梗死核心容積預(yù)測急性前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的價(jià)值

劉欽晨， 賈振宇， 趙林波， 曹月洲， 周春高， 施海彬， 劉 圣

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球第二大致殘致死性疾病，最新國內(nèi)外指南均推薦機(jī)械取栓作為急性期顱內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞標(biāo)準(zhǔn)治療方案［1-2］。機(jī)械取栓與傳統(tǒng)治療方法相比可增加血管再通概率且明顯改善預(yù)后，但也增加出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）風(fēng)險(xiǎn)［3］。機(jī)械取栓術(shù)后HT是AIS最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前有研究表明CT灌注（CTP）成像相關(guān)參數(shù)可作為預(yù)測HT的重要指標(biāo)［5-6］，但關(guān)于CTP預(yù)測梗死核心容積與HT關(guān)系的研究較少。本研究旨在探究梗死核心容積與HT的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年10月至2020年2月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受機(jī)械取栓治療的AIS前循環(huán)大血管閉塞患者臨床和影像學(xué)資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②頭顱CTA確診為前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈M1段或M2段）閉塞；③經(jīng)CTP成像評(píng)估腦組織血流動(dòng)力學(xué)變化；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTP成像圖質(zhì)不佳；②臨床和影像學(xué)資料不完整。

1.2 術(shù)前CT掃描和圖像評(píng)估

入組患者術(shù)前均接受CT掃描（Optima CT660型CT機(jī)，美國GE Healthcare公司）。CTP成像采集參數(shù)：80 kV，250 mA，探測器準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.8 r/s，層厚5 mm，大腦覆蓋度120 mm，總掃描時(shí)間50 s。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射50 mL非離子型對(duì)比劑碘克沙醇（320 mg I/mL），速率4.5 mL/s，延遲5 s掃描。共采集30次，每次25幀圖像，共獲得750幀圖像。

RAPID醫(yī)學(xué)圖像后處理軟件與多模態(tài)CT相連接，所有CT圖像掃描完成后自動(dòng)上傳至RAPID軟件，自動(dòng)生成腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、腦血流達(dá)峰時(shí)間（Tmax）、平均通過時(shí)間（MTT）等可視化圖像，并對(duì)缺血核心和缺血半暗帶容積進(jìn)行量化分析（圖1）。梗死核心容積定義為局部CBF（rCBF）＜30%；低灌注容積定義為Tmax＞6 s；缺血半暗帶容積定義為低灌注容積與梗死核心容積之差。

圖1 RAPID軟件生成梗死核心、半暗帶圖像及容積大小

1.3 HT診斷

機(jī)械取栓術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT或MR。根據(jù)歐洲急性腦卒中協(xié)作研究（ECASS）Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)［7］，將HT定義為梗死區(qū)周圍出現(xiàn)出血灶。HT可分為出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）和實(shí)質(zhì)性血腫（parenchymal hematoma，PH）。HI：梗死灶邊緣少量滲血或梗死范圍內(nèi)片狀出血灶，但無占位效應(yīng)；PH：伴有占位效應(yīng)的血腫。

