靜脈輸液類藥物不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況分析及合理用藥

王巧玲 馬簫

【摘要】目的：探討靜脈輸液類藥物不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況分析及合理用藥。方法：本次實(shí)驗(yàn)的研究時(shí)間區(qū)間為2019年4月至2019年12月，研究資料為此期間內(nèi)西和縣醫(yī)院病例資料，挑出284份不合理用藥記錄進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)院內(nèi)靜脈輸液類藥物不合理醫(yī)囑主要由溶媒選用不適宜、用法用量不合理、給藥頻次不合理、聯(lián)用藥不合理等8項(xiàng)構(gòu)成，另發(fā)現(xiàn)院內(nèi)心內(nèi)科病區(qū)、骨科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科病區(qū)、ICU病區(qū)等8個(gè)病區(qū)均存在用藥不合理現(xiàn)象。結(jié)論：通過加強(qiáng)管理，分析研究院內(nèi)各科室靜脈輸液不合理用藥情況，有助于提高藥劑師專業(yè)能力與工作責(zé)任意識(shí)，降低不合理用藥發(fā)生概率。

【關(guān)鍵詞】靜脈輸液類藥物；不合理醫(yī)囑；合理用藥

[中圖分類號(hào)]R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）09-0046-03

靜脈輸液是一種較為常用的給藥方式，具有給藥快、易代謝、操作簡(jiǎn)單等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。因此近年來，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按照規(guī)定，建立了院內(nèi)靜脈藥物配置部門，來提高靜脈藥物處方的安全性與可行性[1]。但在此過程中還是會(huì)出現(xiàn)用藥不合理的現(xiàn)象，為良好醫(yī)患關(guān)系建立，醫(yī)院建設(shè)發(fā)展產(chǎn)生阻礙[2]?；诖?，本文將探討靜脈輸液類藥物不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況分析及合理用藥。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年1月內(nèi)院內(nèi)各科室的病例信息為研究資料，隨機(jī)抽選1200份進(jìn)行檢查，挑選出其中284份不合理用藥記錄進(jìn)行分析討論。

1.2研究方法 挑選院內(nèi)8名具有6年以上從業(yè)經(jīng)歷的醫(yī)師、藥劑師、護(hù)理人員成立院內(nèi)靜脈輸液藥物配置檢查小組，對(duì)院內(nèi)兒科病區(qū)、ICU病區(qū)等12個(gè)病區(qū)呈上來的病例信息進(jìn)行檢查。結(jié)合大通審方軟件的“用藥管理系統(tǒng)”以及《中國(guó)藥典》（2015版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）等文獻(xiàn)資料為點(diǎn)評(píng)依據(jù)，詳細(xì)記錄患者基本、用藥資料，并說明存在的醫(yī)囑不合理問題，處理結(jié)果，醫(yī)師信息、患者感受及跟蹤治療情況。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)囑不合理分布情況 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑不合理的主要類型有溶媒選用不適宜、用法用量不合理等8種，其中溶媒選用不適宜在醫(yī)囑不合理中占比最多，詳見表1。

2.2各病區(qū)醫(yī)囑不合理發(fā)生情況 對(duì)院內(nèi)12個(gè)病區(qū)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)普外科病區(qū)、心內(nèi)科病區(qū)等8個(gè)病區(qū)存在靜脈配藥醫(yī)囑不合理現(xiàn)象，說明該情況在院內(nèi)較為常見，其中普外科病區(qū)、腎臟血液消化內(nèi)科病區(qū)發(fā)生數(shù)例相對(duì)較多，詳見表2。

3 不合理醫(yī)囑分析

3.1溶媒選用不適宜 本次研究表明，溶媒選用不適宜在醫(yī)囑不合理中占比最高為44.37%，是一種常見的用藥不合理問題，其造成原因主要與藥劑師對(duì)溶媒選擇重視不足有關(guān)，在以往配藥治療中，醫(yī)生大多更關(guān)注藥物治療效果，從而忽視了溶媒與藥物使用環(huán)境、效能發(fā)揮、不良反應(yīng)之間的聯(lián)系，導(dǎo)致藥物出現(xiàn)沉淀、渾濁等情況，降低治療效果[3]。常見的溶媒選用不適宜例子如在對(duì)多烯磷脂酰膽堿注射液進(jìn)行溶解時(shí)，應(yīng)選則0.9%氯化鈉注射液先與其混合然后運(yùn)用5%葡萄糖溶液進(jìn)行溶解，如果此過程全選擇0.9%氯化鈉注射液，會(huì)對(duì)藥物性成分中的脂質(zhì)組織產(chǎn)生影響，出現(xiàn)分層、混濁等變化，降低藥用效果。還如在配置0.9%氯化鈉注射液+卡鉑注射液溶液時(shí)，在配置完成后，不可再用一定濃度的氯化鈉注射液進(jìn)行稀釋，這是因?yàn)槿芤褐械穆入x子含量過高將會(huì)破壞溶液中卡鉑的穩(wěn)定性，使其與氯離子發(fā)生反應(yīng)生成一部分順鉑，降低藥物有效成分含量。

