DSA三維重建后處理技術(shù)在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺治療中的應(yīng)用價(jià)值

胡威， 陳如東， 楊洪寬， 于加省

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(carotid-cavernous fistula，CCF)是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其分支與海綿竇異常溝通而引起的一組臨床綜合征，可分為外傷性和自發(fā)性，多因外傷引起。經(jīng)血管內(nèi)栓塞技術(shù)來(lái)封堵瘺口是近年來(lái)治療CCF的主要方法，而尋找瘺口是治療的關(guān)鍵[1]。多平面重組(MPR)技術(shù)可多平面、多角度的顯示瘺口的位置及大小。本文擬探討DSA三維血管重建技術(shù)在CCF治療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療方案的選擇提供參考。

圖1 患者，女，65歲，外傷性CCF。a) CTA示瘺口顯示不清； b) DSA側(cè)位造影提示瘺口顯示不清，對(duì)比劑經(jīng)眼上靜脈引流； c) 3D VR圖顯示海綿竇包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，無(wú)法顯示瘺口位置與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系； d) MPR顯示瘺口較小，可選擇可解脫球囊閉塞瘺口； e) DSA示經(jīng)可解脫球囊閉塞瘺口后瘺口未再顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。

材料與方法

1.臨床資料

收集2009年1月-2016年6月本院收治的67例CCF患者(男47例，女20例)，其中外傷性59例(男46例，女13例)，自發(fā)性6例(男1例，女5例)，醫(yī)源性損傷2例(女2例)。臨床表現(xiàn)為眼球突出及球結(jié)膜水腫65例，顱內(nèi)搏動(dòng)性雜音10例，視力下降8例，眼球外展受限7例，單純復(fù)視1例，鼻出血1例。

2.儀器設(shè)備及造影過(guò)程

機(jī)器型號(hào)為美國(guó)GE Innova-3131 IQ雙平板DSA。工作站GE ADW 4.5(Advantage Workstation 4.5)。高壓注射器為美國(guó) Medrad MarkⅤ。

患者于術(shù)前4 h禁食、水。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入Cordis 5F造影導(dǎo)管行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影(先行患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位及3D血管成像，再按壓患側(cè)頸總動(dòng)脈并分別行健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位和椎動(dòng)脈側(cè)位造影，全面評(píng)估腦血管代償情況)。2D造影參數(shù)設(shè)置：頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)比劑流率6 mL/s，總量9 mL，注射延遲0.5 s，壓力上限300PSI，采集幀數(shù)雙C為4 fps，單C為7.5 fps；頸外動(dòng)脈對(duì)比劑流率3 mL/s，總量5 mL，注射延遲0.5 s，壓力上限300PSI，采集幀數(shù)為4 fps；椎動(dòng)脈對(duì)比劑流率4 mL/s，總量7 mL，注射延遲0.5 s，壓力上限300PSI，采集幀數(shù)雙C為4 fps，單C為7.5 fps。3D血管成像參數(shù)設(shè)置：進(jìn)入3D模式，選擇FOV 20 cm×20 cm(放大一檔)，以海綿竇為中心正、側(cè)位校對(duì)后，持續(xù)按壓操作面板set按鈕，進(jìn)行3D曝光前的自檢，直到顯示屏左下角出現(xiàn)Ready后松開(kāi)按鈕開(kāi)始曝光。對(duì)比劑注射流率5 mL/s，總量25 mL，曝光延遲1.5 s，壓力上限300 PSI。C型臂以40°每秒的轉(zhuǎn)速，旋轉(zhuǎn)5 s完成曝光采集。

3.3D血管成像后處理

3D血管成像完成后將原始數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸?shù)紸DW4.5工作站，工作站自動(dòng)生成3D圖像，圖像后處理采用容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、多平面重組(multi-planar reformation,MPR)技術(shù)，在VR Preset選擇預(yù)設(shè)窗寬、窗位或在Advanced VR Settings里手動(dòng)調(diào)節(jié)窗寬、窗位。此時(shí)的3D VR圖像，無(wú)法判斷瘺口的位置和大小，進(jìn)一步利用MPR技術(shù)尋找瘺口。工作站分6個(gè)小窗口(3D、3D VR、軸位、矢狀位、冠狀位、斜位)，首先把光標(biāo)定位在3D VR圖像正側(cè)位海綿竇的中心位置，然后把3D圖像調(diào)成標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，采用多窗口光標(biāo)聯(lián)動(dòng)技術(shù)，在斜位窗口放大圖像，選擇合適的窗寬、窗位及層厚，通過(guò)鼠標(biāo)和滾軸在斷層圖像上逐層尋找瘺口，發(fā)現(xiàn)瘺口后測(cè)量瘺口的大小，判斷其在頸內(nèi)動(dòng)脈上具體的位置，并分析瘺口與海綿竇的關(guān)系。

