外固定架聯(lián)合急診切開復(fù)位內(nèi)固定治療開放性脛骨Pilon 骨折的效果分析

林賢考，張嘉煜，王侃，蔡叔萍，盧嚴(yán)波

脛骨Pilon骨折治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，致殘率較高，是骨折治療中較為棘手的類型之一，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)、復(fù)位骨折斷端、穩(wěn)固固定強(qiáng)化Pilon 骨折早期恢復(fù)性鍛煉是有效治療的關(guān)鍵[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定支架治療在Pilon 骨折治療中取得了顯著的療效，但對于患者是需要急診手術(shù)還是延期手術(shù)仍存在一定的爭議。本研究對外固定架固定聯(lián)合急診切開復(fù)位內(nèi)固定及延期切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療開放性脛骨Pilon 骨折的效果進(jìn)行了對比研究，為臨床提供相關(guān)參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市第六醫(yī)院2014 年3 月至2019 年5 月收治的開放性脛骨Pilon 骨折患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合開放性脛骨Pilon 骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）Rüedi-Allg?wer 分型II～I(xiàn)II 型。依照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和研究組，各75例。對照組男40例，女35例；年齡18～70 歲，平均（42.3±3.9）歲；Rüedi-Allg?wer 分型Ⅱ型47例，Ⅲ型28例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?9例，墜落傷32例，其他4例。研究組男38例，女37例；年齡18～65 歲，平均（42.6±3.4）歲；Rüedi-Allg?wer 分型II 型46例，III型29例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?8例，墜落傷34例，其他因素3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 兩組完善術(shù)前檢查，徹底清創(chuàng)，修復(fù)受損血管神經(jīng)組織。研究組行外固定架固定聯(lián)合急診切開有限復(fù)位內(nèi)固定治療，以腓骨斷端為中心，于外踝后側(cè)或后外側(cè)做6 cm長切口，充分暴露斷端并清除嵌插軟組織和血腫塊，將骨折復(fù)位并維持，解剖鋼板固定。根據(jù)患者脛骨關(guān)節(jié)面損傷情況行小切口，并注意腓骨切口與脛骨切口皮橋距離≥7 cm。將脛骨關(guān)節(jié)面和干骺端骨折充分暴露，盡量控制骨膜剝離情況，仔細(xì)清除骨塊和積血，直視狀態(tài)下整理修復(fù)關(guān)節(jié)面，克氏針或螺釘固定骨塊，重建關(guān)節(jié)面并牽引復(fù)位脛骨干骺端和骨干，對于存在明顯缺損的可采用自體髂骨移植。踝關(guān)節(jié)維持中立位置時C臂機(jī)透視觀察復(fù)位情況，保持復(fù)位狀態(tài)，并于跟骨及距骨內(nèi)側(cè)平行各置入1 枚固定螺釘，脛骨近端直徑骨干置入2 枚固定螺釘，安裝支架連接桿，關(guān)節(jié)內(nèi)行負(fù)壓引流，縫合切口。術(shù)后6～8 周視患者個體情況拆除外固定架。對照組清創(chuàng)后二期行皮瓣移植術(shù)修復(fù)軟組織缺損，并在軟組織條件變好后，再依照Pilon 骨折治療原則行切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。（2）踝關(guān)節(jié)評分：參照Kofoed 評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評估術(shù)前、術(shù)后3 個月踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)疼痛及踝關(guān)節(jié)活動度評分。（3）踝穴指標(biāo)：測量術(shù)前、術(shù)后1 個月踝穴寬度、高度、深度、矢狀位角度及冠狀位角度指標(biāo)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）臨床療效：采用Tornetta 標(biāo)準(zhǔn)[4]、Burwell Chamley 標(biāo)準(zhǔn)[5]評估手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時長、術(shù)后臥床時間、完全負(fù)重下地時間、骨折愈合時間及住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 踝關(guān)節(jié)Kofoed 評分比較 兩組術(shù)后3 個月踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)疼痛及踝關(guān)節(jié)活動度評分均較術(shù)前明顯升高，且研究組優(yōu)于對照組（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)Kofoed 評分比較 分

2.3 踝穴指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 個月踝穴寬度、高度、深度、矢狀位角度及冠狀位角度均較術(shù)前降低（≥10.909，均＜0.05），但兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表3。

表3 兩組踝穴指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組延遲愈合1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，軟組織感染2例，骨不連2例，并發(fā)癥發(fā)生率10.7%；觀察組延遲愈合1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，軟組織感染2例，骨不連1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.315＞0.05）。

2.5 療效比較 研究組Tornetta 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)35例，良21例，中17例，差2例；對照組優(yōu)31例，良29例，中11例，差4例。研究組BurwellChamley 標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位41例，一般復(fù)位32例，復(fù)位差2例；對照組解剖復(fù)位46例，一般復(fù)位24例，復(fù)位差5例。兩組臨床療效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.609、1.349，均＞0.05）。

3 討論

開放性脛骨Pilon 骨折的治療較為困難，術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，給患者的正常工作和生活帶來負(fù)面影響[6]。

有限切開內(nèi)固定加外固定支架在高能量Pilon骨折中的應(yīng)用療效顯著，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療[7]，這與本研究結(jié)果相類似。有限復(fù)位內(nèi)固定治療可對腓骨進(jìn)行有效復(fù)位，并可直視下對遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行修復(fù)，充分清除遠(yuǎn)端積血，降低組織內(nèi)壓力和降低并發(fā)癥的發(fā)生。同時，本研究結(jié)果上述兩種方法的臨床療效相當(dāng)。研究指出，外固定架與有限內(nèi)固定方案結(jié)合可提升Pilon 骨折患者的恢復(fù)效果[8]。通過腓骨解剖復(fù)位和腓骨重建鋼板固定可加固踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)腓骨周圍血運(yùn)，加快恢復(fù)。外固定支架可隨時調(diào)整固定強(qiáng)度，對于踝關(guān)節(jié)軟組織具有較強(qiáng)的支撐作用，可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，并且操作方便。同時，通過利用肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織韌帶牽引復(fù)位，外固定支架骨折遠(yuǎn)端交叉穿刺可增加骨折塊穩(wěn)定性。有限內(nèi)固定在腓骨重建鋼板固定基礎(chǔ)上固定關(guān)節(jié)面主要的骨塊，有利于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，而小切口對于骨膜剝離少，對于組織創(chuàng)傷小，避免了延長切口和軟組織剝離所導(dǎo)致的廣泛損傷，提升了骨折愈合率。Pilon 骨折術(shù)后并發(fā)癥主要體現(xiàn)在軟組織方面，并與損傷程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。因此，采用外固定架固定聯(lián)合急診切開有限復(fù)位內(nèi)固定治療開放性脛骨Pilon 骨折具有一定的安全性。