老年衰弱的干預(yù)機(jī)制研究進(jìn)展

范春玲 綜述 劉永哲 審校

衰弱(frailty)，是指老年人由于生理儲(chǔ)備功能下降和多系統(tǒng)功能失調(diào)，從而使機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)能力和應(yīng)激能力減退，及對(duì)應(yīng)激事件敏感性增加的一種臨床綜合征。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，可導(dǎo)致老年人多系統(tǒng)功能呈螺旋式下降，其中包括步態(tài)平衡、肌肉力量、行動(dòng)能力、認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)和耐力等；增加譫妄、摔倒、殘疾、住院，甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。有學(xué)者認(rèn)為，隨著人口老齡化，衰弱的流行率會(huì)呈上升趨勢(shì)[1]。近年來，衰弱的研究正逐漸成為老年康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究方向。運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及心理干預(yù)是近幾年來老年衰弱干預(yù)研究的熱點(diǎn)，探索具有可操作性的健康干預(yù)方案，對(duì)于提高老年人生存質(zhì)量有重要的意義。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，從運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及心理干預(yù)三個(gè)方面對(duì)衰弱的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為老年衰弱患者早期實(shí)施良好的干預(yù)提供參考。

1 概念及特征

1.1 衰弱的概念 衰弱可以被狹義地定義為一種生理儲(chǔ)備減少的狀況，當(dāng)老年人遭受壓力事件時(shí)，該狀況可導(dǎo)致機(jī)體易受傷害并增加了不利健康后果的風(fēng)險(xiǎn)；衰弱的廣義概念指的是老年人由于生理儲(chǔ)備功能下降和多系統(tǒng)功能失調(diào)，從而使機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)能力和應(yīng)激能力減退，及對(duì)應(yīng)激事件敏感性增加的一種臨床綜合征[4]。

1.2 衰弱的特征 老年人功能儲(chǔ)備減少的同時(shí)更容易受到壓力性傷害是衰弱的基本特征。由于衰弱老年人生理多系統(tǒng)功能均有所下降，同時(shí)身體抗應(yīng)激能力減退，故較弱強(qiáng)度的刺激即能導(dǎo)致一連串臨床不良事件的發(fā)生[5]。超過65歲的老年人中，衰弱的發(fā)生率為15%～54%，在80歲以上的高齡老年人群中普遍存在[6]。

2 干預(yù)方法

老年人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，衰弱可產(chǎn)生諸多不良健康結(jié)局。但目前針對(duì)衰弱治療的方法相對(duì)較少，許多研究學(xué)者只是依據(jù)衰弱的病因、評(píng)估、危險(xiǎn)因素等提出了一些干預(yù)措施[7]。所以對(duì)早期識(shí)別衰弱并對(duì)其進(jìn)行積極干預(yù)，成為臨床研究的一個(gè)重要內(nèi)容。

2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 研究表明，鍛煉是一種卓有成效的干預(yù)衰弱的方式，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉不但能提升老年人的肌肉力量、肺活量和行走速度，還會(huì)增強(qiáng)自主活動(dòng)能力和靈活性，改善平日自理能力，每周2次的適量運(yùn)動(dòng)也會(huì)有延緩衰弱的功效[8]。大部分運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的重點(diǎn)為敏捷性、平衡性、抵抗力和耐力訓(xùn)練，最后的結(jié)果由于干預(yù)的時(shí)間、方式、類型和使用衰弱評(píng)估工具而異[9-11]。一套由淺入深的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案可有效改善機(jī)體各系統(tǒng)功能，但對(duì)于日常活動(dòng)較少的老年人群并不適用，原因在于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加的同時(shí)受傷風(fēng)險(xiǎn)也有所增加，故部分老年人不太可能有完成計(jì)劃的能力[9]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估老年人的身體狀態(tài)，針對(duì)性制定運(yùn)動(dòng)方案尤為重要。

2.1.1 抗阻力訓(xùn)練方案 該方案由上半身和下半身阻力訓(xùn)練組成，包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增、難度遞增的平衡和步態(tài)再訓(xùn)練練習(xí)[12]。訓(xùn)練內(nèi)容包括：5 min熱身、10 min平衡和步態(tài)訓(xùn)練、20 min阻力訓(xùn)練和5 min伸展放松。兩次培訓(xùn)課程之間至少相隔2 d，訓(xùn)練時(shí)間12周。所有訓(xùn)練課程均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的體能教練監(jiān)督，為增加參與者的興趣，課程期間均播放音樂?？棺枇\(yùn)動(dòng)是非常受老年人歡迎的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，它是用有彈性的織帶、不同重量的啞鈴、杠鈴等運(yùn)動(dòng)器材對(duì)上下肢進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練的方法。亞太衰弱管理臨床實(shí)踐指南十分重視衰弱老年人進(jìn)行包含抗阻力運(yùn)動(dòng)的鍛煉,這種鍛練有減少甚至消除疲勞[13]、提升力量、降低住院率和殘疾發(fā)生率的作用[14]，且多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，所有老年人均能從中受益[15]。但是，為老年衰弱人群制定的針對(duì)性鍛煉的體育活動(dòng)計(jì)劃，應(yīng)主要包含肌肉萎縮相關(guān)的肌肉損耗與行動(dòng)不便的內(nèi)容[16]。