1.4 臨床資料收集

收集患者年齡、性別、既往史（吸煙、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病、腦卒中）、發(fā)?。òl(fā)病時(shí)間或最后已知正常時(shí)間）至影像學(xué)檢查時(shí)間、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、基線NIHSS評(píng)分、靜脈溶栓、閉塞部位（串聯(lián)病變、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈）、術(shù)后改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級(jí)和90 d改良Rankin量表（mRS）評(píng)分等臨床資料。根據(jù)術(shù)后24 h CT/MR表現(xiàn)，分為HT組和Non-HT組，同時(shí)根據(jù)是否發(fā)生PH分為PH組和Non-PH組，分別分析患者發(fā)生HT和PH的獨(dú)立影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（4分位數(shù)間距）表示，兩組間比較用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用受試者工作特 征 曲 線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析梗死核心容積預(yù)測HT和PH效能。對(duì)單因素分析結(jié)果中P＜0.1的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入接受機(jī)械取栓治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者76例。其中男46例，女30例；年齡44.0～91.0歲，平均（68.9±11.1）歲；中位梗死核心容積為8（0～22.8）mL。HT組26例，Non-HT組50例，兩組患者NIHSS評(píng)分、血糖及梗死核心容積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HT組預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2）比例顯著低于Non-HT組（34.6%對(duì)68.0%，P=0.005），HT組和Non-HT組臨床資料比較結(jié)果，見表1、2。PH組10例，Non-PH組66例，PH組梗死核心容積顯著大于Non-PH組［36（7～52）mL對(duì)7（0～21.5）mL，P=0.006］，NIHSS評(píng) 分 顯 著 高 于Non-PH組［21（18～23）分對(duì)13（9～19.5）分，P=0.007］，預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2）比例顯著低于Non-PH組（9.1%對(duì)67.7%，P=0.001）。

表1 HT組和Non-HT組基線資料比較

多因素logistic回歸分析顯示，梗死核心容積較大（OR=1.032，95%CI=1.003～1.061，P=0.028）、高血糖（OR=1.252，95%CI=1.007～1.556，P=0.043）是機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；梗死核心容積較大（OR=1.045，95%CI=1.007～1.085，P=0.021）也是發(fā)生PH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

以是否發(fā)生HT為狀態(tài)變量檢驗(yàn)梗死核心容積ROC曲線，結(jié)果顯示梗死核心容積對(duì)HT發(fā)生具有一定的診斷價(jià)值［曲線下面積（AUC）=0.658，95%CI=0.526～0.791，P=0.024］，發(fā)生HT的梗死核心容積預(yù)測值為13.5 mL（靈敏度為57.7%，特異度為72.0%），見圖2。以是否發(fā)生PH為狀態(tài)變量檢驗(yàn)梗死核心容積ROC曲線，結(jié)果顯示梗死核心容積對(duì)PH發(fā)生診斷意義較大（AUC=0.755，95%CI=0.590～0.921，P=0.007），發(fā)生PH的梗死核心容積預(yù)測值為36 mL（靈敏度為54.5%，特異度為93.8%），見圖3。

圖2 梗死核心容積預(yù)測HT ROC曲線

表2 HT組和Non-HT組臨床資料比較

at值；bχ2值；cZ值；*1 mmHg=0.133 kPa；TOAST：ORG10172急性腦卒中治療試驗(yàn)研究

3 討論

HT是急性腦梗死自然進(jìn)程的一部分，同時(shí)也是AIS機(jī)械取栓術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，血管內(nèi)治療后HT發(fā)生率為46.0%～49.5%［8］。既往文獻(xiàn)報(bào)道，HT會(huì)導(dǎo)致臨床結(jié)局更差，死亡率更高［4，9］。本研究結(jié)果顯示，Non-HT組預(yù)后良好比例明顯高于HT組，與既往報(bào)道相符。因此，準(zhǔn)確預(yù)測HT發(fā)生對(duì)手術(shù)操作、圍手術(shù)期血壓管理及抗栓（抗血小板、抗凝）治療方案制定，有重要指導(dǎo)意義。

