循證護理在降低頸動脈狹窄患者支架成形術(shù)后腦高灌注的應(yīng)用

周凌麗　　趙明　　馮建矩　　徐龍彪

[摘要] 目的 探討循證護理在降低頸動脈狹窄患者支架成形術(shù)后腦高灌注的應(yīng)用。 方法 選取2014年1月至2019年1月在我院行頸動脈狹窄患者支架成形的86例患者，術(shù)后所有患者均進行統(tǒng)一治療方式，根據(jù)護理方式的不同，將其隨機分為研究組45例和對照組41例，其中對照組接受常規(guī)護理干預(yù)，研究組接受循證護理，對比兩組患者術(shù)后腦高灌注的發(fā)生率。 結(jié)果 研究組發(fā)生CHS率為4.44%（2/45），明顯低于對照組的19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組CAS術(shù)后發(fā)生不良事件發(fā)生率為2.22%（1/45），明顯低于對照組的19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.832，P=0.012<0.05）。 結(jié)論 循證護理在頸動脈狹窄患者支架成形術(shù)后可降低腦高灌注的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 臨床護理;頸動脈狹窄;支架植入術(shù);腦高灌注

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0164-04

Application of evidence-based nursing in reducing cerebral hyperperfusion in patients with carotid artery stenosis after carotid stenting

ZHOU Lingli? ?ZHAO Ming? ?FENG Jianju? ?XU Longbiao

Department of Surgery， the People's Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To explore how to carry out targeted nursing to reduce the occurrence of cerebral hyperperfusion syndrome by applying evidence-based nursing in patients with carotid artery stenosis after stenting. Methods Eighty-six patients with carotid artery stenosis who underwent carotid stenting in our hospital from January 2014 to January 2019 were selected. All patients underwent a unified treatment method after the operation. According to different nursing methods， all patients were randomly divided into the study group （n=45） and the control group （n=41）. The control group was received routine nursing intervention， and the study group was received evidence-based nursing. The incidence of postoperative cerebral hyperperfusion was compared between the two groups. Results The incidence of CHS in the study group was 4.44% （2/45）， which was lower than that of 19.51%（8/41） in the control group， and the difference between the groups was statistically significant （P<0.05）. The adverse event occurrence rate in the study group was 2.22%（1/45）， which was significantly higher than that of （19.51%[8/41]）in the control group， with significantly difference（χ2=6.832， P=0.012<0.05） Conclusion Evidence-based nursing can reduce the incidence of cerebral hyperperfusion in patients with carotid artery stenosis after stenting.

[Key words] Clinical nursing; Carotid artery stenosis; Stent implantation; Cerebral hyperperfusion

隨著老齡化和城市進程的不斷加快，腦卒中發(fā)病率急劇上升，當下已是我國國民第一位死亡病因。做為腦卒中的主要類型——缺血性腦血管病，已引起了社會和眾多臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視[1]，在治療過程中通過利用頸內(nèi)手術(shù)將重點前移，即中風的預(yù)防，已有眾多患者從中受益。伴隨介入器械與技術(shù)的不斷進步，頸動脈支架成形術(shù)（Carotid angioplasty andstenting，CAS）在臨床上開展也越來越廣泛[2-3]。

