溫針灸聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年腦梗死患者的效果及對腦血流動力學(xué)的影響

李曉敏，陳榮浩，劉曉林，余濤

（江門市五邑中醫(yī)院腦病科，廣東江門 519000）

老年腦梗死是臨床常見的、具有較高致殘率和致死率的腦血管疾病。臨床治療該病后遺癥除常規(guī)藥物治療外還會給予患者推拿康復(fù)訓(xùn)練，通過主被動運(yùn)動以及各種推拿手法降低肌張力，改善肢體功能。但是推拿康復(fù)訓(xùn)練對患者血流動力學(xué)以及神經(jīng)遞質(zhì)水平的改善不明顯，神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，臨床療效不盡人意[1]。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇，氣血逆亂、腦脈痹阻為主要病機(jī)，應(yīng)以活血化瘀、益氣補(bǔ)血為主要治療原則[2]。溫針灸一方面通過對特定的穴位進(jìn)行針刺達(dá)到相應(yīng)功效，另一方面通過點燃的艾條將熱力滲透至皮膚腠理，可起到活血化瘀的作用?；诖?，該研究選取該院2018年11月—2020年11月收治的91例老年腦梗死患者為研究對象，探討溫針灸聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果及對患者腦血流動力學(xué)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將該院收治的91例老年腦梗死患者分為對照組和觀察組。對照組45例中：男女患者分別有28例、17例；年齡65～75歲，平均年齡（69.72±4.14)歲；梗死類型：大動脈粥樣硬化型24例，小動脈閉塞性13例，心源性栓塞型8例；梗死部位：基底核31例，大腦半球外側(cè)梗死14例。觀察組46例中：男女患者分別有28例、18例；年齡65～76歲，平均年齡(69.97±4.79)歲；梗死類型：大動脈粥樣硬化型23例，小動脈閉塞性14例，心源性栓塞型9例；梗死部位：基底核31例，大腦半球外側(cè)梗死15例。兩組患者性別、年齡、病情程度、梗死類型以及梗死部位等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會審批且患者及其家屬均已簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合西醫(yī)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病突然，伴有半身不遂、口齒不清等癥狀[3]；（2）符合中醫(yī)氣虛血瘀型中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以肢軟無力、表達(dá)不清為主癥；口舌歪斜、脈沉細(xì)、舌淡苔薄白為次癥[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中西醫(yī)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無凝血功能障礙者；（3）發(fā)病時間＜48 h；（4）年齡≥65歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有嚴(yán)重心肝腎器官器質(zhì)性病變者；（2）伴有腦出血者。

1.5 方法

兩組患者均采用常規(guī)藥物、飲食、起居等對癥治療和干預(yù)。

對照組患者采用推拿康復(fù)訓(xùn)練：（1）囑家屬每隔一段時間協(xié)助患者更換體位，并在康復(fù)師的指導(dǎo)下協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)肢體被動運(yùn)動（進(jìn)行維持ROM的運(yùn)動以及上肢外展位、肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋和外展運(yùn)動）。（2）康復(fù)師指導(dǎo)患者正確臥位，床上翻身，做下肢伸展運(yùn)動如踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋以及背屈運(yùn)動等。（3）待病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者在床邊緩慢行走，并根據(jù)其自身情況進(jìn)行坐位與站位平衡訓(xùn)練。（4）病情穩(wěn)定后，囑患者在家屬的幫助下練習(xí)穿衣、洗漱以及做簡單的家務(wù)。（5）推拿師運(yùn)用不同的推拿方法為患者進(jìn)行推拿治療：合谷、手三里以及曲池穴用點法；患側(cè)肢體用 袞扌 法；全部手指用捻法；足背以及手背用揉法。30 min/次，1次/d，持續(xù)干預(yù)4周。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用溫針灸治療：選取百會、風(fēng)池、肩髃、肩髎、足三里、手三里、曲池、血海、三陰交、陽陵泉、外關(guān)、懸鐘以及昆侖穴進(jìn)行針刺，左手拇指按壓穴位，右手采用直刺的方法將針刺入相應(yīng)穴位，候氣至，左手加大壓力，右手拇指通過提插捻轉(zhuǎn)促進(jìn)得氣，行針5 min后在曲池、合谷、血海、足三里、陽陵泉五穴予以溫針灸，將艾條（長約2 cm）置于針柄上端并點燃，燃盡后再放以同等長度的艾條。1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效[4]：治療后，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分及肢體功能恢復(fù)情況判定療效。NIHSS評分下降≥90%，肢體功能完全恢復(fù)為顯效；NIHSS評分下降在50%～89%之間，肢體功能基本恢復(fù)為有效；NHISS評分下降≤49%，肢體功能無改善為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）腦血流動力學(xué)指標(biāo)：治療前后，采用經(jīng)顱多普勒超聲對患者顳部兩側(cè)的大腦中動脈進(jìn)行探測，記錄收縮期峰值速度（systolic velocity,Vs）、平均血流速度（mean velocity,Vm）、舒張期血流速度（diastolic velocity,Vd）以及搏動指數(shù)（plusatility index,PI)。

