貧血對股腘動脈硬化閉塞癥患者藥物涂層球囊治療后再狹窄的影響

潘 濤， 田詩云， 張 濤， 紀東華

股腘動脈缺血性疾病血管腔內治療并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低，恢復時間短，目前已成為患者首選治療方法。經皮腔內血管成形術（PTA）提供了良好的近期效果，但12個月再狹窄率高達40%～50%［1-2］。金屬裸支架解決了PTA術后回縮問題，但內膜增生導致術后12個月支架內再狹窄率仍高達20%～40%［2-3］。藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）中抗細胞增殖藥物紫杉醇可持續(xù)存在于血管壁中長達180 d并持續(xù)抑制內膜增生，從而提高遠期通暢率［4-5］。許多臨床前瞻性隨機對照試驗研究結果顯示，DCB治療股腘動脈狹窄閉塞性疾病與普通球囊血管成形術（plain old balloon angioplasty，POBA）與金屬裸支架相比具有更高的遠期通暢率、更低的靶病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）率［2］。目前關于DCB治療股腘動脈狹窄/閉塞病變預后的相關危險因素研究較少，貧血因素對DCB術后再狹窄研究鮮有報道。本研究通過回顧性分析DCB治療股腘動脈硬化閉塞癥（atherosclerotic occlusion，ASO）患者臨床資料，探討貧血與術后再狹窄的相關性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院采用DCB成功治療的股腘動脈ASO患者臨床資料，包括年齡、性別、心腦血管疾病、術前血紅蛋白（Hb）、踝-肱指數(shù)（ABI）及Rutherford分級等。為單純評價貧血對DCB術后再狹窄的影響，排除腎功能不全、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等因素造成的貧血及DCB術后應用補救支架患者。共納入DCB治療股腘動脈ASO患者91例，平均年齡（70.76±7.51）歲，其中男63例（69.2%），女28例（30.8%）；病變長度平均（19.99±11.09）cm，61例（67.0%）為泛大西洋學會聯(lián)盟（TASC）C/D級，37例（40.7%）累及腘動脈，10例（11.0%）重度鈣化［6］；術前ABI為0.39±0.25；36例（39.6%）為間歇性跛行（Rutherford 1～3級），55例（60.4%）為重癥肢體缺血（crictial limb ischemia，CLI）（Rutherford 4～6級）；術前貧血36例（39.6%），術前無貧血55例（60.4%），見表1。

表1 患者基本資料和病變特點

術前Hb定義為術前最后一次測得值。根據世界衛(wèi)生組織對貧血的標準定義術前貧血（男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L）。根據Rutherford分級，分為間歇性跛行組（n=36，Rutherford 1～3級）和CLI組（n=55，Rutherford 4～6級）。

1.2 DCB治療

術前完善腹主動脈和下肢動脈CTA，常規(guī)口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）和西洛他唑（100 mg/d）治療。術中靜脈推注3 000～5 000 U普通肝素使全身肝素化，之后普通肝素1 000 U間隔1 h補充。

手術在局部麻醉下進行，根據靶動脈病變位置和特征確定同側或對側股動脈穿刺，同側股動脈穿刺置入6～7 F短鞘（日本Terumo公司）或對側股動脈逆穿刺翻山至患側留置6～7 F長鞘（美國Cook公司）；0.018或0.035英寸導絲配合CXI支撐導管（美國Cook公司）開通狹窄閉塞段；普通球囊預擴張，紫杉醇DCB（直徑比目標動脈直徑小1 mm，北京先瑞達醫(yī)療科技公司）擴張3 min（若需用另一DCB，至少重疊5 mm）；膝下脛前動脈、腓動脈、脛后動脈至少開通一條流出道。

術后72 h內低分子肝素4 250 U間隔12 h皮下注射抗凝治療，繼續(xù)長期口服阿司匹林（100 mg/d）、西洛他唑（100 mg/d）和至少口服6個月氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板集聚治療。

