張洪鵬主任醫(yī)師從肝腎論治強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)

祝昌昊 王耀光

【摘 要】 張洪鵬主任醫(yī)師認(rèn)為，肝腎不足是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的內(nèi)在因素，補(bǔ)益肝腎、壯督蠲痹是其基本治法，而臨證治療中又因男女生理特性差異各有側(cè)重，并注重本病的時(shí)令預(yù)防調(diào)護(hù)?；诖酥委?，可明顯改善臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;肝腎論治;補(bǔ)益肝腎;張洪鵬

張洪鵬系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂主任醫(yī)師，從事臨床教學(xué)、科研工作40余年，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病有獨(dú)到的臨證見解。

AS是以脊柱附著點(diǎn)和骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨關(guān)節(jié)炎癥、關(guān)節(jié)強(qiáng)直為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病，還可以累及眼睛、肺臟、心血管、胃腸道等器官和組織，影像學(xué)和病理學(xué)特征表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)融合、椎間盤及周圍軟組織纖維化或骨化[1]。西醫(yī)治療AS主要使用免疫抑制劑、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，但存在一定的不良反應(yīng)，且價(jià)格昂貴[2]。而中醫(yī)藥治療AS有較好的療效與安全性，其在本病的治療過程中發(fā)揮著巨大優(yōu)勢(shì)作用。張洪鵬主任醫(yī)師醫(yī)教嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療AS經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 AS中醫(yī)病名溯源

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”“腎痹”“大僂”“竹節(jié)風(fēng)”等范疇[3]?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……以冬遇此者為骨痹……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！毙蜗蟮孛枋隽薃S脊柱關(guān)節(jié)的畸形改變?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！闭f明機(jī)體陽虛而又感受外邪發(fā)為病。1999年，焦樹德[4]提出將“大僂”作為AS的中醫(yī)病名。

2 肝腎虧虛是AS發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素

《類證治裁·痹證》云：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”闡明本病為正氣不足，外邪乘虛侵襲所致。張洪鵬主任醫(yī)師認(rèn)為，AS病位在脊柱、骶髂，其病因?yàn)橄忍觳蛔?，后天失養(yǎng)，肝腎虧虛，督脈虛損，陰陽氣血失調(diào)，正氣不固，營衛(wèi)失和，風(fēng)寒濕諸邪乘虛入侵，經(jīng)絡(luò)痹阻，筋骨不利。故肝腎虧虛是導(dǎo)致AS發(fā)病的關(guān)鍵。

2.1 肝藏血、主疏泄、主筋功能與AS的關(guān)系 肝藏血的功能主要表現(xiàn)在其能貯藏血液和調(diào)節(jié)血量。肝血充盈才能濡養(yǎng)筋脈，筋脈充養(yǎng)，才能運(yùn)轉(zhuǎn)靈活、筋力強(qiáng)健。如肝藏血不足，或不能正常調(diào)節(jié)血量，勢(shì)必影響機(jī)體各臟腑組織的血供。脊柱、骶髖關(guān)節(jié)及其周圍的筋脈有賴于肝血的濡養(yǎng)功能，《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”如果肝不能濡養(yǎng)筋脈，必然會(huì)影響筋脈的功能，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的退變與鈣化，最終出現(xiàn)筋脈拘急，疼痛，屈伸不利。張洪鵬主任醫(yī)師認(rèn)為，肝主疏泄是肝體陰而用陽的外在體現(xiàn)，肝臟在陰血充足的情況下可以調(diào)暢一身氣機(jī);疏泄失司，則氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯、血瘀、津停，日久痰濕蘊(yùn)生，濕郁化熱，瘀血阻絡(luò)，從而導(dǎo)致病機(jī)錯(cuò)雜。因此，肝藏血、主疏泄、主筋的功能失調(diào)是AS發(fā)生的重要內(nèi)在因素，也是病情進(jìn)展的主要環(huán)節(jié)。

