hs-CRP/PCT及NLR對兒童非細菌性肺炎病原體的鑒別診斷價值

陳 婧，林祥芳

揚州大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科,江蘇揚州 225100

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是兒童常見和多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，約有30%的住院患兒為CAP，同時呼吸道感染是世界范圍內(nèi)5歲以下兒童的主要死亡原因[1]。CAP的病原體主要有支(衣)原體、細菌、病毒等微生物，因患兒難以獲取高質(zhì)量的下呼吸道標本，兒童肺炎病原體的診斷存在困難。同時，由于許多地區(qū)缺乏及時、有效的病原學(xué)檢測手段,病原學(xué)檢測陽性率較低,20%～60%的肺炎患兒致病原因不明,導(dǎo)致抗菌藥物選擇不正確或使用不合理，增加治療成本及影響治療效果[2-3]。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)是經(jīng)典的實驗室炎癥指標，其數(shù)值的升高通常提示機體處于炎癥狀態(tài)，尤其是細菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下，其數(shù)值可急劇升高，且能反映感染程度[4-5]。而非細菌性感染肺炎的實驗室鑒別指標相對較少，本文僅從實驗室數(shù)據(jù)角度出發(fā)，探討hs-CRP/PCT對兒童非細菌性肺炎病原體的鑒別診斷價值，為臨床早期治療藥物的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年7月在本院兒科住院的291例肺炎患兒作為研究對象。所有患兒均明確診斷，均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》第8版[6]及《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南2013修訂(下)》[7]中肺炎的診斷標準，年齡1～12歲。其中，細菌性肺炎診斷依據(jù)痰液或肺泡灌洗液培養(yǎng)，有明確病原菌；支(衣)原體肺炎及病毒性肺炎(包括A群流感病毒、B群流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒)診斷依據(jù)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：恢復(fù)期和急性期MP-IgM抗體滴度呈4倍(或4倍以上)增高或降低。若患兒合并感染2種及以上病原體，則不在納入范圍。 根據(jù)納入患兒感染的病原體不同，將患兒分為支原體肺炎組(108例)、病毒性肺炎組(102例)和細菌性肺炎組(81例)3組。3組患兒在年齡、性別分布、熱程及肺部影像學(xué)表現(xiàn)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，納入患兒均征得監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2方法 所有患兒均于入院24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)C-6800血液細胞分析儀、基蛋生物全自動血細胞分析儀檢測血常規(guī)參數(shù)，如白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEU)、血小板計數(shù)(PLT)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)。乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血用于白細胞分類及hs-CRP水平測定。采用VITROS 5600干式生化分析儀檢測血清丙氨酸氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及降鈣素原(PCT)水平。比較3組及支原體肺炎與非支原體肺炎、病毒性肺炎與非病毒性肺炎患兒的實驗室指標差異，建立Logistic回歸模型分析與不同感染病原體相關(guān)的獨立危險因素。

2 結(jié) 果

2.13組患兒實驗室指標比較 支原體肺炎組患兒WBC、NEU、NLR、hs-CRP/PCT及ALT均高于病毒性肺炎組，而LYM低于病毒性肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。支原體肺炎組患兒WBC、NEU、CK-MB、PCT均低于細菌性肺炎組，而hs-CRP/PCT高于細菌性肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病毒性肺炎組患兒WBC、NEU、NLR、ALT、CK-MB、hs-CRP及PCT水平均低于細菌性肺炎組，而hs-CRP/PCT高于細菌性肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組實驗室指標比較

續(xù)表2 3組實驗室指標比較

2.2支原體肺炎和非支原體(病毒性及細菌性)肺炎的實驗室指標比較 支原體肺炎組患兒NLR、ALT及hs-CRP/PCT水平高于非支原體肺炎組，而LYM、CK-MB及PCT水平則低于非支原體肺炎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)約登指數(shù)，以hs-CRP/PCT>145×10-3mg/ng作為臨界值，支原體肺炎組患兒中超過該界限的人數(shù)接近于非支原體肺炎組的1.7倍[70.4%(76/108)vs.41.0%(75/183)]。