4.治療方法

通過(guò)對(duì)瘺口的分析后選擇不同的血管內(nèi)介入治療方式(單純球囊封堵、彈簧圈加Onxy膠栓塞、血流導(dǎo)向裝置、覆膜支架、閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈等)，以達(dá)到最佳的治療效果。

圖2 患者，女，52歲，外傷性CCF。a) CTA示瘺口顯示不清； b) DSA側(cè)位造影提示瘺口顯示不清，對(duì)比劑主要經(jīng)巖下竇、部分經(jīng)眼上靜脈引流； c) 3D VR圖顯示海綿竇包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，不能顯示瘺口位置與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系； d) MPR顯示瘺口較大，可選擇球囊輔助彈簧圈加Onyx膠栓塞； e) 栓塞術(shù)后側(cè)位DSA顯示瘺口未再顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。

結(jié) 果

67例CCF患者均能清晰顯示瘺口的大小及位置。3例屬于小瘺口，即微導(dǎo)管不能通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入瘺口，最終經(jīng)靜脈途徑彈簧圈加Onyx膠栓塞；45例屬于較小瘺口(圖1)，即微導(dǎo)管能夠通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入瘺口，最終行單純球囊封堵瘺口(其中3例在術(shù)后1周內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行彈簧圈加Onyx膠栓塞)；18例屬于較大瘺口(圖2)，即微導(dǎo)管通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入瘺口，球囊不能封堵瘺口,最終采用經(jīng)動(dòng)脈途徑彈簧圈加Onyx膠栓塞；1例屬于大瘺口，即球囊和彈簧圈加膠都不能封堵住瘺口，最終選擇閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。所有患者術(shù)后即刻造影均可見(jiàn)瘺口完全消失，66例頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。所有患者均接受臨床隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～6年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

海綿竇部位解剖復(fù)雜，頸內(nèi)動(dòng)脈呈“S”形走行其中，是人體中唯一的、動(dòng)脈穿過(guò)靜脈的結(jié)構(gòu)[2]。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其分支破裂均可引起動(dòng)靜脈瘺，進(jìn)而導(dǎo)致海綿竇及臨近靜脈結(jié)構(gòu)壓力增高，臨床主要表現(xiàn)為以下癥狀：頭痛、顱內(nèi)雜音、搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力減退甚至失明、腦缺血發(fā)作等[3，4]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)鼻腔大出血而危及生命[5]。

CTA和MRA對(duì)于CCF的早期篩查和診斷有一定價(jià)值，在顯示血管的同時(shí)亦可顯示復(fù)雜海綿竇區(qū)骨性結(jié)構(gòu)，但MRA對(duì)于小瘺口容易漏診；而DSA二維及三維重建后處理技術(shù)可提供影像細(xì)節(jié)，如結(jié)合DSA觀察血流的動(dòng)態(tài)變化。

CCF的治療經(jīng)歷了早期的頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，外科開(kāi)顱頸動(dòng)脈瘺口修補(bǔ)術(shù)等方法，但缺點(diǎn)較多，效果差。隨著介入神經(jīng)外科的飛速發(fā)展，血管內(nèi)栓塞手術(shù)閉塞瘺口成為治療CCF的理想方法[6]，文獻(xiàn)報(bào)道90%的CCF瘺口可經(jīng)可解脫球囊閉塞，但也存在球囊移位、脫落等諸多風(fēng)險(xiǎn)[7]。Wang等[8]采用栓塞海綿竇來(lái)達(dá)到閉塞CCF瘺口的目的，效果較好。對(duì)于復(fù)雜的CCF，覆膜支架的應(yīng)用為閉塞瘺口提供了新思路[9]。

然而，所有技術(shù)的選擇及治療策略的確定，需要術(shù)前詳細(xì)了解CCF瘺口、引流靜脈及海綿竇解剖等信息。普通VR技術(shù)對(duì)瘺口位置的判斷較差，且無(wú)法較好的顯示血管與周?chē)B骨、腦組織的位置關(guān)系，而這些信息在瘺口栓塞過(guò)程中至關(guān)重要。MPR技術(shù)可多角度觀察感興趣區(qū)，多層面顯示CCF瘺口位置及大小，從而便于微導(dǎo)管順利到位，縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者和手術(shù)醫(yī)生受到的輻射劑量，提高栓塞治療的成功率。本組CCF病例采用DSA三維MPR技術(shù)后，均可多角度、多方位的顯示瘺口，為后續(xù)治療方案的選擇提供了重要的參考信息。

