兩種方式治療III 型子宮瘢痕部位妊娠的療效比較

徐佳楠，張星光，蘇雪鋒，謝長遠，趙小清，邱玲玲

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）屬于特殊類型的異位妊娠[1]，有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠發(fā)生CSP的概率約為0.20%（1/500），如未得到及時治療，63%的婦女因為胎盤植入或妊娠中期子宮破裂而需行子宮切除術(shù)[2]。由于其解剖的特殊性，瘢痕部位的肌層厚度、妊娠物生長方向及妊娠物周圍血管的豐富程度等因素影響患者的預(yù)后，已有專家共識提出CSP的超聲分型[3]，目前對于III型CSP患者的診治，國內(nèi)外均無統(tǒng)一的診治指南，單一的治療手段難以達到良好的治療效果[4]。本研究擬觀察行子宮動脈栓塞（UAE）和行腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷處理后行腹腔鏡下CSP 病灶切除及子宮瘢痕修補術(shù)的有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2020 年6 月在浙江省余姚市人民醫(yī)院接受治療的30例III 型CSP 患者，術(shù)后經(jīng)病理檢查提示子宮肌層內(nèi)有絨毛組織植入或可見絨毛組織。按手術(shù)方式不同分為行UAE后腹腔鏡下CSP病灶切除及子宮瘢痕修補術(shù)組（A組），行腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷后再行腹腔鏡下子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮瘢痕修補術(shù)組（B組）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)中華婦產(chǎn)科雜志2016 版《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠診治專家共識》分型為III 型的CSP 患者；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等基礎(chǔ)疾病，不耐受手術(shù)者；（2）伴有嚴(yán)重凝血功能異常者；（3）未能完成隨訪者。

1.3 方法 A 組先予UAE 預(yù)處理，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，局部麻醉下采用Seldinger 技術(shù)穿刺右股動脈，于右股動脈插入YASHIRO 導(dǎo)管超選擇至左側(cè)、右側(cè)子宮動脈造影，微導(dǎo)管超選擇進入子宮動脈，經(jīng)微導(dǎo)管透視下注入適量明膠海綿粒行栓塞治療，局部加壓包扎，術(shù)后右下肢伸直制動12 h，平臥24 h?；颊哂谒ㄈg(shù)后24～48h內(nèi)行腹腔鏡下子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮瘢痕修補術(shù)，患者取膀胱結(jié)石位，進腹腔鏡器械，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，超聲刀梭形切開瘢痕妊娠部位，清除妊娠組織及血塊，單剪進一步修剪創(chuàng)面，可吸收線縫合創(chuàng)面。

B 組取膀胱結(jié)石位，進腹腔鏡器械，先找到髂總動脈分叉處的髂內(nèi)、髂外動脈及輸尿管，于髂內(nèi)動脈起始下方2～3cm處縱行切開后腹膜約4 cm，鈍性分離髂內(nèi)動脈上的結(jié)締組織，將輸尿管向一側(cè)推開，然后在距髂內(nèi)動脈起始端2cm處，使用腹腔鏡哈巴狗血管夾暫時將雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流完全阻斷，余手術(shù)步驟同A組，術(shù)畢取出血管夾，恢復(fù)正常血液循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后血-hCG 恢復(fù)正常所需時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、術(shù)前、術(shù)后3、6個月血清卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）及睪酮（T）水平。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及住院時間比較 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），B組術(shù)中出血量及住院時間均少于A組（均＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中情況及住院天數(shù)比較

2.2 術(shù)后治療情況比較 兩組術(shù)后-HCG 及月經(jīng)恢復(fù)正常時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后治療情況比較 d

2.3 術(shù)后激素水平比較 與術(shù)前及B 組比較，A 組術(shù)后3、6 個月LH、FSH 升高（≥4.068，均＜0.05），B 組術(shù)后3、6 個月LH、FSH 與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（≤0.531，均＞0.05），兩組組內(nèi)及組間不同時間點E2、T水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（≤0.438，均＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后激素水平比較（術(shù)后月經(jīng)2～5 d 測量）

3 討論

CSP這一概念自1978 年由Larsen及Solomon 首次提出以來，國內(nèi)外學(xué)者對其診治的探索從未停息，2000 年Vial 等[5]根據(jù)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處孕囊種植的深淺，將CSP分為內(nèi)生型和外生型，內(nèi)生型種植表淺，孕囊大部突向?qū)m腔，處理相對簡單；外生型孕囊突向膀胱及腹腔方向，疾病兇險，成為CSP 診治的難題。國內(nèi)學(xué)者綜合國內(nèi)外研究，根據(jù)B超下著床于子宮前壁瘢痕處孕囊的生長方向、子宮前壁孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度及瘢痕處滋養(yǎng)層血流信號進一步分為3 型CSP。相較于Ⅰ、Ⅱ型CSP，Ⅲ型CSP 存在疾病不穩(wěn)定、危險性高、手術(shù)治療難度系數(shù)大、病灶難以完全處理及術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，目前臨床上尚在探索的治療方式主要有UAE、腹腔鏡、宮腔鏡、開腹和經(jīng)陰道手術(shù)[6-8]。根據(jù)Roberge 等[9]的研究顯示，一半以上既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女，子宮瘢痕處肌層變薄且失去連續(xù)性，存在微小裂隙，成為CSP的直接誘因，采用手術(shù)切除病灶并修補子宮瘢痕成為年輕有再次生育要求CSP 患者的最終治療方法。本院自2006 年開展UAE 以來，通過UAE 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)及UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，短期內(nèi)取得了良好的治療效果，但中遠期隨訪發(fā)現(xiàn)不少患者術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連、經(jīng)量減少、子宮內(nèi)膜萎縮、繼發(fā)不孕及提前閉經(jīng)等并發(fā)癥。越來越多的文獻報道UAE 術(shù)后患者黃體側(cè)卵巢血供在短時間減少，持續(xù)約2 周，UAE 聯(lián)合宮腔鏡操作可增加宮腔粘連的發(fā)生，再次妊娠時流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤異常等發(fā)病率增高[10-12]，郎景和等[13]研究發(fā)現(xiàn)45 歲以上子宮肌瘤患者選擇UAE治療后絕經(jīng)發(fā)生率可高達8%，使得UAE 在年輕有生育要求的患者中的應(yīng)用受到限制。

本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后血-hCG及月經(jīng)恢復(fù)正常時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，這表明兩種方法均具有可靠的安全性，并且均能達到良好的手術(shù)效果。但腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷組的術(shù)中出血量、住院時間及對LH、FSH 等激素水平的影響小于UAE組，這表明其優(yōu)勢在于術(shù)中更確切的止血效果，術(shù)后對卵巢功能影響更小。采用腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷，由于阻斷時間短，對子宮動脈所發(fā)出的各級分支血管網(wǎng)保持完整，對子宮及卵巢功能影響小。本研究樣本數(shù)量有限，對兩種手術(shù)方式治療III 型CSP的更遠期治療效果評價仍需更大樣本的臨床研究，但作為一種新的治療方式，在綜合評估病情及嚴(yán)格把握手術(shù)指征的情況下，由具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師操作，將會使大部分年輕及有生育要求的III型CSP患者受益。