2.1.2 太極拳方案 簡(jiǎn)式太極拳訓(xùn)練每周3次，每次1 h[17]。全部訓(xùn)練過程分成兩個(gè)階段: (1) 動(dòng)作熟悉期，時(shí)間為2周。開始由研究人員示范標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，然后對(duì)每一個(gè)動(dòng)作分步講解，講述動(dòng)作的關(guān)鍵要點(diǎn)，確保干預(yù)對(duì)象能獨(dú)立完成每個(gè)動(dòng)作。(2)正式干預(yù)期，時(shí)間為8周。首先進(jìn)行熱身準(zhǔn)備活動(dòng)10 min，適當(dāng)拉伸肌肉，活動(dòng)關(guān)節(jié)。然后進(jìn)行40 min的八式動(dòng)作訓(xùn)練，包括起式、野馬分鬃、白鶴亮翅、摟膝拗步、手揮琵琶、倒卷肱、攬雀尾、云手。最后自由活動(dòng)10 min。

太極拳屬于柔韌性訓(xùn)練。練習(xí)太極拳關(guān)鍵之一即是平衡能力，因此堅(jiān)持練習(xí)有平衡氣血的作用，還可改善老年人的身體素質(zhì)。練習(xí)太極拳時(shí)，幾乎一舉一動(dòng)均和變換姿勢(shì)有關(guān)，身體重心不斷變化，訓(xùn)練者眼隨手動(dòng)，既增強(qiáng)了視覺刺激，又鍛煉了頭頸部活動(dòng)能力，可提高平衡能力[18]。此外，簡(jiǎn)式太極拳還可消除疲勞、排解不良情緒、促進(jìn)心理健康[19]。研究表明，太極拳對(duì)減少老年人腰椎和股骨頸近端骨密度的流失是行之有效的[20]。除太極拳外，練習(xí)平衡能力的經(jīng)典姿勢(shì)還包括直線行走和閉眼單足站立等。平衡訓(xùn)練可緩解老年人的疼痛、增強(qiáng)日常活動(dòng)能力及提升生活品質(zhì)，尤其對(duì)髖部骨折的老年人大有益處[21]。

2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)于衰弱的發(fā)生和發(fā)展有著很大影響，如飲食攝入不足會(huì)導(dǎo)致慢性病風(fēng)險(xiǎn)增加、抗氧化防御能力降低及免疫反應(yīng)受損等不良后果[1]。蛋白質(zhì)、維生素D等攝入不足引起的負(fù)氮平衡，可造成肌肉功能及質(zhì)量受損，進(jìn)而導(dǎo)致患者衰弱。食物中的蛋白質(zhì)、維生素D及抗氧化營(yíng)養(yǎng)素若得到充分補(bǔ)充，衰弱的癥狀便可有所緩解[8]。適當(dāng)補(bǔ)充鈣、維生素D及高蛋白膳食可改善肌肉、骨骼的健康狀態(tài)，還可降低衰弱老人發(fā)生跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

研究表明，蛋白質(zhì)攝入水平是影響老年人肌肉蛋白合成代謝的主要因素[23]；通過補(bǔ)充蛋白質(zhì)可以增強(qiáng)握力、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)度，還能增加肌肉容積，預(yù)防衰弱老年人身體機(jī)能下降[24]；補(bǔ)充氨基酸可使老年人骨骼肌更健康，明顯緩解衰弱癥狀[25]。有學(xué)者開展的老年衰弱者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案為，老年衰弱者補(bǔ)充200 ml營(yíng)養(yǎng)液，包含400 K的能量，56 g糖類，25 g蛋白質(zhì)，9.4 g必需氨基酸，9.4 g脂肪和部分微量元素。2次/d，連續(xù)3個(gè)月。營(yíng)養(yǎng)師每2周家庭隨訪1次，評(píng)估老年衰弱者營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)食。此干預(yù)結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)攝入量增加可以增強(qiáng)肌肉合成能力，恢復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)功能[25]。還有學(xué)者開展的老年衰弱者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案為， 250 ml的飲料，包含15 g蛋白質(zhì)，7.1 g乳糖，0.5 g脂肪和0.4 g鈣。2次/d，持續(xù)6個(gè)月[26]。研究結(jié)果，兩種干預(yù)方式均可輕度增強(qiáng)活動(dòng)能力，增加營(yíng)養(yǎng)攝入量。