但CAS后的并發(fā)癥是當前臨床上的難點和主要關(guān)注點，尤其是腦高灌注綜合征（Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）這一嚴重并發(fā)癥，給醫(yī)護人員提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，引起了的高度重視[4]。目前臨床在CHS的治療上，仍缺乏一種對于CEA后CHS治療絕對有效的治療方法，主要通過嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)，嚴格控制血壓預(yù)防CHS的發(fā)作，預(yù)防性的使用自由基清除劑，故術(shù)后對患者的臨床觀察和護理顯得尤為重要[5-6]。護理人員通過獲取證據(jù)，將科學(xué)研究結(jié)論與臨床經(jīng)驗及患者的意愿相結(jié)合從而實現(xiàn)循證護理，對決策過程提供仔細、清晰、明智的依據(jù)?；仡櫺苑治鑫以航邮茴i動脈支架植入術(shù)患者的臨床資料，對術(shù)后出現(xiàn)的腦高灌注綜合征進行原因分析，采取相應(yīng)的循證護理措施，旨在降低患者CHS的發(fā)生率，改善CAS術(shù)后患者的預(yù)后并提供可靠的循證護理學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2019年1月在諸暨市人民醫(yī)院住院診斷為頸動脈粥樣硬化狹窄的缺血性腦血管86例患者。將其按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=41）和研究組（n=45）。對照組支架術(shù)后接受常規(guī)護理，其中男31例，女10例，中位年齡61.7歲;研究組支架術(shù)后在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上根據(jù)患者特殊性使用循證護理，其中男32例，女13例，中位年齡62.6歲。兩組患者在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①頸內(nèi)動脈狹窄程度≥50%（有癥狀）或≥70%（無癥狀），狹窄率計算方法參照北美癥狀性頸動脈狹窄動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗標準;②頸動脈解剖適合行CAS;③取得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 研究方法? 查閱相關(guān)國內(nèi)外文學(xué)，既往研究報道，關(guān)于CHS發(fā)生的危險因素，包括女性、長期高血壓、糖尿病、高齡（>75歲）、近期卒中病史、重度狹窄、合并血管畸形、雙側(cè)頸動脈狹窄、術(shù)后血壓控制不佳等。對上述具有頸動脈介入治療術(shù)后發(fā)生CHS的危險因素的患者進行有針對性的預(yù)測護理。應(yīng)用計算機檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“臨床護理;頸動脈狹窄;支架植入術(shù);腦高灌注”，英文檢索詞為“Clinical nursing;Carotid stenosis;Stent implantation;Cerebral hyperperfusion”。運用關(guān)鍵字和主題詞結(jié)合的方法搜索文獻。檢索過去5年中發(fā)表的所有相關(guān)臨床研究論文，并追蹤其包含的參考文獻。有效評估文獻的真實性和實用性，得出相關(guān)結(jié)論。通過對文獻資料的分析，找出支架置入術(shù)后腦高灌注的原因，并進行循證護理。

1.3.2 護理方法? ①對照組。術(shù)前對患者的既往史、現(xiàn)病史、影像學(xué)資料進行詳細的了解及記錄。保證患者良好的睡眠和休息，注意保暖，對于高血壓患者，血壓維持在稍高于正常水平，鼓勵患者多飲水，保證足夠的血容量。認真指導(dǎo)并督促患者術(shù)前5～7 d連續(xù)服用抗血小板聚集藥物（一般采取阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用），以防術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，用藥時關(guān)注并詢問患者大小便、皮膚及牙齦出血情況。術(shù)前做好與患者及其家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)、對自身疾病的認識及對介入治療效果的預(yù)期，并耐心解答患者及其家屬所提問題，客觀分析介入治療的預(yù)后并向患者及其家屬說明手術(shù)的必要性及安全性、手術(shù)方法、過程、注意事項。為患者講解平臥位的重要性，指導(dǎo)其練習床上排便，告知排便時需用手緊壓傷口，避免腹壓增加;教會患者伸髖平臥翻身方法及術(shù)后正確的咳嗽方法.以減少手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前完成雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。CAS術(shù)后患者由專人陪同前往病房進行氧氣吸入和心電圖監(jiān)測，并安撫患者情緒，鼓勵盡早小便，手術(shù)肢體在協(xié)助下進行一定移動，早期進食。及時準確監(jiān)測CAS患者血壓的變化，常規(guī)使用有創(chuàng)動脈血壓進行連續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)測。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)臥床休息，限制性活動，保持大便暢通，減少引起血壓增高的不良因素。②研究組。在對照組護理的基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)文獻檢索結(jié)果，對具有CHS危險因素的患者予以針對性預(yù)見性護理，包括24 h連續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率、脈搏及肢體運動功能的變化，術(shù)后血壓控制在100～130/70～90 mmHg，重視患者任何不適主訴，對于疼痛嚴重者給予必要的鎮(zhèn)痛藥。熟悉CAS后腦過度灌注綜合征的臨床表現(xiàn)，對于出現(xiàn)的預(yù)兆能及時發(fā)現(xiàn)。若出現(xiàn)過度灌注綜合征的相關(guān)臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，按照醫(yī)囑控制血壓，適當脫水并對癥治療，并進行腦部CT檢查以排除顱內(nèi)出血的發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后資料比較

兩組患者均接受CAS治療，支架植入成功率為100%。對照組術(shù)后有8例患者發(fā)生CHS，其中2例患者出現(xiàn)腦出血，1例患者經(jīng)搶救無效死亡。影像學(xué)資料見圖1。研究組有2例患者發(fā)生CHS，未出現(xiàn)腦出血。

2.2 兩組CHS和腦出血發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后CHS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組腦出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3兩組護理發(fā)生不良事件情況比較

研究組CAS術(shù)后發(fā)生不良事件發(fā)生率為2.22%（1/45），明顯低于對照組的19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.832，P=0.012<0.05）。