1.3 隨訪

所有患者出院前復查ABI和靶血管多普勒超聲，術后1、3、6、12個月進行臨床隨訪和影像學檢查。隨訪終點為12個月一期通暢率。一期通暢率定義為多普勒超聲超聲、動脈造影或CTA未發(fā)現(xiàn)靶病變治療部位再狹窄（＞50%）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，用卡方檢驗和Fisher檢驗。Kaplan-Meier生存曲線分析12個月一期通暢率，兩組生存曲線比較用Log-rank檢驗。多因素logistic回歸法分析再狹窄危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

91例患者術后臨床癥狀明顯好轉，ABI為0.82±0.16（P＜0.001），Rutherford分級明顯改善（P＜0.001）。貧血與無貧血組男性分別為23例與40例（P=0.375），貧血與非貧血組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）；36例貧血患者中輕度貧血34例（94.4%），中度貧血2例（5.6%），無重度貧血。

Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，12個月一期通暢率為80.2%（圖1①）。共有18例患者發(fā)生再狹窄，其中貧血組12例（33.3%），無貧血組6例（10.9%），差異有顯著統(tǒng)計學意義（P=0.009）。再狹窄組、無再狹窄組分別有貧血12例（66.7%）、24例（32.9%），差異有顯著統(tǒng)計學意義（P=0.009）。再狹窄組患者與無再狹窄組患者相比病變鈣化更嚴重（27.8%對6.8%，P=0.034），腘動脈易受累（61.1%對35.6%，P=0.049），Hb更低［（120.94±19.51）g/L對（134.48±16.28）g/L，P=0.003）］，缺血癥狀更重（CLI 83.3%對54.8%，P=0.027）。12個月一期通暢率在重度鈣化、無重度鈣化患者分別為60.0%、82.7%（Log-rankP=0.073，圖1②），貧血組患者（66.7%）顯著低于無貧血組患者（89.1%）（Log-rankP=0.006，圖1③），累及腘動脈患者（67.6%）低于未累及腘動脈患者（88.9%）（LogrankP=0.012，圖1④），CLI組患者（70.9%）顯著低于跛行組患者（94.4%）（Log-rankP=0.008，圖1⑤）。多因素logistic回歸分析顯示，貧血（OR=5.297，95%CI=1.179～23.800，P=0.030）、重度鈣化（OR=12.213，95%CI=1.806～82.579，P=0.010）是影響股腘動脈ASO患者DCB術后再狹窄的危險因素（表2）。

表2 DCB術后再狹窄危險因素

圖1 患者術后12個月一期通暢率Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

目前血管腔內技術已成為治療股腘動脈缺血性疾病首選方式，但術后再狹窄影響其療效及預后。股腘動脈病變范圍通常呈彌漫性和閉塞性，運動時易受腿部周圍肌肉壓縮及膝關節(jié)產生的機械力影響，因此腔內治療股腘動脈病變具有挑戰(zhàn)性，再狹窄發(fā)生率較高［7］。股腘動脈缺血性疾病DCB術后再狹窄相關危險因素及其有效防治，一直是臨床研究密切關注的重點。貧血作為臨床上重要且常見疾病，然而關于股腘動脈缺血性疾病DCB術后再狹窄的影響因素研究鮮有報道。本研究結果初步顯示，貧血是股腘動脈ASO患者DCB術后再狹窄的危險因素。

有研究表明，DCB治療下肢動脈病變的再狹窄率、管腔丟失率及避免TLR率明顯優(yōu)于POBA［4］。早期IN.PACT SFA研究結果顯示，DCB組12個月通暢率（82.2%）顯著高于POBA組（52.4%）［3］。MDT-2113SFA研究顯示，DCB組12個月一期通暢率明顯優(yōu)于PTA組（89%對48%）［8］。LEVANTⅡ研究顯示，DCB術后12個月通暢率（65.2%）優(yōu)于普通球囊組（52.6%），DCB組TLR率（12.3%）低于普通球囊組（16.8%）［9］。DCB治療長段復雜股腘動脈病變同樣取得了良好效果。Tepe等［6］報道DCB治療股腘動脈慢性完全閉塞（CTO）前瞻性研究，病變長度為平均（22.83±9.76）cm，12個月一期通暢率為85.3%。Schmidt等［10］回 顧 分 析IN.PACT DCB研 究，病 變 長度為平均（24±10.2）cm，1年、2年一期通暢率分別為79.2%、53.7%。本研究中患者病變長度為平均（19.99±11.09）cm，12個月一期通暢率為80.2%，與上述研究結果基本一致。

