超聲影像學(xué)技術(shù)在吞咽障礙中的應(yīng)用

焦睿 陳尚杰 余淑芳 周曉媚

【關(guān)鍵詞】超聲;吞咽障礙;康復(fù)

吞咽可分為口腔期、咽期和食管期3個(gè)階段。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉和食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)，包括食物或液體從口中通過(guò)咽和食道進(jìn)入胃的運(yùn)輸困難[1]。吞咽障礙是多種疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，如腦卒中、帕金森病、顱腦損傷、多發(fā)性硬化和頸椎病等[2]。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息和肺炎，甚至引發(fā)心理問(wèn)題，也加重了患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。吞咽障礙的評(píng)估對(duì)治療很關(guān)鍵，只有準(zhǔn)確評(píng)估才能進(jìn)行精準(zhǔn)的康復(fù)治療。目前的評(píng)估方法包括量表評(píng)估和借助設(shè)備的客觀評(píng)估。量表評(píng)估因精確性欠佳可作為篩查或初步評(píng)估方法。壓力測(cè)定、電視透視吞咽功能檢查和纖維內(nèi)鏡吞咽功能評(píng)估均可客觀評(píng)估吞咽功能。電視透視吞咽功能檢查被認(rèn)為是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法檢查過(guò)程存在輻射暴露，且不適用于認(rèn)知明顯減退患者。超聲因其便攜、無(wú)輻射、可動(dòng)態(tài)重復(fù)檢查備受臨床推薦。超聲不僅可進(jìn)行吞咽評(píng)估，還可在吞咽障礙的預(yù)防和治療中發(fā)揮作用。本文綜述了目前超聲技術(shù)在吞咽障礙領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展。

一、超聲設(shè)備簡(jiǎn)介

目前醫(yī)學(xué)上使用的超聲設(shè)備包括以下幾種：①A型超聲診斷儀;②M型超聲診斷儀;③B型超聲診斷儀;④D型超聲多普勒診斷儀;⑤C型超聲成像儀;⑥F型超聲成像儀;⑦超聲全息診斷儀;⑧超聲CT。其中B型超聲診斷儀可形成一幅幅亮度調(diào)制的超聲斷面影像，M型超聲診斷儀能直觀地實(shí)時(shí)顯示組織的運(yùn)動(dòng)，這2種超聲設(shè)備在吞咽領(lǐng)域使用最多，由兩者改良延伸出的內(nèi)鏡超聲（EUS）也被應(yīng)用于吞咽領(lǐng)域。

二、超聲在吞咽障礙診斷評(píng)估中的應(yīng)用

由于超聲有實(shí)時(shí)性、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射和可重復(fù)動(dòng)態(tài)觀察等諸多優(yōu)點(diǎn)，其在吞咽功能評(píng)估中被廣泛應(yīng)用，對(duì)吞咽的3個(gè)階段均可評(píng)估[3]。Sonies等[4]最早介紹了超聲成像的發(fā)展及其在評(píng)估吞咽方面的作用。Stading等[5]設(shè)計(jì)了吞咽的體外模型來(lái)研究吞咽過(guò)程中的流變學(xué)，并用其來(lái)模擬吞咽困難的不同路徑，采用超聲分析食團(tuán)的流動(dòng)輪廓和確定食團(tuán)的剪切速率，結(jié)果表明測(cè)量數(shù)據(jù)與臨床表現(xiàn)相關(guān)性良好。Huckabee等（1993年）介紹了超聲在臨床吞咽評(píng)估中的潛在應(yīng)用價(jià)值，展示了超聲評(píng)估在執(zhí)行和改進(jìn)神經(jīng)性吞咽障礙患者治療方法方面的獨(dú)特貢獻(xiàn)。此后大量學(xué)者優(yōu)化了超聲評(píng)估吞咽障礙的方法、理論，VanDenEngel-Hoek等[6]認(rèn)為神經(jīng)肌肉疾病患者常因口腔和咽部問(wèn)題而出現(xiàn)吞咽困難，因此需要評(píng)估口腔和咽部的潛在病理狀況，超聲可顯示由營(yíng)養(yǎng)不良或肌肉失神經(jīng)支配引起的結(jié)構(gòu)變化，并可提供吞咽時(shí)舌頭運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)視頻圖像，因此VanDenEngel-Hoek等提倡將其作為分析神經(jīng)肌肉吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)工具。超聲不僅對(duì)解決成人吞咽障礙有幫助，對(duì)兒童吞咽障礙也有評(píng)估作用，隨著新生兒、嬰兒及兒童進(jìn)食和吞咽障礙發(fā)病率的升高，客觀評(píng)估吞咽功能的需求也不斷增加，超聲在吞咽評(píng)估中的作用值得期待，以下從吞咽的3個(gè)階段分述，并總結(jié)超聲評(píng)估吞咽障礙的方法。

