雙支架治療未破裂椎動脈夾層動脈瘤效果分析

許紅淼， 徐立權(quán)， 顧宇翔， 鄒 芳， 倪 偉， 張 鑫

椎動脈顱內(nèi)段夾層動脈瘤是一種較為少見的顱內(nèi)動脈瘤，病因尚不明確，與遺傳、血管壁結(jié)構(gòu)異常、頭頸部外傷等可能有關(guān)［1］。據(jù)報道，椎動脈夾層動脈瘤年發(fā)病率為1/10萬至1.5/10萬［2］，且有較高病死率和致殘率［3］。椎動脈夾層動脈瘤血管內(nèi)治療與開顱行夾層動脈瘤孤立并腦血管旁路移植手術(shù)比較操作相對簡單、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，且能減少手術(shù)復(fù)雜步驟和時間，腦神經(jīng)和血管損傷更小，因此成為目前首選治療方案［4］，療效良好。隨著介入技術(shù)進(jìn)展和材料不斷更新，個體化治療方案越來越多應(yīng)用于臨床。張榮舉等［5］研究報道Neuroform EZ支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤安全有效，但仍需多中心研究和遠(yuǎn)期隨訪驗(yàn)證。本文回顧性分析單中心32例椎動脈夾層動脈瘤患者診斷和治療效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年7月至2018年10月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院采用雙支架（套疊式）植入治療32例未破裂椎動脈夾層動脈瘤患者臨床資料。其中男19例，女13例；年齡46～71歲，平均（58.03±6.62）歲。動脈瘤由體檢發(fā)現(xiàn)11例，頭暈為首發(fā)癥狀12例，肢體活動障礙3例，頭痛3例，頸部疼痛2例，肢體麻木1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA證實(shí)癥狀性未破裂椎動脈夾層動脈瘤；②初次治療，2枚支架重構(gòu)血管或2枚支架輔助彈簧圈栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)源性病史；②瘤體破裂；③顱外V3段或基底動脈病變；④應(yīng)用閉塞載瘤動脈術(shù)式；⑤雙側(cè)未破裂動脈瘤；⑥曾接受其他多種治療；⑦失隨訪。

所有患者術(shù)前均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或本院行頭部CT檢查，明確排除蛛網(wǎng)膜下腔出血；完善全腦DSA檢查，包括雙側(cè)椎動脈、后交通動脈代償評估。DSA顯示32例均為椎動脈夾層動脈瘤，其中9例累及小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）起始部，余23例均未累及PICA。所有患者均接受擇期血管內(nèi)介入治療，術(shù)前3 d常規(guī)口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板聚集。術(shù)中植入美國Cordis公司低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置（LVIS）、美國MicroVention公司Enterprise支架、彈簧圈及相關(guān)通路產(chǎn)品。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，經(jīng)股動脈穿刺置入6 F鞘，靜脈內(nèi)給予肝素80 U/kg（此后每小時追加半量維持全身肝素化至術(shù)畢），6 F引導(dǎo)導(dǎo)管置于椎動脈近第1頸椎水平，雙C形臂單側(cè)椎動脈路圖下微導(dǎo)絲導(dǎo)引支架導(dǎo)管通過載瘤動脈，依次緩慢釋放支架，確保支架主體完全覆蓋動脈瘤瘤頸，撤除支架導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)管。6例患者微導(dǎo)管到達(dá)瘤腔后，輸送支架導(dǎo)管至載瘤動脈，通過支架導(dǎo)管植入1枚支架，確認(rèn)支架釋放并打開后經(jīng)微導(dǎo)管以彈簧圈栓塞動脈瘤，栓塞滿意后再經(jīng)支架導(dǎo)管植入另1枚支架。4例植入Enterprise+LVIS支架患者先植入Enterprise，再植入LVIS。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1 d患者繼續(xù)口服氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）3個月，血栓彈力圖檢查及時監(jiān)測凝血功能，3個月后停用氯吡格雷，繼續(xù)口服阿司匹林（100 mg/d）2年或終生。術(shù)后持續(xù)尼莫地平預(yù)防或緩解腦血管痙攣，并予補(bǔ)液等治療。

1.4 栓塞效果評價和隨訪

術(shù)后即刻造影評價栓塞效果：Ⅰ級，夾層動脈瘤瘤腔內(nèi)無對比劑停滯；Ⅱ級，瘤腔內(nèi)對比劑中度停滯；Ⅲ級，瘤腔內(nèi)對比劑顯著停滯。出院時采用改良Rankin量表（mRS）評分評估患者康復(fù)情況。出院3個月后隨訪復(fù)查腦血管CTA或MRA，定期（1～24個月）復(fù)查DSA，了解夾層動脈瘤有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

32例患者雙支架血流重建治療均獲成功，支架釋放成功率為100%?；颊吲R床特征見表1。術(shù)后即刻造影評價栓塞效果顯示，Ⅰ級4例，Ⅱ級1例，Ⅲ級27例，術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生瘤體破裂。出院時mRS評分0分28例，1分3例，2分0例，4分1例。1例并發(fā)小腦梗死后生活不能自理，1例出現(xiàn)頸部和上臂疼痛，2例出現(xiàn)頭暈癥狀，后3例癥狀持續(xù)1～3個月后消失。典型患者治療影像見圖1。

圖1 未破裂椎動脈夾層動脈瘤患者雙支架植入治療影像

表1 32例未破裂椎動脈夾層動脈瘤患者臨床特征n

術(shù)后隨訪1～24個月，平均12個月，結(jié)果顯示19例患者（59.4%，19/32）為影像學(xué)治愈，3例（9.4%）為改善（動脈瘤體積縮小），5例（15.6%）為穩(wěn)定，1例（3.1%）發(fā)生缺血事件（表現(xiàn)為肢體偏癱），4例（12.5%）復(fù)發(fā)。4例復(fù)發(fā)患者中3例再次植入支架，1例予以停用抗血小板聚集藥物，再次復(fù)查提示夾層動脈瘤皆穩(wěn)定或改善。

