推進醫(yī)療保險信息化管理建設(shè)的路徑探索

張濱

【摘要】? ? 近年來在我國信息技術(shù)快速發(fā)展的進程中，各行各業(yè)在管理工作領(lǐng)域中的信息化的建設(shè)都在突飛猛進，醫(yī)療保險領(lǐng)域也不例外，采用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行信息化管理建設(shè)，不僅能夠增強醫(yī)療保險管理工作的效果，還能改善傳統(tǒng)工作的現(xiàn)狀，進一步提升醫(yī)療保險管理工作的精細(xì)化。針對于此，下文研究醫(yī)療保險信息化建設(shè)的現(xiàn)狀，提出幾點建設(shè)路徑，旨在為增強醫(yī)保信息化管理效果提供幫助。

【關(guān)鍵詞】? ? 醫(yī)療保險? ? 信息化管理? ? 建設(shè)路徑

醫(yī)療保險信息化管理建設(shè)的工作中應(yīng)重點結(jié)合現(xiàn)狀，完善頂層設(shè)計模式，注重信息化建設(shè)的細(xì)節(jié)設(shè)置，按照醫(yī)療保險的信息化管理發(fā)展特點、標(biāo)準(zhǔn)和需求等，不斷完善信息化建設(shè)機制和模式，爭取在新時期的環(huán)境下借助網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等提升醫(yī)療保險的管理水平。

一、醫(yī)療保險信息化建設(shè)的現(xiàn)狀分析

近年來我國在金保工程快速建設(shè)、發(fā)展的過程中，人社部已經(jīng)創(chuàng)建了完善的社保信息系統(tǒng)核心平臺，并且提出了有關(guān)的社會保險藥品分類、服務(wù)項目分類的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，為應(yīng)對和解決醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)過程中各自為政的問題，國家醫(yī)保局已經(jīng)提出了統(tǒng)籌市級的要求、應(yīng)對省內(nèi)異地就醫(yī)問題的建議，強調(diào)有效解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算和監(jiān)管的難題，構(gòu)建醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)直接結(jié)算的模式，實現(xiàn)市內(nèi)、縣級數(shù)據(jù)信息的對接處理、省內(nèi)市級數(shù)據(jù)信息的對接處理、各個省份之間的數(shù)據(jù)信息對接處理目的。近年來在各個省市開始進入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的過程中，聯(lián)網(wǎng)運行效果有所提升，信息系統(tǒng)覆蓋面拓寬，在國家標(biāo)準(zhǔn)要求下，無論是省內(nèi)、跨省的醫(yī)療費用，都可以直接性的支付，為患者就醫(yī)提供較高程度便利。與此同時，我國提出對聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療的范圍進行拓寬的要求，將基層區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)置在異地就醫(yī)結(jié)算之內(nèi)，整合相應(yīng)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息，達(dá)到全面性審核目的、監(jiān)督目的。但是，此類工作并非一蹴即成，目前我國不同地區(qū)的醫(yī)療保險機構(gòu)所使用的數(shù)據(jù)格式存在差異性、業(yè)務(wù)流程有所不同，很容易使得各個機構(gòu)之間出現(xiàn)數(shù)據(jù)對接方面的問題，甚至?xí)?yán)重影響數(shù)據(jù)、信息的有效對接水平，因此，在未來的醫(yī)療保險信息化管理建設(shè)進程中，應(yīng)結(jié)合國家的醫(yī)療保障體系、政策實施的特點，改善目前醫(yī)療保險信息化管理系統(tǒng)的問題與不足之處，針對性采用有效措施提升建設(shè)水平[1]。

二、醫(yī)療保險信息化管理建設(shè)的路徑

2.1 強化頂層路徑設(shè)計力度

任何行業(yè)在信息化管理建設(shè)發(fā)展的過程中，頂層路徑的設(shè)計都屬于最為基礎(chǔ)、最為重要的核心部分，醫(yī)療保險也不例外，只有合理進行頂層路徑設(shè)計，才能增強信息化管理效果。因此，在相關(guān)設(shè)計工作領(lǐng)域中應(yīng)重視頂層路徑的高效性、有效化設(shè)計，確保醫(yī)療保險信息化管理建設(shè)、發(fā)展的水平。

