矽肺合并肺部感染患者支氣管肺泡灌洗液病原菌分布及藥敏分析

王文靜

【摘要】目的：了解我院矽肺合并肺部感染患者支氣管肺泡灌洗液病原菌分布及藥敏情況，為矽肺病人合理使用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)參考。方法：對我院2015～2018年診斷的矽肺合并肺部感染患者的支氣管肺泡灌洗液（BALF）中病原菌分布和藥敏情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析。結(jié)果：統(tǒng)計的236 例標(biāo)本共分離培養(yǎng)出菌株113 株，其中革蘭氏陰性菌81株 （71.68%），主要為肺炎克雷伯菌（22.12%）、大腸埃希菌（13.27%）、銅綠假單胞菌（9.74%）和鮑曼不動桿菌（7.96%）；革蘭氏陽性菌30 株（26.55%），主要為金黃色葡萄球菌（14.16%），肺炎鏈球菌（7.08%）；真菌為2株（1.77%）。革蘭氏陰性菌株對阿米卡星、氨曲南、亞胺培南較為敏感。革蘭氏陽性菌株對萬古霉素和替考拉寧敏感性高。結(jié)論：矽肺合并肺部感染患者BALF中病原菌以革蘭氏陰性菌為主，臨床應(yīng)根據(jù)矽肺合并肺部感染病原學(xué)和藥敏情況進(jìn)行合理用藥治療，以便及時控制感染，減少耐藥菌出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】矽肺；肺部感染；肺泡灌洗液；病原菌；耐藥性

[中圖分類號]R446.5； R521； R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0211-03

矽肺又稱硅肺，是塵肺中最為常見的一種類型，是由于長期吸入大量游離二氧化硅粉塵所引起，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主的疾病。其病變主要累及肺間質(zhì)、肺泡上皮細(xì)胞和血管。.肺部感染是矽肺最常見的并發(fā)癥，可促進(jìn)矽肺病程發(fā)展，誘發(fā)呼吸衰竭，甚至死亡。因此，應(yīng)積極預(yù)防和治療呼吸道感染，這對晚期矽肺患者尤為重要。

支氣管肺泡灌洗[1]（broncho alveolar lavage，BAL）是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查。支氣管肺泡灌洗液（Bronchoalveo larlavage fluid，BALF）直接取材于病變部位，獲取病原菌的機(jī)會多，與痰液相比，更能減少上呼吸道雜菌的污染，具有較高的特異性和敏感性，其藥敏試驗(yàn)結(jié)果對臨床抗菌藥物使用具有較高的指導(dǎo)意義。

1 對象和方法

1.1研究對象 回顧性統(tǒng)計分析2015～2018年我院呼吸內(nèi)科、職業(yè)病科送檢的矽肺合并肺部感染患者236份BALF標(biāo)本。其性別全部為男性，年齡42～89歲，平均年齡66.8歲。同一患者多次送檢培養(yǎng)結(jié)果為同一菌株的只計一次。

1.2方法 ①BALF標(biāo)本收集[1]：在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1～2 mL，行局部麻醉。支氣管鏡頂端嵌頓在目標(biāo)支氣管段開口后，經(jīng)操作孔道快速注入37℃室溫滅菌生理鹽水，總量60～120 mL，分次注入， 20 mL/次。立即用低于100 mmHg負(fù)壓吸引獲取BALF。②一般細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏：取10 mL BALF標(biāo)本離心后革蘭染色鏡檢，并取沉渣進(jìn)行培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)方法按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版[2]要求進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B法） ，其結(jié)果嚴(yán)格按美國臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI） 發(fā)布的最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀判斷。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1矽肺合并肺部感染患者病原菌分布及構(gòu)成 236例BALF標(biāo)本共分離培養(yǎng)出病原菌113 株，檢出率為47.88%。其中革蘭氏陰性菌81株（71.68%），主要為肺炎克雷伯菌25株（22.12%）、大腸埃希菌15株（13.27%）、銅綠假單胞菌11株（9.74%）和鮑曼不動桿菌9株（7.96%）；革蘭氏陽性菌30 株（26.55%），主要是金黃色葡萄球菌16 株（14.16%），肺炎鏈球菌8株（7.08%）；真菌為2株（1.77%）。

2.2革蘭氏陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥性 矽肺合并肺部感染患者BALF標(biāo)本分離培養(yǎng)出的113株病原菌中革蘭氏陰性菌占71.68%。數(shù)量排在前四位的分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。對革蘭氏陰性菌敏感的藥物主要有阿米卡星、氨曲南、亞胺培南。詳見表1。

2.3革蘭氏陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性 矽肺合并肺部感染患者BALF分離標(biāo)本培養(yǎng)出的革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主。其對常見抗菌藥物的耐藥性結(jié)果：對萬古霉素和替考拉寧敏感（耐藥率為0）。詳見表2。