1.超聲評(píng)估口腔期吞咽功能

Chen等（2017年）采用超聲評(píng)估了10例吞咽障礙患者吞咽過(guò)程中舌骨移位情況，并與視頻透視吞咽的結(jié)果進(jìn)行比較，證明頦下超聲檢查是評(píng)價(jià)舌骨運(yùn)動(dòng)可靠、準(zhǔn)確的方法。該研究顯示在正常情況下，舌肌以大約15cm/s的速度清晰地向后進(jìn)行水推注，但第12顱神經(jīng)麻痹的患者則完全無(wú)正常的舌頭運(yùn)動(dòng)，也無(wú)水推注形成。舌肌橫截面積也會(huì)影響吞咽的功能，Ogawa等[7]對(duì)肌少癥吞咽困難患者進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥吞咽困難組與無(wú)肌少癥吞咽困難組相比，前者超聲下舌肌橫截面積明顯減少，其中確定肌少癥吞咽障礙靈敏度最高的因素是舌肌矢狀面面積，多因素logistic回歸分析顯示，超聲下舌肌面積是肌少癥吞咽困難的獨(dú)立影響因素。不僅舌肌面積，口腔相關(guān)肌肉也可能影響吞咽功能，VanDenEngel-Hoek等（2013年）對(duì)晚期杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良吞咽困難患者的研究表明超聲可以定量顯示口腔肌肉回聲強(qiáng)度，隨著病程的進(jìn)展，與吞咽相關(guān)的口腔肌肉逐漸受影響，首先是舌肌，70%的患者存在假性肥大。超聲能監(jiān)測(cè)和測(cè)量舌的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)幅度，且測(cè)量舌吞咽運(yùn)動(dòng)參數(shù)的重復(fù)性較好，可作為檢測(cè)老年患者尤其是腦卒中患者吞咽功能障礙的一種可靠實(shí)用的方法，為臨床提供吞咽功能障礙的量化指標(biāo)。盡管如此，超聲也有一定的局限性，蘇義基等（2011年）進(jìn)行的研究顯示，B型超聲可評(píng)估腦卒中后吞咽障礙患者舌運(yùn)動(dòng)的異常，優(yōu)點(diǎn)是可于床邊進(jìn)行，但其對(duì)評(píng)估誤吸效果較差。ZuccarPerry等（2016年）比較了使用固定和手持2種超聲換能器放置方法測(cè)量舌骨位移和頦下肌肉大小的變異性，結(jié)果表明在健康的個(gè)體中，使用固定的傳感器不一定能提高吞咽結(jié)果的測(cè)量精度。個(gè)體測(cè)量的廣泛差異表明，將超聲用于康復(fù)效果評(píng)估之前需要進(jìn)一步的研究。

口腔期是吞咽的第一階段，正確的吞咽啟動(dòng)是正常吞咽的關(guān)鍵，口腔評(píng)估包括舌、口和面部肌肉等的評(píng)估。超聲對(duì)肌肉評(píng)估有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，超聲可評(píng)估甲狀軟骨和舌骨之間的距離、舌頭的運(yùn)動(dòng)、舌肌橫截面積、口腔肌肉面積及厚度等。這些實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)狀況均有助于準(zhǔn)確評(píng)估吞咽的口腔期是否存在問(wèn)題。上述研究表明超聲在評(píng)估吞咽口腔期的吞咽功能中有一定優(yōu)勢(shì)，可作為吞咽障礙患者吞咽評(píng)估的方式。但是評(píng)估精確性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.超聲評(píng)估咽期吞咽功能