Souza等［10］研究表明，術(shù)前MR彌散 加權(quán) 成像（DWI）評(píng)估的梗死核心大小是HT獨(dú)立預(yù)測因素，但MR掃描時(shí)間較長，臨床應(yīng)用存在一定局限性。CTP可顯示腦組織血流動(dòng)力學(xué)特征、血管病變程度及病變血管管壁通透性，且成像速度較快，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，應(yīng)用CTP相關(guān)參數(shù)預(yù)測溶栓或機(jī)械取栓術(shù)后HT研究屢見不鮮［11］。Li等［12］研究顯示，梗死核心表面毛細(xì)血管滲透性（PS）及滲透率傳遞常數(shù)（Ktrans）作為HT預(yù)測指標(biāo)，可間接反映梗死區(qū)域血腦屏障通透性。Yassi等［13］研究顯示Tmax＞14 s、rCBF＜30%可顯示嚴(yán)重低灌注和梗死核心區(qū)域大小，從而預(yù)測HT風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，梗死核心容積較大是急性前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生HT和PH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析結(jié)果顯示梗死核心容積對(duì)HT和PH有較高的預(yù)測價(jià)值。孫凡等［14］研究報(bào)道將梗死灶直徑≥3 cm且受累腦解剖部位≥2個(gè)定義為大面積急性腦梗死，結(jié)果顯示大面積梗死核心是HT獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tan等［15］根據(jù)梗死面積是否超過1.5 cm2及其累及部位，將梗死灶分為小、中、大，研究結(jié)果顯示大面積梗死核心是HT獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究均是通過半定量方法評(píng)估梗死面積，未對(duì)梗死核心容積具體量化。本研究將梗死核心定義為病變區(qū)域CBF小于對(duì)側(cè)30%區(qū)域，并應(yīng)用RAPID軟件對(duì)CTP成像進(jìn)行后處理，將梗死核心容積量化為具體數(shù)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗死核心容積越大，發(fā)生HT和PH風(fēng)險(xiǎn)越高。RAPID后處理軟件預(yù)測梗死核心容積已廣泛應(yīng)用于多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，其預(yù)測梗死核心容積的準(zhǔn)確性得到驗(yàn)證［16-17］。

急性腦梗死后HT主要由血腦屏障通透性增加、缺血-再灌注損傷機(jī)制所導(dǎo)致［7，11］。腦梗死后梗死核心組織內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)和血管反應(yīng)的激活釋放一系列炎性因子、氧自由基和細(xì)胞因子，引起血腦屏障通透性增加、紅細(xì)胞外滲，從而導(dǎo)致HT，同時(shí)梗死核心區(qū)細(xì)胞缺氧發(fā)生腫脹，壓迫周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致周圍小血管因缺血缺氧、血管通透性增加出現(xiàn)多發(fā)小出血灶。機(jī)械取栓后血管再通，在血壓作用下血管破裂出血、梗死核心周圍側(cè)支循環(huán)建立和開放，也是發(fā)生HT原因之一。因此，梗死核心容積可作為HT和PH的預(yù)測因素。

本研究中兩組患者平均發(fā)病至穿刺時(shí)間均超過6 h，但總體評(píng)估的梗死核心容積偏小，這可能是由于部分患者為醒后腦卒中患者，其真實(shí)發(fā)病時(shí)間未知，使得發(fā)病至穿刺時(shí)間偏長。相關(guān)研究也報(bào)道RAPID軟件對(duì)梗死核心的評(píng)估較為保守，傾向于低估梗死核心容積［16］。此外，既往文獻(xiàn)報(bào)道，NIHSS評(píng)分、年齡、高血糖、高血壓、血管內(nèi)治療時(shí)間與HT密切相關(guān)［18］。本研究單因素分析顯示NIHSS評(píng)分較高和高血糖會(huì)引起HT風(fēng)險(xiǎn)增加，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但與高血壓、血管內(nèi)治療時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量偏小有關(guān)。雖然文獻(xiàn)報(bào)道有多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致HT［7-8，11］，但目前尚無精準(zhǔn)的HT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，未來仍需擴(kuò)大大樣本量進(jìn)一步探究。

本研究尚存局限性。作為一項(xiàng)回顧性研究，有一定的選擇偏倚；盡管RAPID軟件評(píng)估梗死核心的準(zhǔn)確性在多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證，但CTP成像方案和掃描機(jī)器異質(zhì)性會(huì)產(chǎn)生梗死核心容積量化差異；本研究樣本量較少，限制了HT具體分型影響因素的研究。

綜上，梗死核心容積越大，預(yù)示AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生HT、PH風(fēng)險(xiǎn)越高。梗死核心容積可作為臨床上發(fā)生HT的預(yù)測因素，指導(dǎo)后續(xù)治療方案制定。