2.2 腎藏精、主骨、生髓功能與AS的關(guān)系 腎為“先天之本”，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨。《素問·解精微論篇》云：“髓者骨之充也。”髓能使骨骼生長(zhǎng)、強(qiáng)壯，腎藏精不足，則影響骨骼生成?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！蹦I精虧損，精失調(diào)攝，則骨髓生化乏源，骨失所養(yǎng)則為病。且腎中精氣又分陰陽，腎陰滋養(yǎng)，腎陽溫煦，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)失于滋養(yǎng)或溫煦，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的纖維骨化?！端貑枴す强照撈份d：“督脈者……挾脊抵腰，入循膂絡(luò)腎?！薄岸矫}為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！倍矫}為陽脈之海，督脈的循行貫穿整個(gè)脊柱，并絡(luò)于腎，而督脈的充養(yǎng)又依賴于腎中精氣的旺盛，腎虛精虧，則氣血陰陽失衡，督脈充盈乏源，不得溫煦，不榮則痛;氣血痹阻，氣滯血瘀，不通則痛，督脈損傷日久則易發(fā)為本病。因此，腎藏精、主骨、生髓的功能受損亦是AS發(fā)生、發(fā)展的重要原因。

3 補(bǔ)益肝腎，壯督蠲痹是AS治療基本大法

路志正[5]認(rèn)為，AS多以素體肝腎不足、氣血虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱之邪為外因，治以補(bǔ)腎強(qiáng)脊為本，祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、活血、散瘀、消痰等法以蠲痹通絡(luò)為標(biāo)。張洪鵬主任醫(yī)師亦主張補(bǔ)益肝腎，壯督蠲痹法貫穿AS治療過程的始終，且要辨明不同階段標(biāo)本主次并以緩急治之。

3.1 滋補(bǔ)肝腎精血，溫補(bǔ)腎陽督脈 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病注重從貫穿疾病始終的根本矛盾上認(rèn)識(shí)病情，證主要是從機(jī)體當(dāng)前反應(yīng)狀況上認(rèn)識(shí)病情，辨病有利于從疾病全過程、特征上認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，重視疾病的基本矛盾;辨證則重在從疾病當(dāng)前的表現(xiàn)中判斷病變的位置與性質(zhì)，抓住當(dāng)前的主要矛盾。因此，張洪鵬主任醫(yī)師主張辨證與辨病相結(jié)合。他認(rèn)為，肝腎精血同源，相互滋養(yǎng)，互相影響，肝腎精血俱虛共同導(dǎo)致AS發(fā)病，故肝腎虧虛為其基本病機(jī)。治療過程中以滋補(bǔ)肝腎精血，溫補(bǔ)腎陽督脈為基礎(chǔ)，往往取得較好的效果。將AS分為急性活動(dòng)期和慢性緩解期，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)分期的不同，治療側(cè)重亦有不同。急性活動(dòng)期以寒邪痹阻，不通則痛為主要病機(jī)特點(diǎn)，治療時(shí)以溫陽通絡(luò)止痛為主。針對(duì)急性活動(dòng)期疼痛明顯者，張洪鵬主任醫(yī)師使用制川烏、制附子以溫腎強(qiáng)督，配合全蝎 、蜈蚣、蘄蛇等蟲類搜剔通絡(luò)，取得較好的療效[6]。慢性緩解期則注重本病基本病機(jī)特點(diǎn)，治以滋補(bǔ)肝腎強(qiáng)督為要。張洪鵬主任醫(yī)師常用生黃芪、黨參、生地黃、枸杞、山萸肉、山藥等補(bǔ)益肝腎精血;杜仲、川斷、狗脊、獨(dú)活、寄生、木瓜等強(qiáng)脊壯腰;制附子、制川烏、鹿角霜、露蜂房、菟絲子、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽。

