神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響

李琪

（瓦房店第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連 116300）

腦卒中后吞咽功能障礙是由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束側(cè)引起的假性球麻痹，造成神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。飲水嗆咳、吞咽困難等是吞咽障礙的主要臨床癥狀，可引起誤吸等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息，危及患者生命安全[1]。目前臨床針對(duì)腦卒中后吞咽障礙尚無(wú)特效治療手段，主要通過(guò)吞咽、攝食等綜合康復(fù)訓(xùn)練減輕吞咽障礙程度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命安全[2]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，吞咽康復(fù)訓(xùn)練周期相對(duì)較長(zhǎng)，訓(xùn)練內(nèi)容枯燥乏味，且受患者依從性、理解能力、鍛煉程度等影響，鍛煉效果存在差異，部分患者難以獲益[3]。近年來(lái)，神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)不斷發(fā)展，已被逐漸應(yīng)用于吞咽障礙患者的功能康復(fù)中。為此，該研究選取該院2018年5月—2020年1月收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者為對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)分組研究，探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響，從而為該病的臨床診療提供一定參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各40例。觀察組男22例，女18例；年齡53～79歲，平均年齡（65.72±3.14）歲；病程11～32 d，平均病程（23.06±3.54）d；洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)：15例Ⅲ級(jí)，18例Ⅳ級(jí)，7例Ⅴ級(jí)。對(duì)照組男25例，女15例；年齡51～78歲，平均年齡（66.07±3.27）歲；病程15～31 d，平均病程（22.80±3.66）d；洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)：17例Ⅲ級(jí)，15例Ⅳ級(jí)，8例Ⅴ級(jí)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有不同程度的吞咽障礙；患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知、感覺(jué)功能異常；伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、感染性疾?。缓聿渴中g(shù)史；舌肌萎縮、電極片過(guò)敏者等。

1.3 方法

兩組患者均接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療，并配合健康宣教、情緒疏導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理。

對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上接受吞咽康復(fù)訓(xùn)練：（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練。包括空吞咽與咽部冷刺激，康復(fù)師用無(wú)菌棉簽蘸少量生理鹽水，冷凍后取出涂擦患者軟腭、咽部等處，并囑患者做空吞咽動(dòng)作。（2）舌肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者伸出舌肌，然后向不同方向伸展，配合咬合、鼓腮等動(dòng)作。（3）發(fā)音練習(xí)。囑患者發(fā)出單音節(jié)，如“a”“o”等，逐漸過(guò)渡至詞語(yǔ)、句子、段落。上述訓(xùn)練20 min/次，2次/d。（4）攝食訓(xùn)練。選擇安靜的進(jìn)食環(huán)境，協(xié)助患者選擇合適體位，進(jìn)食前使用冰棉棒刺激患者口腔，確認(rèn)出現(xiàn)吞咽后喂食（一口進(jìn)食量為3～4 mL），食物需送至舌根處，進(jìn)食后將床頭抬高30～40°，保持30 min。根據(jù)患者吞咽障礙程度選擇食物形態(tài)，流質(zhì)、半流質(zhì)、普食逐漸過(guò)渡，開始進(jìn)食量3～4 mL，逐漸增加至20～30 mL。每次進(jìn)食時(shí)間30 min。持續(xù)訓(xùn)練8周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用神經(jīng)和肌肉刺激理療儀（5900型，美國(guó)DJO集團(tuán)，國(guó)械注進(jìn)20152260141），共2對(duì)電極板，其中一對(duì)放置于雙側(cè)下頜舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)位置，另一對(duì)放置于雙側(cè)頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)部位，設(shè)置波寬700 ms，頻率80 Hz，電流0～25 mA，時(shí)間30 min，5次/周。持續(xù)使用8周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度：于康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練8周后使用吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）測(cè)定患者吞咽時(shí)舌骨前移與上移距離；要求患者取側(cè)位，身體直立目視前方，將一枚一元硬幣放置于下頜處作為測(cè)量標(biāo)尺；測(cè)試前使用X射線驗(yàn)證此區(qū)域，并給予患者3 mL半流質(zhì)、糊狀、流質(zhì)、固體食物，使用數(shù)碼相機(jī)記錄吞咽過(guò)程，再配合截圖軟件截取代表舌骨及喉從吞咽開始直至最大位移時(shí)圖像，最后使用Image J進(jìn)行分析。