3 討論

本地區(qū)是甘肅重要的煤電能源基地，煤炭開采是主要的經(jīng)濟(jì)支柱，因此本地的矽肺發(fā)病率較高，且基本為男性。矽肺發(fā)病時間與粉塵中游離二氧化硅含量有關(guān)，含量越高，發(fā)病時間越短，病變越嚴(yán)重。接觸低濃度游離二氧化硅粉塵多在15～20年后發(fā)病。發(fā)病后即使脫離煤礦作業(yè)，病變?nèi)钥衫^續(xù)發(fā)展。矽肺的并發(fā)癥很多，其中肺部感染是最為常見的并發(fā)癥。其促進(jìn)矽肺的病程不斷發(fā)展，誘發(fā)呼吸衰竭，甚至死亡。因此積極有效的治療呼吸道感染，對矽肺病人尤為重要。隨著臨床診治和檢測水平的提高，人們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了BALF的重要檢測價值，因BALF受下呼吸道雜菌污染少，其培養(yǎng)結(jié)果相比痰培養(yǎng)要更加準(zhǔn)確、敏感。章高平[3]等人對80例患兒的痰和BALF進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)，并對兩種標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示由于BALF細(xì)菌培養(yǎng)直接取材于病變部位，能為臨床提供相對可靠的診治依據(jù)。

本次研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)均來自我院呼吸內(nèi)科和職業(yè)病科，其細(xì)菌檢出率為47.88%，提示可能還存在病毒、支衣原體等感染，需要進(jìn)一步的研究。從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)結(jié)果中可以看出矽肺合并肺部感染患者的病原菌分布主要是以革蘭氏陰性桿菌為主，這與文獻(xiàn)報道的研究結(jié)果一致[4-5]。236例BALF標(biāo)本分離培養(yǎng)出的113株病原菌中革蘭氏陰性桿菌占71.68%。數(shù)量排在前四位的分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌?？紤]其原因?yàn)槲尾∈且环N慢性進(jìn)展性疾病，常同時合并肺部感染等其他疾病，且我院矽肺病患者以中老年人為主，患者吸煙情況很嚴(yán)重，同時，矽肺患者機(jī)體抵抗力差，而其平均住院天數(shù)較長極易發(fā)生院內(nèi)感染，故革蘭氏陰性菌檢出率高[5]。革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主。長期使用廣譜抗菌藥物及激素的患者容易受到侵襲性真菌感染。

由于矽肺患者肺功能差，致使機(jī)體免疫力低下，呼吸道防御功能被減弱；反復(fù)住院時間長、侵入性醫(yī)療操作、使用免疫抑制劑、激素、大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用以及不恰當(dāng)?shù)目咕幬锸褂玫?，使得矽肺合并肺部感染患者的病原菌始終處于變化之中，其耐藥率也不斷升高[6]。從表2中可以看出，對革蘭氏陰性桿菌敏感的藥物主要有阿米卡星、氨曲南、亞胺培南。由于廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素的長期廣泛使用，致使常見菌對青霉素類和二代、三代頭孢菌素類藥物耐藥性較高。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌更是呈現(xiàn)出多重耐藥趨勢。從表3中可以看出，革蘭氏陽性球菌對除萬古霉素和替考拉寧以外的多種藥物均有不同程度的耐藥，其中對青霉素和紅霉素的耐藥率更是達(dá)到了100%。

在我國，平均每年死于濫用抗生素的患者達(dá)8萬人，抗生素濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重且普遍[7]。矽肺屬于慢性進(jìn)行性疾病，患者通常長期服用一種抗菌藥物，并且劑量掌控也不到位，存在濫用抗生素的現(xiàn)象，這樣就會導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)和耐藥率的升高。合理正確的使用抗生素，對矽肺合并肺部感染患者有重大的意義。因此，建議臨床在進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后再根據(jù)其結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療。

4 結(jié)論

我院矽肺合并肺部感染患者支氣管肺泡灌洗液病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，排在前四位的分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。革蘭陽性球菌主要以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主。對革蘭氏陰性桿菌敏感的藥物主要有阿米卡星、氨曲南、亞胺培南。對革蘭氏陽性球菌敏感的藥物主要有萬古霉素和替考拉寧。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017年版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2017， 40（8）： 578-583.

[2] 尚紅， 王毓三， 申子瑜. 全國臨床操作規(guī)程[M]. 第 4 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2015： 9-10.

[3] 章高平， 陳強(qiáng)， 劉建梅， 等. 支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)在小兒肺部感染中的應(yīng)用[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志， 2012， 14（5）： 350-352.

[4] 陳明靜， 劉濤， 李樹華， 等. 348 例矽肺患者流行病學(xué)特征及病原菌耐藥性分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2017， 44（13）： 2333-2336.

[5] 胡曉亮. 塵肺合并肺部感染常見病原菌分布情況及耐藥性分析[D]. 青島： 青島大學(xué)， 2015： 25.

[6] 閱春燕. 矽肺患者下呼吸道感染的病原菌譜及其耐藥性的初步研究[D]. 蘇州： 蘇州大學(xué)， 2017： 14.

[7] 鄧巖. 矽肺患者合理使用抗生素注意事項[J]. 臨床合理用藥， 2016， 9（1）： 91-92.