2.1.1 增強信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程規(guī)范性

雖然各個地區(qū)的醫(yī)療信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)可能會存在不同之處，但是，必須要統(tǒng)一其中的業(yè)務(wù)流程，在很長 一段時間之內(nèi)只有進行流程的優(yōu)化處理，不可以有大幅度的修改，以免影響信息化管理效果。現(xiàn)實工作中應(yīng)快速統(tǒng)一相應(yīng)的系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程，增強規(guī)范性程度，尤其是各個區(qū)域的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范流程，快速理順經(jīng)辦管理的標(biāo)準(zhǔn)要求，以免影響工作效果。

2.1.2 創(chuàng)建完善的信息化模式

醫(yī)療保險的信息和其他信息有所不同，具備獨特性的特點，應(yīng)結(jié)合具體的特點創(chuàng)建信息化模式。首先，醫(yī)療保險中最為核心的信息就是民生信息，其中主要涉及到參保人的基礎(chǔ)信息內(nèi)容、醫(yī)療機構(gòu)信息內(nèi)容、藥店服務(wù)數(shù)據(jù)信息內(nèi)容等，應(yīng)強化不同信息、不同數(shù)據(jù)的管控和使用效果。其次，醫(yī)療保險信息內(nèi)容是非常主要的大數(shù)據(jù)資源部分，尤其是近年來，我國在醫(yī)療保險方面已經(jīng)開始向著全民覆蓋性的方向進步，成為全球最大的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其中蘊含著豐富、重要的數(shù)據(jù)資源，而且相關(guān)信息具有全社會信息流動的特點，屬于動態(tài)化的信息流，并且政府部門、醫(yī)療部門、企業(yè)與個人等都屬于主體部分。在此情況下，就應(yīng)結(jié)合醫(yī)療保險信息的特點創(chuàng)建信息化模式，打造良好的資源信息共享系統(tǒng)、共享平臺，明確能夠公開性查詢、需要嚴(yán)格保密的信息內(nèi)容，精確性、準(zhǔn)確性的安排各項事宜，以免影響信息化管理效果[2]。

2.1.3 強化信息共享力度、業(yè)務(wù)協(xié)同的效果

首先，提升縱向類型業(yè)務(wù)之間的協(xié)同性，使得基本醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)還有商業(yè)保險的各類業(yè)務(wù)相互協(xié)同，從當(dāng)前的情況來講，各種業(yè)務(wù)系統(tǒng)處于完全獨立的狀態(tài)，甚至還沒形成互通的機制，不能有效性的進行銜接，很容易導(dǎo)致醫(yī)療保險信息化管理工作效果降低，因此，在設(shè)計頂層路徑的過程中，應(yīng)確保各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的無縫銜接，形成整體化的業(yè)務(wù)平臺，保證信息系統(tǒng)的完善性[3]。

其次，創(chuàng)建地域性的信息共享模式，真正意義上涉及跨越層級，跨越區(qū)域的信息共享系統(tǒng)，目前我國在醫(yī)療保險群體方面，資源方面的分配具有繁瑣性，復(fù)雜性的特點，國內(nèi)的流動性人口很多，并且醫(yī)療資源集中在大城市中，此情況下，合理進行跨越層級，跨越區(qū)域的信息互通，同時還需重點增強個體信息數(shù)據(jù)的連通效果，使得醫(yī)療保險信息與個人的數(shù)據(jù)信息相互共享，其中涉及到死亡人口數(shù)據(jù)信息與醫(yī)療保險的信息聯(lián)動、個人體檢數(shù)據(jù)信息和醫(yī)療保險系統(tǒng)之間的信息聯(lián)動，這樣在一定程度上能夠增強信息共享的水平。在工作中還需注意建設(shè)跨越部門的信息數(shù)據(jù)交換接口，創(chuàng)建規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)化的接口形式，使得每個部門都可以利用接口增強數(shù)據(jù)信息交換處理效果與共享處理效果。

