頸動脈重度狹窄腦缺血支架術后CT灌注變化

鄭進+王浩++張震中

[摘要] 目的 應用CT灌注成像評價單側頸內動脈（ICA）起始部重度狹窄患者頸動脈支架術（CAS）前后腦灌注的變化。方法 選擇29例單側ICA起始部重度狹窄患者，行CT灌注檢查，在雙側半球大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈供血區(qū)選擇對稱的感興趣區(qū)，測量手術前后相對CT灌注參數(shù)：相對平均通過時間（rMTT）、相對達峰時間（rTTP）、相對腦血流量（rCBF）、相對腦血容量（rCBV），進行配對t檢驗。 結果 所有患者均成功植入支架，無圍手術期并發(fā)癥，術后狹窄率從術前（82.45±9.26）%改善至（18.35±4.67）%（P<0.01），術后90 d rCBF從術前（0.92±0.03）改善至（0.97±0.02）（P=0.019）；rCBV從術前（1.06±0.05）改善至（1.01±0.05）（P=0.047）；rMTT從術前（1.12±0.04）改善至（1.04±0.03）（P=0.012）；rTTP從術前（1.30±0.10）改善至（1.12±0.04）（P=0.000）。 結論 CAS可以改善患者的腦灌注，DSA結合CTP對頸動脈狹窄患者選擇手術適應證有指導作用。

[關鍵詞] 頸動脈狹窄；腦缺血；頸動脈支架術；CT灌注

[中圖分類號] 743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）27-0017-04

頸動脈粥樣硬化斑塊形成是頸內動脈起始部重度狹窄的主要原因，頸內動脈起始部狹窄是缺血性腦血管病的重要原因之一，入腦前動脈狹窄使得局部腦組織的灌注下降或栓塞機制可以導致腦缺血事件。頸動脈支架置入術因其微創(chuàng)已成為頸動脈狹窄治療的重要方法[1]，但是頸動脈重度狹窄是否都需要干預及其療效的評價需要一種簡便、量化、可重復的評估方法。CT灌注（computer tomography perfusion，CTP）是一種反映腦血流動力學的功能成像，其應用簡便、量化、可重復[2]，可用來比較支架術后腦灌注改善程度及術前篩選腦灌注下降的頸動脈狹窄患者手術。本研究采用CT灌注成像評價單側腦灌注下降的頸內動脈（ICA）起始部重度狹窄患者頸動脈支架術（carotid artery stenting，CAS）前后腦灌注的變化?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年8月～2016年2月神經內科住院患者經過頸動脈彩超或MRA初步篩查，最后選取經DSA確診的29例癥狀性單側頸動脈起始部重度狹窄患者。

1.2納入標準

①癥狀性動脈粥樣硬化性頸內動脈起始部狹窄，包括TIA和腦梗死；②神經功能缺損評分NIHSS（national institute of health stroke scale，NIHSS）≤3分；③頭顱MRI顯示狹窄側無>1 cm的梗死灶；④完成DSA檢查，結果為單側ICA起始段狹窄，狹窄率≥70%；⑤在CAS術前1周內完成CTP評估且伴灌注下降；⑥患者知情同意。本研究經院倫理學委員會批準，研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標準

①其他腦血管有狹窄≥30%；②不進行腦血管病二級預防；③既往顱內外腦血管內支架植入術、頸動脈內膜剝脫術及顱內外動脈搭橋術；④伴嚴重心、肺、腎疾病及其他臟器嚴重損害；⑤其他非動脈粥樣硬化所致腦血管狹窄；⑥對碘造影劑過敏；⑦術后頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄率≥30%或卒中復發(fā)者；⑧有出血傾向者；⑨體弱、高齡、難以耐受手術者；⑩消化道潰瘍病患者。