袁媛等[8]使用B/M型超聲評(píng)估帕金森病患者的吞咽功能，發(fā)現(xiàn)有吞咽障礙的帕金森病患者的吞咽時(shí)間在口腔期、咽期較無(wú)吞咽障礙者長(zhǎng)。武靜芳等[9]的研究表明超聲診斷聲帶麻痹的特異度為97.1%，靈敏度為85.7%，Kappa值為0.911，有助于早期診斷腦卒中后聲帶麻痹引發(fā)的吞咽困難。另外，超聲可測(cè)量甲狀腺軟骨與舌骨之間的距離，由初始靜止距離減去吞咽過(guò)程中兩者最短距離獲得的數(shù)值可以反映吞咽障礙的程度，吞咽障礙患者距離的差值較小。Chen等（2018年）進(jìn)行了腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的研究，定量測(cè)定了甲狀軟骨與舌骨距離，結(jié)果提示超聲可以有效、定量地分析吞咽困難患者舌咽復(fù)合體的變化。

此外，超聲可安全地反映吞咽實(shí)時(shí)的咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)。但是王熠釗等（2007年）發(fā)現(xiàn)該方法有一定的局限性，因其只能監(jiān)測(cè)一側(cè)的咽壁，評(píng)估質(zhì)量受被檢者的運(yùn)動(dòng)以及檢查者對(duì)探頭控制能力的影響，并且吞咽時(shí)咽壁與食物間的接觸可能會(huì)影響M型超聲的圖像，使其暫時(shí)消失。因此超聲在吞咽的咽期可觀察咽側(cè)壁肌肉的運(yùn)動(dòng)，可同時(shí)觀察聲帶和食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)，可評(píng)估甲狀軟骨與舌骨之間的距離等，這些均有助于我們直觀判斷咽期是否存在問(wèn)題，但超聲在咽期較難評(píng)估的是會(huì)厭殘留，進(jìn)行梨狀窩殘留評(píng)估將是今后探索的方向。

3.超聲評(píng)估食管期吞咽功能

食管胃交界流出道梗阻（EGJOO）或是由于解剖異常引起的，15%的EGJOO患者存在解剖學(xué)異常因素。在患者出現(xiàn)吞咽困難等癥狀時(shí)評(píng)估是必要的，食管活組織檢查（活檢）、吞鋇、CT和內(nèi)鏡超聲在EGJOO評(píng)估中是互補(bǔ)的。超聲胃鏡檢查可以觀察食管周?chē)?rùn)情況以助區(qū)分特發(fā)性巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和繼發(fā)性巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，可以根據(jù)區(qū)域擴(kuò)展的階段來(lái)指導(dǎo)治療，這對(duì)腫瘤導(dǎo)致的吞咽障礙很關(guān)鍵[10]。超聲胃鏡在檢測(cè)腹主動(dòng)脈瘤方面優(yōu)于傳統(tǒng)的放射學(xué)方法，這有助于診斷主動(dòng)脈瘤引起的吞咽困難。賁門(mén)失弛緩癥是一種以吞咽困難、胸痛和耐藥反流癥狀為特征的食道運(yùn)動(dòng)障礙，研究表明超聲也可對(duì)賁門(mén)失弛緩癥患者的吞咽困難進(jìn)行評(píng)估，所有患者均能忍受評(píng)估過(guò)程，無(wú)不良反應(yīng)或不適感報(bào)告，超聲可為操作者提供良好的頸段食管視野[11]。許多其他檢查方法不能確診的非阻塞性吞咽困難可通過(guò)超聲胃鏡對(duì)食管縱行肌層的持續(xù)收縮作出評(píng)估。Rana等（2013年）回顧性分析了14例近4年有結(jié)核性吞咽困難患者的資料，結(jié)果顯示超聲胃鏡對(duì)評(píng)估該病患者的吞咽障礙有效，超聲胃鏡下穿刺活檢可提高診斷準(zhǔn)確率。但是，Mansfield等[12]認(rèn)為超聲胃鏡可能對(duì)食管癌的阻塞性腫塊和吞咽困難患者的臨床決策作用有限。作為一種技術(shù)，有其局限性是可理解的，我們應(yīng)善于揚(yáng)長(zhǎng)避短，深入研究以助發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，使超聲應(yīng)用在吞咽障礙評(píng)估中更進(jìn)一步。