2.3病毒性肺炎和非病毒性(支原體及細菌性)肺炎的實驗室指標比較 病毒性肺炎組患兒WBC、NEU、NLR、ALT、hs-CRP/PCT均低于非病毒性肺炎組，LYM則高于非病毒性肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)約登指數(shù)，以NLR<1.37作為臨界值，病毒性肺炎組患兒中NLR<1.37的比例約為非病毒性肺炎組的2.66倍[67.6%(69/102)vs.25.4%(48/189)]。

2.4肺炎患兒支原體感染的Logistic模型 將表2中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)hs-CRP/PCT>145×10-3mg/ng時，患兒受支原體感染的可能性為非支原體感染的3.073倍。當(dāng)NLR<1.37時，患兒受病毒感染的可能性為非病毒感染的3.369倍。見表3、4。

表3 肺炎患兒支原體感染的Logistic模型

表4 肺炎患兒病毒性感染的Logistic模型

2.5ROC曲線分析結(jié)果 以hs-CRP/PCT>145×10-3mg/ng對應(yīng)支原體肺炎作ROC曲線，對應(yīng)的曲線下面積(AUC)為0.711，以NLR<1.37對應(yīng)病毒性肺炎作ROC曲線，曲線下面積為0.747。見表5。

表5 ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

兒童CAP的感染部位雖在呼吸系統(tǒng)，但隨著病情進展，也可對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)造成損害[8]。目前的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及病原體檢測。支原體的分離培養(yǎng)耗時長，對年齡偏小患兒病原檢出陽性率偏低[9]；呼吸道病毒種類繁多，PCR檢測操作煩瑣,污染率高,且病毒核酸檢測陽性，僅表明呼吸道存在病毒感染，并不能說明與肺炎確定存在直接的因果關(guān)系[10]。兒童CAP的臨床癥狀較類似，易延誤其早期診斷及指導(dǎo)性治療，不利于病情轉(zhuǎn)歸，若早期正確抗感染治療，可大幅改善患兒預(yù)后。因此，尋找到能夠?qū)Ψ窝自缙阼b別診斷有提示意義的實驗室指標顯得尤為重要。

健康狀態(tài)下,人體外周血hs-CRP處于穩(wěn)定偏低水平,當(dāng)機體損傷或處于感染等應(yīng)激狀態(tài)時,其水平可在短時間內(nèi)迅速升高，因而廣泛應(yīng)用于急性感染性疾病的臨床診斷及抗感染治療的觀察中[11-12]，其靈敏度較高，但不具有特異性。PCT是降鈣素的前體蛋白，主要由甲狀腺C細胞分泌，酶切作用后轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素，發(fā)揮其生理功能，當(dāng)機體合并嚴重感染(細菌、真菌、寄生蟲等)、重度膿毒血癥及多臟器功能急性衰竭時，其水平會明顯升高，并在肺部感染中有一定的靈敏度[13-14]，而在病毒感染、發(fā)生過敏反應(yīng)時，PCT水平升高不明顯，因此認為其對于細菌感染的甄別具有更好的特異性[15]。NLR作為系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的高靈敏度、高特異度的指標，同時擁有易獲取、可比性強等特點，已廣泛應(yīng)用于臨床[16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，細菌性肺炎組hs-CRP及PCT水平較病毒性肺炎組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與之前的研究一致[17]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，支原體肺炎患兒中hs-CRP/PCT明顯高于非支原體肺炎患兒，與NEESER等[18]研究一致，但因觀察人群的種族、年齡差異，以及入組患兒感染病原體比例不同，導(dǎo)致hs-CRP/PCT有差異。本研究結(jié)果顯示，病毒性肺炎患兒NLR明顯低于非病毒性肺炎患兒，這可能因為病毒感染后，淋巴細胞比例升高，即若NLR升高，則不排除細菌感染或支原體感染。有薈萃分析指出，在非典型病原體所致的肺炎診斷中，支原體肺炎的診斷和治療可能未得到充分認識[19]。

本研究結(jié)果顯示，hs-CRP/PCT及NLR對兒童肺炎有較高的鑒別診斷價值。但是，本研究也有一定的局限性：樣本數(shù)較小，3種不同病原體感染的肺炎患兒比例差距較大，同時觀察的數(shù)據(jù)均來源于住院患兒，而門診患兒中可能有多數(shù)在未明確病原體的情況下使用了抗菌藥物。