進(jìn)階式智慧臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的建設(shè)與應(yīng)用

周元明 莫啟章 岳桂華 蘇東紅 盧振芝

【摘 要】本文針對(duì)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)中存在的主要問(wèn)題，結(jié)合廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院的實(shí)際情況，建議利用現(xiàn)代信息技術(shù)打造智能化、開放共享的臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)和學(xué)習(xí)空間，為醫(yī)學(xué)院校臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】臨床技能實(shí)訓(xùn) 進(jìn)階式多模態(tài) 教學(xué)質(zhì)量 實(shí)訓(xùn)平臺(tái)

【中圖分類號(hào)】G ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】0450-9889（2021）11-0087-03

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求越來(lái)越大，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求越來(lái)越高，而醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)直接關(guān)系到人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，學(xué)生需通過(guò)大量的臨床技能訓(xùn)練獲得和提升實(shí)踐能力。教育部發(fā)布的《教育信息化十年發(fā)展規(guī)劃（2011—2020）》《教育信息化2.0行動(dòng)計(jì)劃》強(qiáng)調(diào)，教育信息化成為系統(tǒng)性變革的內(nèi)生變量，智慧醫(yī)學(xué)教育是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育的新模式及發(fā)展方向。為此，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院積極推進(jìn)進(jìn)階式智慧臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的建設(shè)和應(yīng)用，取得明顯成效。

一、臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀及問(wèn)題剖析

（一）臨床技能實(shí)訓(xùn)資源增長(zhǎng)與辦學(xué)規(guī)模擴(kuò)大速度不均衡

傳統(tǒng)臨床技能實(shí)訓(xùn)需要大量模型、動(dòng)物及價(jià)格高昂的生物試劑試藥等耗材，需要有大規(guī)模的場(chǎng)地和工位，才能滿足人人得操作、時(shí)時(shí)有示范、處處能練習(xí)的技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)要求。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深化和醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)規(guī)模逐年擴(kuò)大，臨床技能實(shí)訓(xùn)與場(chǎng)地、模型、實(shí)訓(xùn)數(shù)字化資源和師資不足之間的矛盾日益凸顯，學(xué)生學(xué)習(xí)在很大程度上由教師主導(dǎo)，自由度不高，通過(guò)自主練習(xí)獲得臨床技能的機(jī)會(huì)非常有限。且隨著各學(xué)歷層次學(xué)生、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、進(jìn)修學(xué)員的增加，以及患者法律意識(shí)和權(quán)利意識(shí)的普遍增強(qiáng)，醫(yī)院醫(yī)療教學(xué)資源相對(duì)匱乏，學(xué)生臨床實(shí)習(xí)床旁操作機(jī)會(huì)明顯減少，直接影響其對(duì)臨床技能的掌握。

（二）臨床技能實(shí)訓(xùn)的開展受到醫(yī)學(xué)教育特殊性限制

醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人體，決定了醫(yī)學(xué)教育的特殊性，臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)過(guò)程存在看不清、說(shuō)不透、摸不著的難題，一些臨床技能涉及高危環(huán)境（如有害試劑、傳染病防控等）和存在不可逆操作（如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和手術(shù)等有創(chuàng)操作等），實(shí)訓(xùn)場(chǎng)景不可再現(xiàn)、過(guò)程不可重復(fù)、風(fēng)險(xiǎn)難以控制，加之醫(yī)學(xué)倫理等條件限制，實(shí)訓(xùn)難以開展，不能完全滿足實(shí)訓(xùn)教學(xué)要求。