3 討論

動脈夾層好發(fā)于椎動脈、頸動脈及主動脈等大血管，可能導(dǎo)致血管腔閉塞和缺血性梗死，若血流進(jìn)入中膜和外膜之間則可引起血管呈動脈瘤樣擴(kuò)張，稱作夾層動脈瘤，擴(kuò)張的動脈瘤可能導(dǎo)致血管破裂，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。椎動脈夾層動脈瘤位于后顱窩，周圍有腦干、小腦、后組腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)；發(fā)病率雖低，但一旦破裂出血極可能產(chǎn)生極大危害，5年內(nèi)致殘致死率高達(dá)80%［6］。目前椎動脈夾層動脈瘤病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方法。隨著腦血管CTA和MRA普及，越來越多椎動脈夾層動脈瘤得到早期診斷。本研究中患者年齡46～71歲，平均58歲，均為未破裂椎動脈夾層動脈瘤，主要由體檢發(fā)現(xiàn)或以頭暈為首發(fā)癥狀，與已破裂椎動脈夾層動脈瘤首發(fā)癥狀不同［7］，后者主要臨床表現(xiàn)為頭痛和意識障礙，且患者年齡較本組小。椎動脈夾層動脈瘤治療方法包括外科手術(shù)和血管內(nèi)治療，前者包括原位隔離術(shù)、近端夾閉或阻斷和/或血管旁路移植術(shù)、原位包埋術(shù)等，后者歷經(jīng)閉塞椎動脈、原位閉塞瘤體、單純支架治療、支架輔助彈簧圈栓塞治療等階段，尤其是雙支架或多支架技術(shù)應(yīng)用使越來越多患者得到有效治療。由于椎動脈夾層動脈瘤患者病變大小、位置、是否累及PICA、是否破裂等差異，需要采取個體化治療方案［8］。

閉塞載瘤動脈是治療椎動脈夾層動脈瘤的主要手段之一［9］，可防止術(shù)中術(shù)后瘤體破裂出血及術(shù)后復(fù)發(fā)，但易引起PICA近段閉塞，以致缺血事件發(fā)生率顯著上升，尤其是在病變累及PICA或病變血管為基底動脈優(yōu)勢供血動脈情況下。單支架治療是一可選擇的治療方案，但不能完全阻止病灶復(fù)發(fā)，且出血概率增高；雙支架或多支架重疊應(yīng)用與單支架相比明顯提高栓塞即刻瘤體栓塞程度，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［10］。本組患者血管內(nèi)治療涉及雙支架植入和雙支架輔助彈簧圈栓塞，除1例出現(xiàn)偏癱癥狀外，31例遠(yuǎn)期預(yù)后良好，療效滿意。隨訪中4例復(fù)發(fā)，但雙支架植入和支架輔助彈簧圈栓塞均未發(fā)生出血，即使是術(shù)中動脈瘤影像學(xué)顯示為部分栓塞患者。1例出現(xiàn)偏癱系早期治療患者，結(jié)合術(shù)后MRI檢查考慮為術(shù)中支架內(nèi)血栓形成或穿支血管閉塞引起小腦、腦干梗死所致。4例復(fù)發(fā)患者中3例為累及PICA夾層動脈瘤，考慮PICA血流對血栓形成有影響，從而降低瘤體內(nèi)血栓形成概率，影響血流重建效果。在復(fù)發(fā)的4例中有3例接受再次植入支架治療，效果滿意，其原因可能為有利的血流動力學(xué)改變與植入支架枚數(shù)成正比，多支架可能有助于降低支架網(wǎng)孔直徑，加強(qiáng)載瘤動脈強(qiáng)度，提高金屬覆蓋率，并利于載瘤動脈塑形；另1例復(fù)發(fā)患者夾層動脈瘤稍有增大，予以停用阿司匹林方案，復(fù)查時瘤體較前縮小。本組4例接受雙Enterprise支架治療患者中有2例復(fù)發(fā)，考慮原因?yàn)?枚Enterprise支架金屬覆蓋率低于其他支架組合，復(fù)發(fā)率高低與金屬覆蓋率呈負(fù)相關(guān)。本組4例接受LVIS+Enterprise支架治療患者先植入Enterprise支架是考慮其不易短縮，且先植入后形成“骨架”，有助于限制LVIS植入時發(fā)生短縮。

本組患者中累及PICA的椎動脈夾層動脈瘤治療復(fù)發(fā)率較高，目前治療方案和療效仍處于探索和隨訪中。隨著顱內(nèi)支架技術(shù)不斷發(fā)展，血流導(dǎo)向裝置治療適應(yīng)證由頸內(nèi)大型或?qū)掝i動脈瘤擴(kuò)大至夾層動脈瘤［11］，血流重建性治療越來越多應(yīng)用于夾層動脈瘤，有望成為替代閉塞載瘤動脈治療。目前本中心開始嘗試應(yīng)用Pipeline裝置治療破裂和未破裂椎動脈夾層動脈瘤，療效尚待觀察。盡管如此，國外仍將密網(wǎng)支架排除在后循環(huán)疾病治療適應(yīng)證外，且其費(fèi)用昂貴。

總之，采用雙支架治療未破裂椎動脈夾層動脈瘤操作簡單、安全有效，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本組患者數(shù)量有限，隨訪時間尚短，下一步將隨訪確定遠(yuǎn)期療效，并繼續(xù)探索更有效的治療手段。