2.3 運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合干預(yù) 有學(xué)者研究表明，測(cè)試者通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，體重降低和營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，而其他臨床指標(biāo)(如握力等)卻無明顯變化，似乎可以得出這樣一個(gè)假設(shè)，即單一的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或許對(duì)肌肉功能及強(qiáng)度下降這一過程收效甚微[9]。Buigues等[27]發(fā)現(xiàn)，服用益生元的患者在衰弱的某些方面(疲憊，肌肉力量)有所改善，但對(duì)體重減輕，步行速度，體育鍛煉無明顯改善。Kim等[28]也開展了運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的干預(yù)方式，運(yùn)動(dòng)干預(yù)選擇中等強(qiáng)度體能綜合訓(xùn)練計(jì)劃，每周2次，持續(xù)3個(gè)月。訓(xùn)練內(nèi)容包括5 min熱身準(zhǔn)備，30 min力量鍛煉和20 min軀體平衡與步態(tài)鍛煉。并服用含有蛋白質(zhì)21.5%、脂肪44%和磷脂33%的乳脂肪球膜藥劑，持續(xù)2周，結(jié)果顯示此干預(yù)措施可提升老年衰弱者的活動(dòng)能力，增強(qiáng)肌肉力量，調(diào)節(jié)并改善營(yíng)養(yǎng)水平狀況，證明采用運(yùn)動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的干預(yù)效果好于單純運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

2.4 心理干預(yù) Dorresteijn等[29]開展以家庭為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為干預(yù)，以減少跌倒的發(fā)生，包括3次居家來訪和4次來電通話隨訪，訪問主題包括對(duì)跌倒的認(rèn)識(shí)、跌倒的管理、體育鍛煉、自我保護(hù)、克服個(gè)人障礙和安全行為。每次隨訪主題不變，根據(jù)老年人的即時(shí)情況制定相關(guān)討論計(jì)劃，第5次隨訪指導(dǎo)老年人安全地執(zhí)行以前不敢獨(dú)立進(jìn)行的日常活動(dòng)，包括獨(dú)自下樓與過馬路。干預(yù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為干預(yù)可使社區(qū)衰弱老年人跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，可能原因是此種干預(yù)方式可以改善平衡能力，減少跌倒恐懼和因恐懼而跌倒而避免的活動(dòng)。有學(xué)者開展預(yù)防性家庭訪視，每6個(gè)月訪視老年衰弱人群一次，連續(xù)2年，被訪視者包括社區(qū)職工、社區(qū)護(hù)士等[26]，通過多角度訪談對(duì)老年衰弱者的體育運(yùn)動(dòng)、日常生活、人際交往、健康狀況和虐待跡象5個(gè)角度評(píng)估老年衰弱者身心問題，并提出后續(xù)建議，評(píng)估結(jié)果分為5個(gè)層級(jí)，干預(yù)結(jié)果顯示，預(yù)防性家庭訪視可改善生活不能自理的社區(qū)衰弱老年人的抑郁情緒，且老年衰弱人群在醫(yī)院常規(guī)支持性護(hù)理中未能得以滿足的要求，預(yù)防性家庭訪視彌補(bǔ)了這一點(diǎn)。

2.5 運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、認(rèn)知聯(lián)合干預(yù) 開展聯(lián)合干預(yù)方式即運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和認(rèn)知干預(yù)，共6個(gè)月。運(yùn)動(dòng)干預(yù)每周2次，每次90 min，包括抗阻力訓(xùn)煉、力量訓(xùn)煉和平衡能力訓(xùn)煉；適度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加強(qiáng)度。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)包括補(bǔ)充葉酸、維生素(B6，B12)、微量元素(鈣、鐵)，每日1次，持續(xù)6個(gè)月。認(rèn)知干預(yù)是指前3個(gè)月進(jìn)行訓(xùn)練，每周1次，每次2 h，增強(qiáng)短時(shí)記憶力及注意力，推理及處理信息能力和問題解決能力，后3個(gè)月復(fù)習(xí)回顧前面內(nèi)容，包括回憶視覺信息和語言信息，對(duì)一些游戲進(jìn)行分類命名等操作來提高推理和問題決斷能力[30]。干預(yù)結(jié)果表明，將運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和認(rèn)知這三種措施結(jié)合起來對(duì)老年衰弱人群進(jìn)行干預(yù)，各系統(tǒng)疾病癥狀得以緩解，尤其是在提升肌力和營(yíng)養(yǎng)攝入方面效果更好，可能原因是多種方式聯(lián)合干預(yù)可有效緩解衰弱各方面的癥狀，降低衰弱發(fā)生率[26]。

3 展 望

老年人群中大多有發(fā)展成衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，特別是合并有高血壓、糖尿病、心臟疾病，加之長(zhǎng)期久坐不動(dòng)、飲食較差更會(huì)增加老年人群患衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[31]。但生活方式和臨床風(fēng)險(xiǎn)因素可通過具體且特定的措施進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。這些干預(yù)措施可相互結(jié)合，也可與其他(例如，認(rèn)知)療法結(jié)合使用，預(yù)防甚至治療衰弱。

目前，衰弱已成為最嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，對(duì)于臨床實(shí)踐和公共衛(wèi)生有重大影響。衰弱可導(dǎo)致諸多不良健康結(jié)局，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。目前關(guān)于老年衰弱人群的研究仍處于初始階段，下一步如何預(yù)防衰弱將成為一個(gè)長(zhǎng)期研究的問題。