3 討論

腦高灌注雖然在頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生率不高，但致死率、致殘率極高[7]。本研究結(jié)果顯示，對照組中出現(xiàn)2例CHS導(dǎo)致腦出血的嚴重并發(fā)癥，1例患者最終搶救無效死亡，提示CHS是CAS后需進行關(guān)注的問題之一。目前臨床在CHS的治療上，仍缺乏對于CAS后CHS絕對有效的方法，重點在于積極預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和及時搶救。在此環(huán)節(jié)中，臨床護理占有重要的地位，對CAS圍術(shù)期護理提出了新的要求。

腦高灌注綜合征的臨床表現(xiàn)是CAS術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)血管源性腦水腫，甚至腦出血。實驗室檢查目前主要通過依靠經(jīng)顱多普勒（Transcranial doppler，TCD）監(jiān)測腦血流動力學(xué)變化，通過測量大腦中動脈的血流速度、峰血流速度、搏動指數(shù)，評價同側(cè)腦血流灌注情況。出現(xiàn)腦高灌注時，TCD的表現(xiàn)為術(shù)側(cè)大腦中動脈平均血流速度明顯升高，且超過術(shù)前的100%[8-9]。此外，還需借助頭顱CT及MRI判斷顱內(nèi)有否新發(fā)梗死及出血[10]。本研究CHS患者診斷通過術(shù)者及兩名以上神經(jīng)科高級職稱醫(yī)師討論得出，結(jié)合患者術(shù)前影像學(xué)檢查（CT和MRI顯示出血部位無新發(fā)梗死灶）及術(shù)中錄像（術(shù)中無血管損傷的危險操作），排除操作相關(guān)出血及腦梗死繼發(fā)性出血。

循證護理是指護理人員通過獲取證據(jù)，將科學(xué)研究結(jié)論與臨床經(jīng)驗及患者的意愿相結(jié)合，仔細、清晰、明智地為護理活動的規(guī)劃提供護理決策依據(jù)的過程[11]。本研究中通過前期相關(guān)資料的搜索，尋求出女性、長期高血壓、糖尿病、高齡（>75周歲）、近期卒中病史、重度狹窄、合并血管畸形、雙側(cè)頸動脈狹窄、術(shù)后全腦灌注時間縮短超過2.7 s、Willis環(huán)代償不佳是CAS后引起CHS的高危因素[4，6，12-16]。故本研究相關(guān)責任護士在術(shù)前對患者的基礎(chǔ)情況和影像學(xué)資料與手術(shù)組醫(yī)生進行咨詢并做好相關(guān)記錄，對于高危人群，在手術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬進行認真溝通，可適當分享前期相同病例好轉(zhuǎn)的例子，增強患者克服疾病的信心，并積極配合治療和護理。術(shù)后在CAS后的常規(guī)護理基礎(chǔ)上，使用有創(chuàng)動脈血壓進行監(jiān)測，因為目前國內(nèi)外公認，積極控制血壓是預(yù)防和治療CHS最可行的方法。尤其是患者因血管擴張、刺激頸動脈竇出現(xiàn)低血壓時，需經(jīng)靜脈泵入多巴胺，會引起血壓波動過大[17-18]，而使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可準確及時反映患者實際的血壓水平，并對患者進行連續(xù)動態(tài)血壓觀察[19]。

隨著目前技術(shù)的推廣及改進，CAS術(shù)中的并發(fā)癥已越來越少，術(shù)后并發(fā)癥是當前臨床上的難點和主要關(guān)注點[20-22]。本研究為預(yù)防CAS后嚴重并發(fā)癥CHS的發(fā)生，研究組運用循證護理方法，收集了引起CHS的高危因素，制訂并實施CAS后CHS的干預(yù)護理。本研究結(jié)果顯示，采用此護理措施的研究組可降低CHS的發(fā)生率（P<0.05），但不改變術(shù)后腦出血發(fā)生率（P>0.05），提示頸動脈狹窄患者支架成形術(shù)后可通過循證護理降低CHS的發(fā)生率，考慮本研究樣本較少，仍需進一步研究加以證實。另外，通過循證護理在CAS術(shù)后中的應(yīng)用，研究組明顯降低了護理不良事件的發(fā)生（P<0.05），提示可通過循證護理在CAS術(shù)后的應(yīng)用降低護理不良事件發(fā)生率，為CAS手術(shù)的開展保駕護航。

綜上所述，通過將前期研究成果與臨床實踐相結(jié)合的方式，改變了前期頸動脈狹窄支架置入術(shù)后臨床護理的行為和習慣，并有效提高了術(shù)后護理的有效性和科學(xué)性。在尋找和使用證據(jù)的過程中，本科護理人員還著重于對專業(yè)信息和發(fā)展趨勢的系統(tǒng)理解，可以在短時間內(nèi)提高專業(yè)護士的專業(yè)水平。

[參考文獻]

[1] 王隴德，劉建民，楊弋，等. 我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)——《中國腦卒中防治報告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（2）：105-119.

