的原因包括動脈高壓、動脈粥樣硬化、妊娠、糖尿病、膠原血管疾病和外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺栓塞術(shù)后；此外，還包括遺傳疾病，如纖維肌發(fā)育不良、埃勒斯-丹洛斯綜合征和假黃瘤彈性瘤等[3]。

由于CS-DAVF 靜脈引流的方向和動靜脈分流的程度不同，或病變的位置和血流動力學(xué)的改變，可引起不同的臨床表現(xiàn)[4]。如眼靜脈引流異常，則伴有眼球突出、視力下降以及球結(jié)膜充血、紅腫，嚴(yán)重時可致失明；巖上、下竇回流速度過快時，可引起顱內(nèi)雜音、耳鳴等；當(dāng)存在皮質(zhì)靜脈引流時，可表現(xiàn)為頭疼、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。外展神經(jīng)位于海綿竇內(nèi)，相對位于海綿竇行走外側(cè)壁其他顱腦神經(jīng)，更易發(fā)生麻痹[5]。當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)皮層靜脈引流時，會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險[6]，因此，早期明確診斷和手術(shù)治療尤為重要。

由于海綿竇區(qū)位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以暴露，導(dǎo)致CS-DAVF 手術(shù)風(fēng)險高，早期的頸內(nèi)動脈結(jié)扎、海綿竇填塞或修補(bǔ)等術(shù)式難度大、技術(shù)復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥較多[7]。而經(jīng)血管內(nèi)途經(jīng)治療CSDAVF，具有損傷小、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)[3]。對于Barrow分型C/D 型CS-DAVF，盡可能將微導(dǎo)管放置在靠近瘺口的位置，以便閉塞瘺口[8]。由于頸、內(nèi)外動脈之間存在吻合支（危險吻合），對栓塞劑顆粒的大小要求高，如操作不當(dāng)，會誤栓重要的動脈分支，引起嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。由于多條細(xì)小的海綿竇區(qū)硬腦膜供血動脈和部分滋養(yǎng)神經(jīng)的供血動脈分布于海綿竇瘺周圍，經(jīng)動脈途徑栓塞治療CS-DAVF被認(rèn)為是一種低治愈率和高風(fēng)險的方法[10]。而經(jīng)靜脈途徑操作簡單，治愈率較高[11]，為治療CS-DAVF 的首選途徑，主要包括：①前型，頸內(nèi)靜脈-眼上靜脈-海綿竇途徑；②后型，頸內(nèi)靜脈-巖下/上竇-海綿竇途徑；③下型，頸內(nèi)靜脈-翼叢-海綿竇通路[12]。Miller 等[13]認(rèn)為待眼上靜脈動脈化后，再行栓塞治療。但是，當(dāng)病情進(jìn)展較快，或短期內(nèi)病情加重，經(jīng)眼靜脈操作存在損傷面靜脈瓣膜和微導(dǎo)管難以到位的可能[3]。由于巖下竇血流匯入頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈-巖下/上竇-海綿竇途徑栓塞CS-DAVF，兩者連接的方式復(fù)雜[14]，首先術(shù)前必須確定巖上、下竇的開口。我們認(rèn)為詳細(xì)了解巖下竇的解剖結(jié)構(gòu)，可以避免引起術(shù)中出血。本文經(jīng)靜脈途徑32例，均完全栓塞，其中2例視力無明顯改善，考慮病史較長，眼靜脈壓力過高造成視網(wǎng)膜靜脈回流障礙，使視網(wǎng)膜部分功能喪失。

由于單純彈簧圈栓塞海綿竇需要致密的填塞，其占位效應(yīng)可引起腦神經(jīng)麻痹。而Onyx-18膠是一種少黏性、彌散性良好且聚合慢的栓塞劑，具有允許持續(xù)的、反復(fù)的注射及可控性良好的特點(diǎn)[15]。據(jù)報道，彈簧圈與Onyx-18 膠結(jié)合可以降低海綿竇內(nèi)血流速度，為Onyx-18膠提供附著點(diǎn)，防治其彌散至引流靜脈內(nèi)[16]。本文使用Onyx-18 膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療42 例CS-DAVF，隨訪復(fù)查僅1 例復(fù)發(fā)。Onyx-18膠聯(lián)合彈簧圈增加手術(shù)成功率和改善病人預(yù)后，但也存在海綿竇內(nèi)血栓占位效應(yīng)和栓塞劑滲透或擴(kuò)散閉塞細(xì)小動脈分支的風(fēng)險。

總之，使用Onyx-18 膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CS-DAVF效果良好。當(dāng)單一途徑治療無法解決時，可考慮使用動靜脈聯(lián)合入路。