3.2 清熱除濕開郁，養(yǎng)血活血化瘀 AS往往存在虛實(shí)夾雜的證候表現(xiàn)，治療既要重視補(bǔ)益肝腎，又不可盲目單純溫補(bǔ)。張洪鵬主任醫(yī)師認(rèn)為，本病常存在“因郁而致虛，因虛而致瘀”，因病邪留戀，郁停日久，氣血運(yùn)行不暢，痹阻不通，易致病處氣血津液的瘀滯，日久生濕、生痰、化熱、成瘀，從而濕、熱、痰、瘀互結(jié)。故臨證中又可見風(fēng)邪阻絡(luò)、濕熱浸漬、氣虛絡(luò)瘀、氣郁血虛諸證。治療時(shí)常用祛風(fēng)通絡(luò)藥絡(luò)石藤、伸筋草、透骨草、鹿銜草等;清熱除濕藥蒼術(shù)、黃柏、海桐皮、薏苡仁等;健脾化痰藥陳皮、半夏、白芥子、僵蠶等;養(yǎng)血補(bǔ)血藥當(dāng)歸、地黃、丹參、雞血藤等;活血化瘀藥三棱、莪術(shù)、川芎、川牛膝等。臨證善用蟲藥，即烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龍等。蟲藥行善走竄，其搜風(fēng)通絡(luò)開郁之力為植物藥所不及。標(biāo)癥消退后，仍需根據(jù)辨證論治原則，漸以滋補(bǔ)肝腎法為主治其本。

4 男女生理有別，各有側(cè)重

AS以男性多見，男女之比2∶1～3∶1[7]。但近年來，女性患者也日益增多。張洪鵬主任醫(yī)師根據(jù)男女不同的生理特性實(shí)施男女分治，獨(dú)具特色。男性“以腎為本”，治療時(shí)側(cè)重溫補(bǔ)腎陽，使用二仙湯、桂附地黃湯、腎著湯等。男性患者貴在早發(fā)現(xiàn)、早診斷，起病初期常因癥狀不典型而漏診、誤診。女性“以血為本，以血為用”，治療上注重養(yǎng)肝血，滋肝陰，盡量少用大溫大熱藥物，防止其耗傷陰血，常用補(bǔ)肝湯、二至丸、逍遙散等。女性患者尤當(dāng)詳察月經(jīng)史，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)血量色質(zhì)的改變可直接反映肝腎臟腑功能的盛衰。

5 時(shí)令預(yù)防，避免感染

AS治療的關(guān)鍵是如何有效地控制活動(dòng)期發(fā)展，將疾病控制在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的階段。張洪鵬主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，AS活動(dòng)期往往伴隨著炎癥指標(biāo)的異常增高，而在中醫(yī)診查中則表現(xiàn)在脈率上。多數(shù)情況下，當(dāng)患者脈象為數(shù)脈（脈率> 90次·min-1），預(yù)示著疾病正處于活動(dòng)期。AS發(fā)病與感染密切相關(guān)，所以在治療和預(yù)防中不能忽視感染這一危險(xiǎn)因素，需要積極進(jìn)行干預(yù)，以提高療效，減少活動(dòng)期的復(fù)發(fā)[8]。張洪鵬主任醫(yī)師認(rèn)為，本病活動(dòng)期常因內(nèi)外合邪而致，患者稟賦不足或素體正虛，正值季節(jié)、節(jié)氣交替之時(shí)當(dāng)令之氣變幻無常，而清明、立冬兩個(gè)節(jié)氣更是陰寒氣盛的時(shí)令，囑咐穩(wěn)定期AS患者于每年的清明、立冬節(jié)氣前后服藥鞏固，以防病邪來復(fù)。AS患者日常應(yīng)注意：勿勞累，避免耗損正氣;慎起居，避免風(fēng)寒濕等邪侵犯;暢情志，避免氣機(jī)郁滯;防止瘥后食復(fù)、勞復(fù)、藥復(fù)等[9]。