（3）神經(jīng)遞質(zhì)：治療前后，檢測患者的5羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、多巴胺(dopamine,DA)以及去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料（如腦血流動力學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)遞質(zhì)水平、年齡等）用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料（如治療效果、性別等）用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果對比

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組腦血流動力學(xué)對比

治療前，兩組的Vs、Vm、Vd、PI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組的Vs、Vm、Vd高于對照組，PI低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦血流動力學(xué)對比（±s）

表2 兩組腦血流動力學(xué)對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別Vs（cm/s）治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=45）t值P值25.50±0.34 25.47±0.35 0.414 0.679 49.40±1.89*38.81±1.85*27.005 0.000 Vm（cm/s）治療前 治療后Vd（cm/s）治療前 治療后26.23±1.22 26.78±2.01 1.582 0.117 37.13±1.31*31.67±0.91*23.043 0.000 6.77±0.87 7.00±0.91 1.233 0.221 25.41±2.36*20.81±1.36*11.359 0.000 PI治療前 治療后4.11±0.23 4.18±0.37 1.087 0.280 1.43±0.17*2.09±0.27*13.986 0.000

2.3 兩組神經(jīng)遞質(zhì)對比

治療前，兩組的5-HT、DA、NE水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項神經(jīng)遞質(zhì)水平均優(yōu)于治療前，且觀察組DA、5-HT高于對照組，NE低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)遞質(zhì)對比（±s）

表3 兩組神經(jīng)遞質(zhì)對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別DA(ng/L)治療前 治療后NE(mg/L)治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=45）t值P值38.01±4.52 38.04±4.72 0.031 0.975 77.51±13.28*57.64±10.34*7.952 0.000 8.24±1.21 8.21±1.97 0.088 0.930 5.37±1.15*6.94±1.12*6.596 0.000 5-HT(mg/L)治療前 治療后100.17±12.47 101.21±13.43 0.383 0.703 143.82±16.43*121.76±14.34*6.818 0.000

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年腦梗死多由血栓形成和大腦主要動脈發(fā)生粥樣硬化引起，腦組織的正常結(jié)構(gòu)被破壞且最終因缺血缺氧而發(fā)生壞死，進(jìn)而使患者出現(xiàn)肢體障礙，甚至?xí)霈F(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。為了降低疾病致殘率，促進(jìn)病情恢復(fù)，臨床通常會在藥物治療的基礎(chǔ)上給予患者推拿康復(fù)訓(xùn)練[5]。但是，腦梗死的主要病因是血栓形成對大腦血流動力學(xué)造成影響，阻礙神經(jīng)傳遞，而康復(fù)推拿訓(xùn)練對此改善不明顯，致使患者恢復(fù)緩慢[6]，因此探尋更為合理的治療方法意義重大。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇，以肝風(fēng)內(nèi)動、瘀血阻絡(luò)等為病因，風(fēng)、火、痰、瘀導(dǎo)致腦脈痹阻為病機(jī)，造成氣血運(yùn)行不暢、瘀血阻滯，因此中醫(yī)治療該病以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、益氣補(bǔ)血為主要治療原則。