（2）吞咽功能：訓(xùn)練前后使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）[5]評(píng)估，患者分3次吞咽5 mL溫水，若未出現(xiàn)異常則吞咽60 mL溫水，觀察有無(wú)嗆咳反應(yīng)，從呼吸、軟腭運(yùn)動(dòng)等方面評(píng)價(jià)，總分17～46分，分值越高，表示吞咽功能越差。

（3）生活質(zhì)量：訓(xùn)練前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表 （swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL）[6]評(píng)價(jià)，共44個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，評(píng)分范圍為44～220分，分?jǐn)?shù)越低，表示生活質(zhì)量越差。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄康復(fù)訓(xùn)練期間營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

康復(fù)訓(xùn)練前，兩組的舌骨前移、舌骨上移距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)訓(xùn)練后，研究組的舌骨前移與上移距離長(zhǎng)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較[（±s），mm]

表1 兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較[（±s），mm]

組別舌骨前移距離康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練后舌骨上移距離康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練后研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值3.22±0.59 3.48±0.63 1.905 0.060 9.44±1.10 7.37±1.28 7.757 0.000 12.01±2.69 11.88±2.34 0.231 0.818 17.42±2.13 15.01±1.85 5.403 0.000

2.2 吞咽功能、生活質(zhì)量比較

康復(fù)訓(xùn)練前，兩組的SSA、SWAL-QOL評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)訓(xùn)練后，研究組的SSA評(píng)分低于對(duì)照組，SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽功能、生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組吞咽功能、生活質(zhì)量比較[（±s），分]

組別SSA評(píng)分康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練后SWAL-QOL評(píng)分康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練后研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值34.22±3.15 33.63±2.19 0.973 0.334 20.48±2.74 24.66±3.49 7.537 0.000 105.92±16.31 110.28±19.46 1.086 0.281 181.41±15.55 162.33±17.67 5.127 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組康復(fù)訓(xùn)練期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

吞咽是一種復(fù)雜的反射動(dòng)作，可使食物經(jīng)口腔、咽、食管入胃，吞咽過(guò)程涉及牙齒、咽、喉、下顎等多個(gè)結(jié)構(gòu)，同時(shí)涉及中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)層面[7]。腦卒中患者的吞咽運(yùn)動(dòng)中樞與相關(guān)顱神經(jīng)被損傷，造成吞咽時(shí)間延長(zhǎng)、舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度不充分、喉腔封閉不全，導(dǎo)致食物滯留在梨狀隱窩，增大誤吸、肺炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響病情恢復(fù)[8]。

吞咽障礙是造成腦卒中預(yù)后不良的重要因素，可嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康，臨床應(yīng)采取必要的康復(fù)手段，以恢復(fù)患者吞咽功能，改善其預(yù)后。該研究結(jié)果顯示，研究組的舌骨前移與上移距離長(zhǎng)于對(duì)照組，SSA評(píng)分低于對(duì)照組，SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能康復(fù)中應(yīng)用價(jià)值較高，可有效改善患者吞咽功能與生活質(zhì)量，并降低營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吞咽康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)的重要手段，通過(guò)直接吞咽與攝食訓(xùn)練，強(qiáng)化吞咽反射，增強(qiáng)舌肌活動(dòng)力量，從而改善吞咽協(xié)調(diào)性。早期攝食訓(xùn)練通過(guò)直接對(duì)消化道發(fā)出指令，可促進(jìn)胃液分泌，增強(qiáng)消化功能，從而加快營(yíng)養(yǎng)攝入，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥[9]。但單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練需要患者長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，部分依從性差的患者獲益有限，還需輔助其他效果更佳的康復(fù)手段。神經(jīng)肌肉電刺激通過(guò)低頻脈沖電流刺激咽喉部廢用性肌肉，使其產(chǎn)生主動(dòng)收縮，增強(qiáng)收縮部分神經(jīng)活性，同時(shí)通過(guò)反復(fù)刺激大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，恢復(fù)中樞至咽喉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，有利于重建神經(jīng)系統(tǒng)，從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善進(jìn)食能力，提高患者生活質(zhì)量[10]。吞咽反射是在舌骨上肌群、下肌群等共同協(xié)調(diào)下進(jìn)行，舌骨上移、前移能夠發(fā)揮保護(hù)氣道、預(yù)防誤吸作用。由于舌骨肌群面積較大，與皮膚表面距離較近，容易受到電刺激，有利于增大舌骨上移、前移距離，充分發(fā)揮氣道保護(hù)作用，降低誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕疾病對(duì)生活的影響。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能及舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，進(jìn)而預(yù)防并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。