[2] Calvet D，Mas JL. Recent advances in carotid angioplasty and stenting[J]. International Journal of Stroke，2016，11（1）：19-27.

[3] 黃清海，劉建民，洪波，等. 頸動脈狹窄支架成形術(shù)的長期療效[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（8）：565-568.

[4] Chi NF，Chen Y，Ku H，et al. Abstract WP126：Impaired dynamic cerebral autoregulation predicts cerebral hyperperfusion syndrome after carotid angioplasty and stenting[J]. Stroke， 2016，13（3）：123-135.

[5] 王歡，胡苗苗，王瑛，等. 精準血壓管理對頸動脈支架置入術(shù)后患者腦高灌注綜合征發(fā)生率的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（27）：3289-3291.

[6] 齊立，李慎茂，焦力群，等. 頸動脈支架術(shù)高灌注損傷因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2010，26（1）： 32-34.

[7] 盧柳西，李長清. 腦高灌注綜合征研究新進展[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2019，26（1）：85-89.

[8] Van Mook WN，Rennenberg RJ，Schurink GW，et al.Cerebral hyperperfusion syndrome[J]. Lancet Neurol，2005; 4（12）：877-888.

[9] Zhang G，Zhu SY，Zhi-Yong JI，et al. Research progress of cerebral hyperperfusion syndrome[J]. Chinese Journal of Contemporary Neurology & Neurosurgery，2018，17（12）：869-873.

[10] 王潔，董海波，陳峰. 磁共振波譜和擴散張量成像在頸內(nèi)動脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（17）：95-98.

[11] Ellis P. Evidence-based practice in nursing[J]. Learning Matters，2019，43（11）：32-35.

[12] Galyfos G，Sianou A，F(xiàn)ilis K. Cerebral hyperperfusion syndrome and intracranial hemorrhage after carotid endarterectomy or carotid stenting：A meta-analysis[J]. Journal of the Neurological Sciences，2017，38（8）：74-82.

[13] Galyfos G，Sigala F，F(xiàn)ilis? K. Re：Editor's choice-cerebral hyperperfusion syndrome after carotid artery stenting：A systematic review and meta-analysis[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2019，57（6）： 892-896.

[14] 狄云海，張磊，戴冬偉，等. 癥狀性頸動脈重度狹窄患者支架術(shù)后高灌注腦出血的風險評估[J]. 中國腦血管病雜志，2017，14（11）：571-575.

[15] 何彩虹，趙明，徐龍彪.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對頸動脈狹窄患者腦灌注、認知障礙的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019， 57（34）：54-57.

[16] Liu Y，Hua Y，Jiao L，et al. Abstract WP134：Decreased flow velocities after general anesthesia before carotid endarterctomy are not associated with cerebral hyperperfusion syndrome or perioperative cerebral infarction[J]. Stroke，2017，31（7）：121-156.

[17] Abreu P，Nogueira J，Rodrigues FB，et al. Intracerebral hemorrhage as a manifestation of cerebral hyperperfusion syndrome after carotid revascularization：Systematic review and meta-analysis[J]. Acta Neurochirurgica，2017，159（11）：2089-2097.

[18] Lin PH，Zhou W，Kougias P，et al. Factors associated with hypotension and bradycardia after carotid angioplasty and stenting[J]. Journal of Vascular Surgery，2007，46（5）：846-854.

[19] 湯薇. 頸內(nèi)動脈狹窄血管支架置入后并發(fā)癥的觀察及護理[J]. 護士進修雜志， 2013， 28（10）：947-948.

[20] 曾華，王丹，馮晶，等. 護理風險管理在頸動脈狹窄支架置入術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 介入放射學(xué)雜志，2018，27（4）：383-385.

[21] 陳軍.EV3頸動脈支架在頸內(nèi)動脈狹窄59例患者中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械信息，2018，24（5）：121-122.

[22] 徐建國，陸小軍，黃亞波，等. 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與頸動脈支架成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈狹窄的療效分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（11）：1112-1116.

（收稿日期：2020-06-12）