1.4 方法

1.4.1 CTP檢查 參照史文倩等[3]方法采用日本Toshiba Aquilion one 320排640層動態(tài)容積CT同時連接美國ACIST公司的9900C雙筒高壓注射器，其內分別裝有碘普羅胺370注射液[商品名：優(yōu)維顯370，拜耳公司，國藥準字H10970417，規(guī)格：100 mL：37 g（I）]和生理鹽水，所有患者均在術前1周內及術后90 d各進行1次CTP檢查?；颊卟扇⊙雠P體位，依照眥耳線作基線，先平掃頭顱CT，再做腦CT灌注，灌注檢查時連接動高壓注射器，靜注碘普羅胺370注射液35 mL及生理鹽水35 mL，推注速度為7 mL/s，靜注與灌注掃描同時進行，雙定位像掃描，采用FOV-S，120 kV，50 mA，范圍240 mm。掃描方案調至延遲7 s啟動動態(tài)容積掃描和蒙片掃描，掃描層厚0.55 mm，CT灌注檢測單圈旋轉時長為0.5 s。全程CT灌注檢測時長為60 s，取得19個容積數(shù)據包總共6080幀圖。

1.4.2 圖像處理 將圖像傳到Vitrea fx 圖像工作站處理，生成腦灌注值的偽彩、灰度圖，在偽彩圖上進行定性分析，在灰度圖上，參照既往的研究方法[5]，根據腦動脈血供解剖關系，在雙側大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈供血區(qū)選擇對稱的感興趣區(qū)。以清晰顯示雙側MCA M1段為起始層面，選取4個橫斷面，層厚為9mm，采用CT Persusion軟件應用奇異值分解法獲取以下腦灌注值：血流量（cerebral flow，CBF）、腦血容量（cerebral volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP），取各參數(shù)平均值進行統(tǒng)計。用病變側參數(shù)比健側參數(shù)，計算方法如下（以CBF為例）：rCBF=患側CBF參數(shù)/健側CBF參數(shù)，得到病變的相對參數(shù)（rCBF、rCBV、rMTT、 rTTP）。

1.4.3 DSA及CAS 支架術患者的選擇標準參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗[4]。每位患者都進行腦血管造影確認狹窄率，均在保護裝置下規(guī)范性支架植入。選擇Protege[EV3公司，注冊證號：國食藥監(jiān)械（進）字2012第3462727號]自膨式鎳鈦合金支架，術后需予低分子肝素鈣（速碧林，葛蘭素史克公司，國藥準字J20130168）4100 U/次皮下注射，1次/12 h 抗凝3～7 d，CAS后第1個月口服阿司匹林（拜阿司匹靈，拜耳公司，國藥準字J20130078）300 mg/d及氯吡格雷（波立維，賽諾菲公司，國藥準字J20080090）75 mg/d，第2、3個月每日口服阿司匹林（拜阿司匹靈）100 mg及氯吡格雷（波立維）75 mg，第4個月開始每月口服阿司匹林（拜阿司匹靈）100mg或氯吡格雷（波立維）75 mg，常規(guī)口服阿托伐他?。⑵胀?，輝瑞公司，國藥準字J20120049）20 mg/晚或瑞舒伐他?。啥?，阿斯利康公司，國藥準字J20120006）10 mg/晚。

1.4.4 隨訪 術后30 d、90 d觀察患者卒中復發(fā)、頸部血管彩色超聲觀察支架通暢情況。術后90 d再次CTP評估，比較CAS前后rCTP參數(shù)的變化。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，支架術前后兩次之間的相對灌注參數(shù)值rCBF、rCBV、rMTT、rTTP等計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

29例患者入組，男18例，女11例；平均年齡（68.62±7.65）歲；小梗死15例，TIA14例；左側頸動脈狹窄17例，右側頸動脈狹窄12例。手術過程中球囊擴張時發(fā)生過2例一過性竇性心動過緩及一過性低血壓，經過對癥處理均好轉。術后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術后30 d、90 d回訪無卒中復發(fā)，頸部血管彩超觀察支架通暢。

2.2 狹窄率改善情況及CAS前后CTP相對參數(shù)比較

29例患者共置入支架29枚，狹窄均得以解除，術后狹窄率從術前（82.45±9.26）%改善至（18.35±4.67）%。術后90 d與術前的相對灌注參數(shù)比較，術后rMTT、rTTP縮短， rCBF升高，rCBV下降，所有參數(shù)均越來越接近1，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.019、0.047、0.012、0.000）。見表1?；颊咧Ъ苄g前后腦CT灌注及腦血管造影圖像改變，見圖1。可見術后患側各灌注參數(shù)圖較術前明顯改善；術前造影顯示患側頸內動脈起始部重度狹窄，術后狹窄解除。

