罕見腹膜后異位妊娠術中超聲協(xié)助手術成功1例

吳小偉，趙 樟，徐 葳，陳旭蘭

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，短時間內可造成大出血，危及生命，是妊娠早期死亡的重要原因之一。腹腔妊娠常因缺乏典型臨床癥狀，易造成誤診和漏診，延誤病情[1]。其中腹膜后異位妊娠作為一種腹腔妊娠類型，十分罕見[2]。我中心收治腹膜后異位妊娠1例，其妊娠組織異位于腹膜后髂外動脈內側，既往未見報道，術前定位困難，后經術中超聲聯(lián)合婦產科腹腔鏡準確定位診斷，并成功切除病灶。

1 病例報告

患者，女，30歲，停經37 d，自測尿妊娠試驗陽性，于2021-03-17在武警特色醫(yī)學中心就診，血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG) 126.5 mIu/ml；停經39 d，血HCG 281.4 mU/ml，彩超檢查：子宮前后徑 5.1 cm，宮內膜厚 2.2 cm，右側卵巢可見黃體樣結構，其旁可見厚壁樣囊性結構,大小 0.8 cm×0.7 cm，中央可見小的無回聲區(qū)，呈“Donut”征，并可見卵黃囊及一長徑約0.5 cm的胎芽，可見胎心搏動(右側輸卵管妊娠不除外)(圖1A)。超聲提示：異位妊娠?；颊哂捎趥€人原因，于停經51 d因宮外孕擬行右側附件切除入院，再次行彩超檢查：右側附件區(qū)厚壁樣囊性結構，大小約1.1 cm×1.2 cm，盆腔少量積液。入院時血HCG 6002.3 mU/ml。

腹腔鏡手術見：子宮增大約2個月大，子宮直腸陷凹內可見膜樣粘連帶，大網(wǎng)膜與右側輸卵管峽部粘連，右側輸卵管未見明顯增粗，右側卵巢可見一黃體囊腫。左側輸卵管與左側卵巢包裹粘連，左側輸卵管傘端閉鎖，左側輸卵管可見部位無明顯增粗，左側附件與左側盆壁間膜樣粘連。腹腔及肝周未見明顯異常。腹腔鏡下反復確認未見明確的異位妊娠病灶，手術陷入僵局，術中急請床旁超聲探查，腹腔鏡配合下，超聲仔細對輸卵管間質部、峽部、壺腹部、傘部各段進行探查，仍未探及明確的異常包塊。術者用腸鉗輕擠輸卵管、卵巢，加壓后腫塊與輸卵管、卵巢未見同步運動，可排除輸卵管及卵巢妊娠的可能性。

術者再次用腹腔鏡探查盆腔，擴大掃查范圍，仍未見妊娠組織。最后經超聲探查發(fā)現(xiàn)，在腹膜后髂外動脈內側有一妊娠包塊。包塊內有胎心搏動，用腸鉗輕擠，可見兩者同步運動，提出腹膜后異位妊娠的假設(圖1B)，術者再次腹腔鏡探查，最終明確妊娠組織的位置，制定新的手術路徑。術中發(fā)現(xiàn)包塊位于右側盆壁右側輸卵管盆段中部外側,右側髂外動脈內側之間，該處后腹膜表面無缺損，未向腹腔內膨出，其內側稍呈紫藍色，后行腹腔鏡手術切除(圖 2)，術后病理：腹膜后妊娠組織，送檢纖維、脂肪組織內見血凝塊、絨毛及滋養(yǎng)細胞，符合妊娠組織(圖3)。 術后血HCG 385.2 mU/ml。

圖1 腹膜后異位妊娠超聲影像

圖2 腹膜后異位妊娠腹腔鏡手術視野

圖3 腹膜后異位妊娠腹腔鏡手術術后病理(HE,×100)

2 討 論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育的過程。近年來，隨著生殖技術的發(fā)展，也導致婦科炎性疾病增加，異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病率為0.5%～1.0%[3]。其中，輸卵管異位妊娠最為常見，約占異位妊娠的90%，其診斷的難度不大，易于通過超聲診斷。但其他特殊部位的異位妊娠，如子宮角、卵巢、宮頸、子宮肌壁間、 腹腔及子宮下段瘢痕等部位，其發(fā)生率為 4.8%～10.1%[4]。治療方式的選擇上，主要包括非手術治療、介入治療和手術治療[5]。

本病例屬于腹膜后妊娠，是腹腔妊娠的一種特殊類型，其診斷依據(jù)：(1)患者有停經史，病程中無腹疼，腹脹，無外傷史；(2)血HCG 值持續(xù)升高，與孕囊及胎芽的增長相符；(3)術前超聲表現(xiàn)為右側卵巢旁可見一胎囊，極易誤診為輸卵管妊娠；(4)術中腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)輸卵管內異常，術中超聲再次探查，妊娠組織位于右側盆壁右側輸卵管盆段中部外側,右側髂外動脈內側之間；(5)術中證實為胚胎組織。腹膜后異位妊娠極為罕見，大部分發(fā)生于腹部主動脈和下腔靜脈之間，腹主動脈、閉孔窩、盆腔腹膜后、髂總動脈分叉處[6]，常規(guī)的婦科超聲很難探查到這些部位，加之腹膜后妊娠患者的臨床表現(xiàn)與一般部位的異位妊娠無明顯特征性差異，故術前的定位鑒別診斷較困難[7]。本例發(fā)生于右側盆腔髂外動脈旁，這在既往病例中未見報道，但因異位位置與輸卵管位置接近，并未漏診，但是在定位上存在困難。

關于腹膜后異位妊娠發(fā)生機制，目前研究認為，主要有兩種機制：一是受精卵通過輸卵管妊娠破裂，或者自發(fā)流產脫落于腹腔后，并種植在血管豐富的部位；二是孕卵經血管淋巴管轉移至后腹膜植入的假說，其植入途徑類似于婦科惡性腫瘤的淋巴轉移途徑，如子宮內膜癌的淋巴轉移途徑。推測受精卵在宮腔內植入后，細胞脫落，植入淋巴管內，后轉移入腹膜后。植入位置與女性盆腔淋巴結的分布高度一致，進一步證實假說的可靠性[8]。

本例腹腔鏡手術術中探查結果與超聲術前診斷不符，術者沉著冷靜，并未盲目切除輸卵管，最終在術中超聲的共同配合下，明確妊娠組織位置，成功完成手術。手術成功與術者在婦科惡性腫瘤方面豐富的手術經驗有關，也離不開充分和仔細的術前準備。另外，此例患者異位妊娠位置因與卵巢位置臨近，造成了術前超聲第一次定位的不準確，回顧超聲圖像，妊娠包塊位于卵巢外側，與輸卵管妊娠的常見位置有區(qū)別，如果當時輕壓探頭，仔細鑒別其與周圍組織的關系，對于更好的定位會有幫助。

總之，在超聲鑒別異位妊娠位置時，應該掃查范圍更加廣泛，明確病灶與周圍組織的關系，尤其是腹膜后異位妊娠易于在大血管上生長，該例病灶就是與髂外動脈緊密相鄰，及時提供給臨床醫(yī)師，為下一步緊急手術提供保障，為今后的類似病例提供有價值的參考。