由于CCF瘺口的存在，頸內(nèi)動(dòng)脈造影后，對(duì)比劑被快速的抽吸進(jìn)海綿竇，導(dǎo)致圖像重疊，難以觀察到瘺口的具體位置和大小，因此常規(guī)正、側(cè)位造影對(duì)CCF瘺口的判斷較為困難。壓迫患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分別行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位及椎動(dòng)脈側(cè)位造影，使對(duì)比劑由前交通動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈逆行進(jìn)入瘺口，有助于瘺口位置的判斷[10]，但瘺口大小及治療工作角度的選擇仍無(wú)法確定。3D VR圖像因海綿竇包繞頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致瘺口顯示不清，而MPR技術(shù)對(duì)CCF瘺口的顯示非常清晰。本研究中，筆者采用MPR技術(shù)，通過(guò)定位瘺口處的頸內(nèi)動(dòng)脈為中心，在斜位上選擇合適的窗寬、窗位，使圖像只顯示血管斷層，選擇最小層厚0.2 mm，在不同的角度對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈斷面進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)，找到海綿竇與頸內(nèi)動(dòng)脈相連的斷面，顯示瘺口后測(cè)量瘺口的寬度和瘺口相連海綿竇的大小，同時(shí)，適當(dāng)?shù)脑黾訉雍窨娠@示海綿竇的引流靜脈。

通過(guò)三維重建MPR技術(shù)，找到顯示瘺口的最佳層面，結(jié)合2D造影圖像對(duì)瘺口與海綿竇的引流方向(常見(jiàn)眼上靜脈、巖下竇、巖上竇、皮層靜脈引流)，瘺口的大小、位置的研究，可為下一步介入治療方案的選擇提供參考。如瘺口很小，微導(dǎo)管不能通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入瘺口，可通過(guò)術(shù)前對(duì)海綿竇引流方向的判斷，選擇微導(dǎo)管從靜脈(常見(jiàn)眼上靜脈或巖下竇)途徑進(jìn)入與瘺口相連的海綿竇進(jìn)行彈簧圈加膠栓塞從而閉塞瘺口。如瘺口較小，微導(dǎo)管通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入瘺口，可選擇可解脫球囊閉塞瘺口。如瘺口較大，可解脫球囊不能封堵住瘺口，可選擇動(dòng)脈途徑球囊輔助彈簧圈加膠栓塞海綿竇閉塞瘺口。如瘺口很大，可解脫球囊和彈簧圈加膠栓塞都不能封堵住瘺口，且瘺口處的血管不是特別彎曲時(shí)，可考慮使用覆膜支架覆蓋瘺口；而對(duì)于血管特別彎曲處的大瘺口，不適合使用覆膜支架，可先評(píng)估腦血管代償情況，再選擇是否閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。

綜上所述，DSA三維重建后處理技術(shù)可以在行常規(guī)DSA的同時(shí)，清晰顯示CCF瘺口的具體位置、大小以及靜脈的引流方向，為血管內(nèi)介入治療方案的選擇提供參考，對(duì)治療CCF具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] YU JS，Lei T，Chen JC，et al.Diagnosis and endovascular treatment of spontaneous direct carotid-cavernous fistula[J].Chin Med J (Engl)，2008，121(16):1558-1562.

[2] Ringer AJ，Salud L，Tomsick TA.Carotid cavernous fistulas:anatomy，classification，and treatment[J].Neurosurg Clin N Am，2005，16(2):279-295.

[3] Spektor S，Pointer I，Umansky F.Orbital venous draionage into the anterior cavernous sinus space:microanatomic relationships[J].Neurosurgery，1997，40(3):532-539.

[4] Théaudin M，Saint-Maurice JP，Chapot R，et al.Diagnosis and treatment of dural carotid-cavernous fistulas:a consecutive series of 27 patients[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(2):174-179.

[5] 吳中學(xué)，王忠誠(chéng)，李佑祥.520例外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺的血管內(nèi)栓塞治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(3):135.

[6] Annesley-Williams DJ，Goddard AJ，Brennan RP，et al.Endovascular approach to treatment ofindirect carotico-cavernous fistulae[J].Br J Neurosurg，2001，15(3):228-233.

[7] Luo CB，Teng MM，Chang FC，et al.Transarterial balloon-assisted nbutly-2-cyanoacrylate embolization of direct carotid cavernous fistulas[J].AJNR，2006，27(7):1535-1540.

[8] Wang W，Li MH，Li YD，et al.Endovascular treatment of post-traumatic direct carotid-cavernous fistulas:A single-centerexperience[J].J Clin Neurosci，2011，18(1):24-28.

[9] Li MH，Li YD，Tan HQ，et al.Treatment of distal internalcarotid artery aneurysm with the Willis covered stent:aprospective pilot study[J].Radiology，2009，253(2):470-477.

[10] 于加省，胡道予，李振強(qiáng)，等.動(dòng)脈瘤性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26(10):1085-1088.