溫針灸是在留針過程中在針柄上放置燃燒的艾條，通過針體將熱力傳至相應(yīng)的穴位，進(jìn)而達(dá)到溫通經(jīng)脈等作用。百會穴具有通達(dá)陰陽脈絡(luò)、調(diào)節(jié)大腦功能、連貫周身經(jīng)穴、平衡陰陽的作用；風(fēng)池主治中風(fēng)偏枯，有壯陽益氣的作用；肩髃、肩髎、曲池以及合谷均有行氣活血的作用；血海、三陰交以及陽陵泉為補(bǔ)血要穴，有較好的活血化瘀以及生血作用；足三里主治神志??；手三里具有疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的作用，臨床主要用于配合治療上肢不遂；懸鐘有舒筋脈、平肝熄風(fēng)、舒肝益腎的作用，主治中風(fēng)手足不遂；昆侖有散熱化氣的作用，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血；外關(guān)有聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽益氣的作用，主治上肢痿痹不遂。艾灸通過借助艾條產(chǎn)生的熱氣刺激特定部位，進(jìn)而將其滲透至皮膚腠理，從而對機(jī)體進(jìn)行調(diào)整，與針刺相輔相成。針刺百會與風(fēng)池兩穴可開閉醒神以治其本；針刺血海與三陰交兩穴可達(dá)益氣養(yǎng)血之效；以肩髃、肩髎、曲池配合，可疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀，以上穴位聯(lián)合使用可起溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀之功效[6-7]。

該研究中觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與吳顯丹等[8]的研究結(jié)果一致，說明溫針灸聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療老年腦梗死可以提高臨床療效。分析原因，康復(fù)訓(xùn)練通過主被動運(yùn)動可以減輕肌肉痙攣，對攣縮組織進(jìn)行牽扯，刺激大腦皮質(zhì)層，維持正常肌張力，改善肢體功能；推拿通過特定手法對相應(yīng)穴位以及肢體進(jìn)行按壓，可改善神經(jīng)以及肢體功能；溫針灸通過對穴位進(jìn)行針刺以及艾灸，具有活血化瘀、調(diào)理全身氣血以及營養(yǎng)、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，進(jìn)而增強(qiáng)大腦的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)，加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高臨床療效[9]。

腦梗死患者的血液流動性差，Vs、Vm、Vd、PI是評估腦動脈管腔及血流量的主要指標(biāo)。該研究中觀察組治療后的Vs、Vm、Vd高于對照組，PI低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明溫針灸聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療該病可改善腦血流動力學(xué)。分析原因，推拿康復(fù)訓(xùn)練可以調(diào)動神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)元實質(zhì)性修復(fù)，增加腦血流量，改善腦血流動力學(xué)；針刺百會可以調(diào)節(jié)大腦皮層中樞生物電活動，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，改善腦組織供血[10]；針刺血海可以調(diào)節(jié)NO和血管內(nèi)皮素的分泌水平，改變血液高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流動[11]；針刺合谷可以誘導(dǎo)腦組織血流量增加[12]；同時輔以艾灸可以加強(qiáng)針灸效果，從表入里，作用更明顯。

該研究中觀察組的DA、5-HT高于對照組，NE低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明溫針灸聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練可調(diào)節(jié)腦神經(jīng)傳遞水平。可能的原因是，推拿康復(fù)訓(xùn)練可以糾正腦部缺血缺氧狀況，減少腦細(xì)胞的死亡，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的正常分泌；針刺手三里不僅可以提高相關(guān)腦神經(jīng)因子的含量，促進(jìn)大腦分泌更多的5-HT和DA，還可降低皮層腎上腺素的含量，改善神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞[13]；百會穴附近有較多的神經(jīng)以及血管，針刺該穴位可以調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)遞質(zhì)，并且予以艾灸可以通達(dá)陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年腦梗死患者的治療中，能調(diào)節(jié)血流動力學(xué)以及神經(jīng)遞質(zhì)水平，進(jìn)而提高療效，值得臨床推廣。但該次研究納入樣本量小，以后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，亦可選擇更多的指標(biāo)對研究進(jìn)行完善。