3.2用法用量不合理 該類問題也在醫(yī)囑使用不合理中較為常見，溶媒的用量選擇不合理，會(huì)導(dǎo)致給藥濃度選擇不合理[4]。在進(jìn)行靜脈藥液配置中，如果溶媒用量過高，則會(huì)過度稀釋溶液，導(dǎo)致藥物成分被減淡，延長(zhǎng)患者用藥時(shí)間。而溶媒用量過小，則會(huì)出現(xiàn)溶解不充分的問題，增強(qiáng)用藥濃度，降低治療安全性，而且在輸液過程中，溶媒體積較大，注射速度又比較慢，也會(huì)對(duì)藥物成分的穩(wěn)定性產(chǎn)生干擾，降低藥效[5]。尤其在一些化療治療的靜脈藥物處方單中，醫(yī)生為提高治療效果過度重視藥物劑量占比，反而會(huì)提高藥劑濃度，使一些藥物不能充分溶解提高了藥物對(duì)患者血管及其他身體組織的刺激程度，使一些患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。但在本次研究中發(fā)現(xiàn)，大部分用量不合適都與藥物濃度過高有關(guān)，如門冬氨酸鉀鎂注射液20 mL與15%氯化鉀注射液溶液配置時(shí)，選擇500 mL的5%葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋，就會(huì)導(dǎo)致溶媒劑量較低，藥物鉀濃度過高的問題，這是因?yàn)?0 mL的門冬氨酸鉀鎂注射液有0.4 g的氯化鉀，依照輸液標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行換算相當(dāng)于0.36%濃度的氯化鉀溶液此時(shí)在復(fù)合使用15%氯化鉀注射液溶，直接提高了溶液中氯化鉀濃度，會(huì)對(duì)患者使用產(chǎn)生一些不適反應(yīng)，降低整體治療效果。還如在本次檢查中發(fā)現(xiàn)在配置100 mg足葉乙苷的溶液時(shí)只選擇 250 mL的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行混合，使得足葉乙苷的濃度達(dá)到0.4 mg/mL也遠(yuǎn)超過說明書規(guī)定0.25 mg/mL，使患者出現(xiàn)骨髓抑制等不良反應(yīng)。這是因?yàn)樽闳~乙苷是一種特異性較強(qiáng)的藥物，其可與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ進(jìn)行可逆性結(jié)合，然后作用與S期的細(xì)胞周期，也就是說其藥物作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，所以更要認(rèn)真考慮其被注入后的藥物維持時(shí)間而不是治療過程中的血藥峰值濃度[6]。

3.3給藥頻次不合理 由于每個(gè)患者的身體素質(zhì)存在差異，因此對(duì)于同種疾病的病情反應(yīng)也會(huì)有所差異，如果都使用同樣的治療方案就容易造成醫(yī)囑不合理的問題，因此醫(yī)師在治療過程中，除了要分析患者疾病情況還要考慮到一些藥物的使用特性，合理設(shè)置用藥頻次，利用藥物資源，如在本次研究中發(fā)現(xiàn)，用克林霉素磷酸酯與0.9%氯化鈉注射液混合進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)囑說明1日進(jìn)行1次治療，而依照克林霉素磷酸酯的使用說明，該藥物因維持2～4次/d，這是因?yàn)樵撍幬锞哂幸欢ǖ臅r(shí)間依賴性，其藥效發(fā)揮程度與其和細(xì)菌的接觸時(shí)間有緊密聯(lián)系，如果每日只使用1次，會(huì)使患者體內(nèi)血藥濃度出現(xiàn)較大波動(dòng)，不但不利于提高患者感染抵抗能力，還會(huì)增強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性，影響治療效果[7]。