最后，增強數(shù)據(jù)共享方面的標(biāo)準(zhǔn)化程度，強調(diào)在信息交換和共享的環(huán)節(jié)中，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，提升共享信息內(nèi)容的可識別性，例如在我國醫(yī)療保險結(jié)算的領(lǐng)域中，應(yīng)該統(tǒng)一性分類各類疾病標(biāo)準(zhǔn)，為跨越部門信息聯(lián)通提供基礎(chǔ)保障，同時還能為醫(yī)療保險條款的合理設(shè)定提供幫助，另外還需注意國家方面、行業(yè)方面、部門方面，各類信息共享標(biāo)準(zhǔn)的有效銜接處理，進一步的提升共享水平[4]。

2.1.4 重點設(shè)計數(shù)據(jù)信息安全維護系統(tǒng)

為增強醫(yī)療保險信息化管理建設(shè)的水平，維護整體系統(tǒng)和平臺的安全性，應(yīng)在頂層路徑設(shè)計的過程中，重點設(shè)計數(shù)據(jù)信息安全維護系統(tǒng)，首先涉及國家層面數(shù)據(jù)信息安全管理機制，結(jié)合所有數(shù)據(jù)信息的安全特點與風(fēng)險隱患等，制定相應(yīng)的管控標(biāo)準(zhǔn)，明確國家數(shù)據(jù)信息的全部集中安全管理要求，區(qū)域化集中安全管理要求，避免發(fā)生安全隱患問題。其次，合理使用系統(tǒng)的入侵檢測技術(shù)、防火墻技術(shù)等不斷增強數(shù)據(jù)信息的安全性。最后，考慮個人方面醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息的安全管理需求，設(shè)置個人隱私的保護機制，這樣在綜合性管理信息安全的情況下，可避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)泄露或者被篡改的問題。

2.1.5 設(shè)計頂層路徑藍(lán)圖

有關(guān)部門在工作中應(yīng)重點設(shè)計頂層路徑的藍(lán)圖，一方面，所有的信息系統(tǒng)都需要遵循從上到下的基本原則，覆蓋到區(qū)域范圍之內(nèi)所有的單位，并且有著相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，提出整體系統(tǒng)建設(shè)方面的指南，另一方面，應(yīng)在試點區(qū)域?qū)Ρ确治霾煌畔⑾到y(tǒng)的應(yīng)用情況，篩選最佳的系統(tǒng)設(shè)計在頂層路徑的藍(lán)圖中[5]。

2.2 著重運用大數(shù)據(jù)技術(shù)

大數(shù)據(jù)技術(shù)屬于近年來先進的具有數(shù)據(jù)采集功能、存儲功能、分析功能的技術(shù)，將其應(yīng)用在醫(yī)療保險領(lǐng)域中進行信息化管理建設(shè)，能夠打破核心技術(shù)的局限性，形成創(chuàng)新性的作用，創(chuàng)建數(shù)字化的醫(yī)療保險系統(tǒng)、平臺，在數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)的驅(qū)動下，創(chuàng)建不同的模塊，提升醫(yī)療保險的信息化管理效果。

首先，在應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)的過程中，主動融入到省級電子政務(wù)體系，實現(xiàn)與“大健康”“大民生”等各類系統(tǒng)的信息共享，形成以省級為信息交互的節(jié)點和信息樞紐，為構(gòu)建更豐富的應(yīng)用生態(tài)打下基礎(chǔ)。