早期研究發(fā)現(xiàn)下肢ASO患者中貧血發(fā)生率高，Hb與下肢ASO發(fā)生呈負相關［11］。本研究顯示貧血與股腘動脈ASO患者DCB術后再狹窄有關。Desormaisa等［12］研究顯示貧血與外周動脈疾?。≒AD）患者死亡率和截肢率相關，Hb越低死亡率和截肢率越高，貧血及其嚴重程度是PAD住院患者死亡率和截肢率的獨立預測因素。有研究報道CLI患者與跛行患者相比貧血發(fā)生更為普遍［13］。也有研究提示術前貧血是CLI患者死亡的危險因素，術前Hb＜100 g/L患者30 d內死亡 率更高、1年和5年生 存率更 低［14］。王海瑞等［15］研究表明Hb是影響股腘動脈支架術后支架內再狹窄（ISR）的危險因素，Hb低是ISR獨立預測因子。以上研究均表明貧血與下肢動脈粥樣硬化性病變患者預后密切相關，臨床實踐中需對貧血及其嚴重程度引起足夠重視，采取積極有效的治療措施，以降低再狹窄發(fā)生率，提高生存率。

貧血造成股腘動脈ASO患者DCB術后再狹窄發(fā)生率增加的可能機制：①動脈粥樣硬化性疾病是一種慢性炎癥性疾病，貧血可導致心輸出量增加、血流動力學改變，加重血管內皮損傷，從而引起血管壁炎性反應，導致再狹窄發(fā)生［15］；②貧血與氧化應激有關，紅細胞是血液抗氧化能力的重要組成部分、流動的自由基清除劑，低密度脂蛋白極易被自由基氧化形成泡沫細胞［16］，貧血時紅細胞數(shù)量減少造成泡沫細胞形成增多，從而加重動脈粥樣硬化，導致再狹窄；③貧血時自由基和抗氧化劑失衡誘發(fā)氧化應激，同樣會導致內皮功能障礙［16］，從而使內皮細胞因子分泌紊亂，引起血管收縮、血管平滑肌增殖與遷移、管壁重塑，導致再狹窄；④膽紅素是血紅素終末代謝產物，具有抗氧化活性［17］，貧血引起血清總膽紅素水平過低，機體抗氧化能力降低，進而間接導致動脈粥樣硬化。已有研究表明膽紅素偏低與冠狀動脈介入治療和顱內動脈狹窄支架植入術后ISR發(fā)生率增高相關［18-19］。

少數(shù)研究對DCB血管成形術后再狹窄危險因素進行了分析。Schmidt等［10］研究顯示，男性、嚴重鈣化和肥胖是再狹窄危險因素。IN.PACT SFA研究中男性、病變長度、嚴重鈣化和既往同側血運重建，被認為是再狹窄危險因素［20］。另有研究顯示累及腘動脈和重度鈣化是術后通暢率的獨立相關因素［21］。Roh等［7］研究表明CLI和高膽固醇血癥，是再狹窄獨立風險因素。本研究中重度鈣化、貧血是DCB術后再狹窄的危險因素，病變長度、累及腘動脈、CLI未顯示對通暢率的影響，這可能是患者基本資料及病變特點與其他研究不同所致。

本研究局限性：①單中心回顧性分析樣本量有限，需進一步通過前瞻性大樣本臨床試驗研究Hb與DCB術后再狹窄的關系；②僅關注貧血對12個月一期通暢率的影響，需進一步深入探討貧血與TLR率、生存率、遠期通暢率的關系；③僅關注貧血與再狹窄的關系，未針對貧血嚴重程度和再狹窄進一步分層研究。

總之，DCB治療股腘動脈ASO患者具有良好的12個月一期通暢率，貧血和重度鈣化是DCB術后再狹窄的危險因素。