總的來(lái)說(shuō)，超聲評(píng)估吞咽困難是可靠、可重復(fù)和具有良好耐受性的方法，其與傳統(tǒng)方法有顯著的相關(guān)性，可提示吞咽困難癥狀輕微的患者頸段食管壁的開(kāi)放已明顯延遲[13]。各種原因引起的食管狹窄和收縮協(xié)調(diào)異常均可導(dǎo)致吞咽障礙，上述文獻(xiàn)表明超聲在食管相關(guān)疾病引起的吞咽困難診斷及評(píng)估方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，可幫助我們了解吞咽障礙的程度和引導(dǎo)治療。

4.超聲評(píng)估吞咽障礙的方法

評(píng)估時(shí)患者一般取坐位或者仰臥位，頸部盡量伸直，助手協(xié)助固定患者頭部，評(píng)估口舌部時(shí)保持探頭與受試者下頜面接觸良好，用適當(dāng)壓力。評(píng)估咽部時(shí)探頭分別置于頸部左右側(cè)，外耳道下1cm左右。評(píng)估喉部時(shí)掃查范圍從下頜骨下緣至環(huán)狀軟骨下緣水平。對(duì)于男性患者，可以將探頭放置在環(huán)甲韌帶前方，聲束斜向內(nèi)上掃查。注意在任何部位均要進(jìn)行矢狀位和冠狀位多角度觀察，作雙側(cè)對(duì)比、前后對(duì)比和健患側(cè)對(duì)比。評(píng)估時(shí)也需要結(jié)合患者人口學(xué)資料和癥狀?；颊叩捏w位、超聲探頭與所檢測(cè)結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系、局部解剖的變異、超聲偽影和患者的認(rèn)知狀態(tài)等均會(huì)對(duì)超聲的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響[14]。

三、超聲在吞咽障礙治療方面的應(yīng)用

1.引導(dǎo)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)

超聲除了可評(píng)估吞咽功能外，還可引導(dǎo)吞咽困難的治療。超聲引導(dǎo)是比較成熟的技術(shù)，較CT引導(dǎo)的輻射少，但仍具有一定的局限性。超聲可以在評(píng)估的同時(shí)引導(dǎo)康復(fù)治療，Blyth等[15]探討了利用超聲舌成像提升患者吞咽功能的新康復(fù)治療方法，證實(shí)超聲視覺(jué)反饋應(yīng)用于舌部分切除術(shù)后吞咽困難的康復(fù)治療是可行的。超聲掃描舌頭無(wú)創(chuàng)，可反復(fù)使用，無(wú)不良反應(yīng)，不僅可使患者獲益，也便于臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估工作，減少主觀性的錯(cuò)誤。

超聲也可以用于吞咽困難手術(shù)患者以引導(dǎo)手術(shù)，Vetere等（2012年）使用超聲評(píng)估了吞咽困難患者的吞咽功能并引導(dǎo)了手術(shù)，患者無(wú)額外的不適。超聲引導(dǎo)手術(shù)具有多個(gè)優(yōu)勢(shì)，例如與CT引導(dǎo)相比，不受輻射照射;與內(nèi)窺鏡引導(dǎo)相比，麻醉深度較低。通過(guò)實(shí)時(shí)超聲影像，醫(yī)師可以將神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。超聲也可以引導(dǎo)胃管留置，張盛等[16]對(duì)重癥腦卒中患者進(jìn)行床旁超聲引導(dǎo)下胃管留置，結(jié)果顯示置管成功率高，并發(fā)癥少，操作時(shí)間短。超聲定位法與抽吸液觀察法及常規(guī)聽(tīng)診法相比，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度更高，但也可能會(huì)受腸道氣體、肥胖和偽影的影響。