其次，重點關(guān)注醫(yī)療保險系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)信息平臺之間的有效性對接發(fā)展，達(dá)到互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的發(fā)展，無論在異地就醫(yī)、參保登記、醫(yī)療費用結(jié)算支付方面都可以依托大數(shù)據(jù)技術(shù)和移動互聯(lián)技術(shù)，統(tǒng)一政策，取消不必要的證明材料，減少備案環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等有效憑證備案，讓群眾在參保繳費、報銷待遇等業(yè)務(wù)上“去窗口化”做到“信息多跑路，群眾少跑腿”破解醫(yī)療費用結(jié)算、跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的墊資、反復(fù)跑路的問題，實現(xiàn)“一站式”的服務(wù)。同時，通過大數(shù)據(jù)分析、人工智能技術(shù)，以創(chuàng)建網(wǎng)上監(jiān)管和線下監(jiān)管相結(jié)合的稽核體系，采用動態(tài)管理模式，從參保人員入院到出院的全過程中，以費用和病歷為基礎(chǔ)，對醫(yī)療行為進行全方位、多層面的監(jiān)督管理，構(gòu)建大數(shù)據(jù)智能審核信息系統(tǒng)，對有限制條件的服務(wù)項目和重點監(jiān)控項目進行事中干預(yù)，強化醫(yī)保的過程管理，做的違規(guī)診療、騙保行為早發(fā)現(xiàn)，早打擊，有利于形成完善的醫(yī)務(wù)人員自我監(jiān)督、約束機制，保障醫(yī)?；鸢踩?。

最后，在統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，在政府部門和社會數(shù)據(jù)融合的基礎(chǔ)上，形成應(yīng)用服務(wù)數(shù)據(jù)庫，通過對大數(shù)據(jù)的挖掘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)預(yù)測、對象刻畫，服務(wù)好惡、健康評估、風(fēng)險預(yù)測，結(jié)合業(yè)務(wù)場景對數(shù)據(jù)深度分析，為醫(yī)療保障部門制定、調(diào)控醫(yī)保政策提供科學(xué)、精準(zhǔn)的決策依據(jù)。因此，新時期的環(huán)境下應(yīng)著重使用大數(shù)據(jù)技術(shù)，健全、完善醫(yī)保信息系統(tǒng)和管理平臺，不斷優(yōu)化各項信息處理模式、數(shù)據(jù)共享體系，保證整體工作的良好優(yōu)化、發(fā)展[6]。

三、結(jié)束語

綜上所述，我國在醫(yī)療保險信息化管理建設(shè)和發(fā)展的進程中，應(yīng)結(jié)合各方面的信息化管理特點和需求，強化頂層路徑的設(shè)計力度，創(chuàng)建信息安全管理機制，積極運用先進的大數(shù)據(jù)技術(shù)，增強醫(yī)療保險信息化管理的有效性，爭取為患者提供一站式的服務(wù)，不斷發(fā)揮信息技術(shù)的應(yīng)用價值，達(dá)到跨區(qū)域、跨部門、跨層級的醫(yī)療保險信息化管理目的，滿足當(dāng)前的信息化管理建設(shè)發(fā)展需求。

參? 考? 文? 獻

[1] 陳一健. 醫(yī)療保險檔案信息化管理建設(shè)存在的問題及對策研究[J]. 百科論壇電子雜志，2020，45（7）：296-297.

[2] 鄧慧娟. 信息化背景下的醫(yī)療保險檔案管理工作[J]. 卷宗，2020，10（20）：128-139.

[3] 王志國. 信息化背景下醫(yī)療保險檔案管理路徑探析[J]. 魅力中國，2020，11（23）：26-27.

[4] 王志國. 信息化背景下醫(yī)療保險檔案管理路徑探析[J]. 魅力中國，2020，15（23）：26-27.

[5] 周文榮. 提高居民基本醫(yī)療保險財務(wù)信息化管理建設(shè)研究[J]. 現(xiàn)代營銷，2019，44（2）：205-211.

[6] 薛鴻鳳. 信息化背景下強化醫(yī)療保險檔案管理的對策分析[J]. 科學(xué)與信息化，2019，33（12）：169-178.