3 討論

頸動脈狹窄是造成腦血流動力學異常的重要原因之一，腦血流動力學異常的發(fā)生還需看腦動脈側支建立情況，腦血流動力學在一定程度上反映了腦血管側支狀況[6，7]。頸動脈狹窄引起腦血流動力學受損，與缺血性腦血管病可能具有相關性，CAS等血管內治療措施會使患者獲益[8]。因此術前除了要了解患者臨床表現(xiàn)、血管腔狹窄率，更可能需了解腦灌注情況，對于手術適應證的選擇具有重要的臨床意義。CT灌注是了解CAS前后腦血流灌注常用方法，包括絕對測量值和相對測量值，絕對測量值可能受到個人生理狀態(tài)及后處理等影響[9-11]，故采用相對灌注參數(shù)可能更為可靠，因為消除了生理狀況變化的差異。我們選擇相對CT灌注參數(shù)，故試驗對象均選擇單側頸動脈狹窄患者，同時，為避免雙側血流的不對稱，選擇患者均無其他血管狹窄率大于30%，排除大腦前動脈A1段缺失的患者，以確保對稱性及研究結果的可靠性。

CT灌注參數(shù)MTT、TTP被認為與側支循環(huán)或慢血流有關，是顯示腦灌注受損的敏感參數(shù)，可在CBF、CBV改變之前，早期發(fā)現(xiàn)腦缺血性病變[12]。CBF及CBV二者關系反映了腦缺血的嚴重程度及腦側支循環(huán)代償?shù)哪芰?，CBV升高引起腦灌注壓升高，從而使低灌注區(qū)腦組織局部CBF增加，而CBV降低反映腦循環(huán)的代償能力下降，腦梗死發(fā)生的風險將增大[13]。Merckel等[14]對癥狀性與無癥狀性頸動脈重度狹窄支架術前后腦灌注對比研究表明，無論癥狀性及無癥狀性頸動脈狹窄支架術后灌注參數(shù)均得以改善。有癥狀的患者rCBF降低更加顯著，CAS后rCBV下降更明顯。我們研究的均為癥狀性頸動脈狹窄患者，其CT灌注參數(shù)rMTT、rTTP延長，rCBF下降，rCBV升高，CAS后rMTT、rTTP縮短， rCBF升高、rCBV下降，與Merckel等[14]的研究結果一致。同時，提示我們可以對無癥狀性頸動脈重度狹窄患者結合CT灌注指導血管內治療。

頸動脈支架置入后，腦血流動力學經歷了一個平衡被打破到另一個平衡再建立的過程。有研究表明，支架后血流動力學改變最明顯在術后1周[15]。溫宏峰等[16]研究表明，術后1周不如1年灌注改善顯著。本研究選擇術后90 d隨訪檢查發(fā)現(xiàn)，癥狀性頸動脈狹窄患者支架置入術后rTTP、rMTT較術前縮短，rCBF較術前增高，rCBV較術前下降?；颊咝g后各灌注參數(shù)的改善表明，CAS能改善低灌注腦組織血流動力學。Kao 等[17]長期隨訪研究，發(fā)現(xiàn)CAS可以改善慢性重度頸動脈狹窄患者的腦葡萄糖代謝和神經認知功能預后。因此，嚴格掌握CAS的適應證，不失時機地給予合理干預顯得非常關鍵和必要。

CT灌注對頸動脈支架術的評估還有一些重要研究。Yoshie等[18]對113例頸動脈狹窄患者在支架植入術前通過CT灌注聯(lián)合乙酰唑胺負荷試驗檢測腦血管反應性，發(fā)現(xiàn)頸動脈支架術前CT灌注檢測可以預測支架植入術后高灌注綜合征的發(fā)生。Chin等[19]研究發(fā)現(xiàn)支架術前后行CTP評估不僅有助于檢測頸動脈支架術后血流動力學的重建，而且可預測腦出血。

總之，CAS可以改善患者的腦灌注，DSA結合CTP對頸動脈狹窄患者選擇手術適應證有指導作用。重度頸動脈狹窄患者支架術前有必要行腦灌注檢查評價腦血流動力學狀況，腦灌注受損患者有必要積極血管重建干預。

本試驗尚存在不足之處，CTP本身的測定還不夠精確，與其他測量方法如PET及SPECT之間也缺乏可比性[20，21]。單純一側頸動脈狹窄的病例收集較困難，樣本量不大。

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（收稿日期：2016-07-03）