2.超聲引導(dǎo)吞咽障礙介入注射

Wei等[17]采用超聲和球囊導(dǎo)管雙重引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射治療腦梗死后2周出現(xiàn)食管上括約肌功能障礙的患者，治療前患者吞入1ml水和1ml酸奶時(shí)有穿透或誤吸現(xiàn)象，并積聚于咽環(huán)后區(qū)，采用超聲和球囊導(dǎo)管雙重引導(dǎo)技術(shù)，通過(guò)定位受損腔道開(kāi)口的最低水平來(lái)確定腔道功能障礙的全節(jié)段，以減低在注射肉毒桿菌毒素時(shí)腔道與鄰近組織的鑒別困難程度，結(jié)果顯示患者注射肉毒桿菌毒素后4周可以進(jìn)食酸奶、粥或半固體食物100～150ml。超聲引導(dǎo)有助于減少頸部血管神經(jīng)豐富區(qū)治療損傷，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。Wang等[18]對(duì)1例68歲的右舌鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下注射，患者治療前無(wú)法吞咽唾液，視頻透視顯示幾次吞咽嘗試均無(wú)效，顯示喉咽偏移，咽面變差，會(huì)厭鋇明顯滲透，嚴(yán)重環(huán)咽肌松弛。他們對(duì)患者的環(huán)咽肌進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射，經(jīng)治療后患者可于15min內(nèi)喝完250ml液體。當(dāng)傳統(tǒng)的吞咽治療未能取得進(jìn)展時(shí)，超聲和肌電圖引導(dǎo)的環(huán)咽肌注射肉毒桿菌毒素或是治療咽喉吞咽困難的可靠、快速有效的方法。

Barbero等（2015年）評(píng)估了超聲引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射治療繼發(fā)神經(jīng)性吞咽困難所致嚴(yán)重涎腺分泌失調(diào)的長(zhǎng)期療效和安全性，他們鼓勵(lì)使用肉毒桿菌毒素治療該類(lèi)患者，并強(qiáng)調(diào)了超聲引導(dǎo)獲得最佳引導(dǎo)效果的安全性和可重復(fù)性。Park等（2012年）對(duì)腦損傷后吞咽困難患者的研究顯示，在超聲引導(dǎo)下于唾液腺局部注射1500單位的肉毒桿菌毒素是治療腦損傷患者流涎的安全有效方法。林曉婷等[19]采用超聲+球囊進(jìn)行精準(zhǔn)定位，對(duì)患者的左側(cè)環(huán)咽肌注射A型肉毒桿菌毒素，注射后患者吞咽功能明顯改善，提示超聲引導(dǎo)下對(duì)環(huán)咽肌注射肉毒桿菌毒素是安全、可行的，且操作方便。張學(xué)敏等[20]也曾報(bào)道1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下A型肉毒桿菌毒素注射治療的腦干梗死環(huán)咽肌失弛緩癥患者，其經(jīng)治療后吞咽功能好轉(zhuǎn)，因此認(rèn)為超聲可能對(duì)痙攣顯示不夠，可結(jié)合肌電圖引導(dǎo)。以往CT引導(dǎo)治療的輻射大，醫(yī)護(hù)人員和患者均受影響，超聲可在無(wú)輻射情況下重復(fù)引導(dǎo)，可全景視圖，且無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

四、超聲在吞咽障礙預(yù)防中的應(yīng)用

Hong等（2012年）觀察了超聲引導(dǎo)下注射肉毒桿菌毒素治療頸肌張力障礙后發(fā)生吞咽困難的概率，在98次注射過(guò)程中34次發(fā)生吞咽困難;使用超聲+肌電圖引導(dǎo)，27次注射過(guò)程中無(wú)發(fā)生吞咽困難者，因此Hong等推薦超聲+肌電圖引導(dǎo)肉毒桿菌毒素治療以降低吞咽困難的發(fā)生率。超聲的精準(zhǔn)度或有助于預(yù)防治療過(guò)程中發(fā)生的吞咽困難，從而減少醫(yī)療支出和患者負(fù)擔(dān)。

五、小結(jié)

超聲可分別對(duì)吞咽期的3個(gè)階段作出評(píng)估，在吞咽障礙的治療中有一定作用，也有助于預(yù)防治療過(guò)程中發(fā)生的吞咽障礙。超聲雖然有較多優(yōu)點(diǎn)，但其受操作者技術(shù)水平的影響較大，如果操作者對(duì)吞咽解剖不熟悉則不能精確分析超聲影像，因此，操作者需要經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格才能進(jìn)行臨床操作。綜上所述，超聲在吞咽障礙領(lǐng)域的應(yīng)用前景光明，大部分學(xué)者對(duì)超聲持肯定態(tài)度，超聲在吞咽障礙方面的研究或會(huì)朝著更加客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢(shì)發(fā)展，智能軟件也有助于進(jìn)一步擴(kuò)大超聲的應(yīng)用范圍。