3.4聯(lián)合用藥不合適 對(duì)于一些臨床疾病而言單靠單一用藥方案，能難起到到較理想的治療效果，因此在治療過程中還需要使用聯(lián)合藥物才能更好達(dá)到治療目的，但醫(yī)生在選擇聯(lián)合藥物時(shí)也要仔細(xì)考慮藥物效果，防止出現(xiàn)效果相似或效果相抵的問題。如在本次檢查中，發(fā)現(xiàn)在對(duì)2例喘息性支氣管炎、胃炎患者治療時(shí)，選擇克林霉素磷酸酯、西咪替丁聯(lián)合治療方案，均采用靜脈滴注形式給藥，在這過程中克林霉素和西咪替丁都具有和突觸前膜上的鈣結(jié)合的作用，并阻斷乙酰膽堿的分泌，因此會(huì)加重對(duì)患者神經(jīng)肌肉信號(hào)傳遞的抑制，不僅會(huì)加重其哮喘癥狀，還可能引發(fā)呼吸抑制，加重患者生命風(fēng)險(xiǎn)。建議在以后的疾病和治療過程中，選擇質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行聯(lián)合治療，更有助于發(fā)揮藥效，提高治療效果[8]。

3.5給藥重復(fù) 有時(shí)醫(yī)生在不注意情況下也容易產(chǎn)生給藥重復(fù)的問題，一般給藥重復(fù)常分為以下三類，首先是將藥物成分相同但通用名不同藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，第二是將主要成分相同的藥物制劑聯(lián)合使用，如本次檢查中發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)師將艾迪注射液聯(lián)用康艾注射液聯(lián)合用于治療，該兩種藥物均含有人參、黃芪等藥用成分，都是為了減輕化療病患的毒副作用反應(yīng)，因此選擇一種藥物使用即可，無需重復(fù)使用，浪費(fèi)藥物資源。第三是將藥理作用相似的藥物聯(lián)合使用，如在對(duì)一些化療患者進(jìn)行治療時(shí)聯(lián)合使用多西他賽與紫杉醇類進(jìn)行靜脈注射治療，此兩種藥物作用效果相似，不僅藥理相同毒副作用表現(xiàn)也相似，在聯(lián)合使用過程中，很容易因?yàn)橛盟庍^量而使患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不適反應(yīng)，降低治療耐受度與配合能力[9]。

3.6藥物間配伍禁忌 配伍禁忌主要是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合在一起使用出現(xiàn)相互作用，而導(dǎo)致藥物有效成分、治療機(jī)理出現(xiàn)變化，從而影響治療效果，降低用藥安全性。如使用20%甘露醇注射液與地塞米松磷酸鈉注射液進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，雖然兩種藥物均具有較好的水腫消除效果，但甘露醇注射液在20%的濃度下已為過飽和溶液，若在此情況下聯(lián)合其他藥物使用，就會(huì)存在溶質(zhì)、溶媒被改變的情況，從而析出一部分的甘露醇結(jié)晶，降低治療效果，所以在使用過程中，應(yīng)該分別給藥，不可混合給藥。

3.7配置方法 不合理在藥液配置過程中，不合適的藥液配置方法也會(huì)對(duì)藥物穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，如在配置乳糖酸紅霉素注射液時(shí)，要考慮到該藥物有效成分要在pH值較高的溶液中才不易發(fā)生變化，因此不能使用酸性溶液進(jìn)行配置。

3.8溶媒包裝材料錯(cuò)誤 一些藥物有效成分不夠穩(wěn)定，容易受環(huán)境影響與其包裝材料產(chǎn)生反應(yīng)，所以在選擇溶媒包裝材料時(shí)，也要充分考慮溶媒成分特性，如使用紫杉醇注射液時(shí)不可將其放入聚氯乙烯塑料輸液器，否則會(huì)結(jié)出晶體，應(yīng)選擇玻璃或聚乙烯材質(zhì)的輸液器進(jìn)行存放。

總而言之，不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生在各個(gè)病區(qū)都較為常見，其與醫(yī)護(hù)人員溝通不足，自身專業(yè)能力不夠都有關(guān)系，因此院方應(yīng)做好人員培訓(xùn)工作，在成立靜脈藥液配置中心的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)檢查管理，提高人員責(zé)任意識(shí)與軟件分析系統(tǒng)的靈敏性，進(jìn)一步降低不合理用藥的發(fā)生概率。

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