6 病案舉例

患者，女，27歲，2018年3月3日初診。以左髖關(guān)節(jié)疼痛半年，右髖關(guān)節(jié)疼痛半個(gè)月為主訴?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛，晨起疼痛明顯，活動(dòng)半小時(shí)后緩解，遂就診于天津某醫(yī)院。骶髂關(guān)節(jié)MR示血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病;人類白細(xì)胞抗原-B27陽性，紅細(xì)胞沉降率34 mm·h-1，抗鏈球菌溶血素“O”219.2 IU·mL-1。診斷為AS，予塞來昔布、來氟米特、沙利度胺、骨化三醇等藥物治療，癥狀緩解。半個(gè)月前運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，晨起胸椎段中部疼痛，白天漸緩，遂就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?？滔掳Y：右髖關(guān)節(jié)疼痛，胸椎段中部疼痛，納寐可，大便軟便，每日2～3次，舌黯淡，苔白，左脈弦細(xì)，右脈弦。末次月經(jīng)時(shí)間1月24日，常月經(jīng)后期。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂，肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)證。治則：補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。予補(bǔ)肝湯加減，處方：當(dāng)歸12 g、白芍15 g、生地黃20 g、川芎10 g、山萸肉15 g、木瓜15 g、益母草15 g、三棱6 g、莪術(shù)6 g、生黃芪20 g、柴胡10 g、雞血藤30 g、川斷15 g、菟絲子15 g、鹿銜草15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2018年3月10日二診，患者右髖關(guān)節(jié)偶感疼痛，晨起胸椎疼痛減輕。近2 d食后即瀉，稀水樣便，每日5～6次，無腹痛、發(fā)熱。納差，寐可，舌黯苔白，脈弦細(xì)。前方去生地黃、川芎、山萸肉、木瓜、黃芪，加熟地黃15 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、川牛膝30 g、茯苓10 g，改鹿銜草為10 g。14劑，煎服方法同前。

2018年3月24日三診，患者髖關(guān)節(jié)疼痛已除，大便稍溏，每日2～3次，納寐可，舌脈同前。末次月經(jīng)時(shí)間3月12日。前方加生黃芪20 g。14劑，煎服方法同前。

此后患者在原方基礎(chǔ)上加減治療，每于清明、立冬前后服用中藥預(yù)防調(diào)理，堅(jiān)持治療3年。

2021年4月24日復(fù)診，患者訴無明顯不適癥狀，繼予當(dāng)前方藥加減鞏固。

按語：本例患者為女性，AS診斷明確，張洪鵬主任醫(yī)師依據(jù)補(bǔ)益肝腎的治療原則，予補(bǔ)肝湯加減治療。補(bǔ)肝湯出自《醫(yī)學(xué)六要》，具有補(bǔ)肝養(yǎng)筋之功效。方中四物湯補(bǔ)血調(diào)血，以補(bǔ)肝固本;木瓜酸溫可舒筋活絡(luò)養(yǎng)肝;生黃芪、續(xù)斷、山萸肉、雞血藤、鹿銜草、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，扶正為主;三棱、莪術(shù)、益母草活血化瘀，祛邪為主;柴胡理氣疏肝以暢達(dá)氣機(jī)。全方扶正為主兼祛邪通絡(luò)。二診食后泄瀉，為脾腎陽虛表現(xiàn)，故去前方之寒涼、滑潤之品，加入二仙湯、川牛膝、茯苓以溫腎健脾，利濕止瀉。三診患者腹瀉已除，髖關(guān)節(jié)疼痛見消，故加入生黃芪以益氣扶正，培元固本。患者間斷服藥治療3年余未再復(fù)發(fā)。張洪鵬主任醫(yī)師從肝腎論治本病，以補(bǔ)益肝腎為綱，辨證論治為要，依據(jù)標(biāo)本緩急、性別差異分別用藥，并囑患者注意時(shí)令調(diào)護(hù)，取得滿意效果。

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收稿日期：2021-05-09;修回日期：2021-06-20