（三）臨床技能實(shí)訓(xùn)評(píng)價(jià)的不足限制學(xué)生獲得臨床技能

及時(shí)的學(xué)習(xí)反饋是提高教學(xué)質(zhì)量的有效手段，傳統(tǒng)的臨床技能實(shí)訓(xùn)評(píng)價(jià)側(cè)重總結(jié)性評(píng)價(jià)，弱化學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的形成性評(píng)價(jià)，不能對(duì)學(xué)生的知識(shí)、技能、態(tài)度和情感等進(jìn)行多角度、全方位的綜合評(píng)價(jià)。同時(shí)，生師比增高，實(shí)訓(xùn)課時(shí)有限，教師在課堂上的教學(xué)任務(wù)較重，依靠人工手段開展形成性評(píng)價(jià)為學(xué)生提供個(gè)性化反饋存在困難。導(dǎo)致學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)不足，難以形成良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，學(xué)習(xí)能力難以提高。主要表現(xiàn)為學(xué)生不重視課前預(yù)習(xí)，課后缺乏思考，常在考前突擊練習(xí)，應(yīng)付考試，不能驗(yàn)證考試結(jié)果的形成過(guò)程，難以消除部分學(xué)生的投機(jī)行為。學(xué)習(xí)和訓(xùn)練存在被動(dòng)性和局限性，所學(xué)知識(shí)和技能也在考試結(jié)束后很快被遺忘，難以真實(shí)反映學(xué)生對(duì)臨床技能的掌握程度，存在高分低能現(xiàn)象。

二、建設(shè)進(jìn)階式智慧臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的做法

（一）平臺(tái)建設(shè)理念與內(nèi)容組成

學(xué)校充分利用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能和虛擬現(xiàn)實(shí)等現(xiàn)代信息技術(shù)，秉持“能實(shí)不虛、以虛助實(shí)、虛實(shí)結(jié)合”的理念，整合全校臨床技能實(shí)訓(xùn)資源，打造全新的智慧臨床技能實(shí)訓(xùn)共享平臺(tái)。通過(guò)智能化評(píng)價(jià)系統(tǒng)，為學(xué)生構(gòu)建進(jìn)階式多模態(tài)的臨床技能實(shí)訓(xùn)環(huán)境和條件，從根本上解決臨床技能實(shí)訓(xùn)存在的主要問(wèn)題，有效提高實(shí)訓(xùn)質(zhì)量。

依托模擬醫(yī)院打造進(jìn)階式智慧臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，建筑面積17300平方米，搭載全套智能化實(shí)訓(xùn)設(shè)施設(shè)備和錄播系統(tǒng)，數(shù)字化和智能化模型和設(shè)備3800臺(tái)套，總價(jià)值5300萬(wàn)元。實(shí)訓(xùn)區(qū)域按照模塊化設(shè)置（見圖1），建設(shè)有災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)院前急救、模擬門（急）診、搭載HIS診療系統(tǒng)的智慧病區(qū)、模擬ICU、模擬手術(shù)室、模擬產(chǎn)房、內(nèi)鏡與超聲等模擬臨床真實(shí)環(huán)境的實(shí)訓(xùn)環(huán)境。有11個(gè)臨床技能虛擬仿真實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)和1個(gè)虛擬仿真實(shí)訓(xùn)管理云平臺(tái)（見圖2），開展虛擬仿真實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目321項(xiàng)，為臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)和學(xué)生訓(xùn)練開辟了全新的空間。

（二）平臺(tái)的功能

1.為學(xué)生提供打破時(shí)空限制的自主訓(xùn)練和測(cè)試平臺(tái)

臨床技能虛擬仿真實(shí)訓(xùn)管理云平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了智能化事務(wù)管理。學(xué)生通過(guò)云平臺(tái)，可以充分利用虛擬仿真實(shí)訓(xùn)資源，自主進(jìn)行臨床技能的在線訓(xùn)練，掌握操作流程、要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，為學(xué)生提供基于網(wǎng)絡(luò)的延展學(xué)習(xí)空間和泛在式自主訓(xùn)練及能力測(cè)試平臺(tái)，打破時(shí)空限制，增加動(dòng)手機(jī)會(huì)。

2.臨床技能實(shí)訓(xùn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)接入醫(yī)學(xué)教育大數(shù)據(jù)中心

通過(guò)實(shí)時(shí)接入大數(shù)據(jù)平臺(tái)的數(shù)字化、智能化模型和設(shè)備，實(shí)現(xiàn)以技能教學(xué)為視點(diǎn)，整個(gè)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練過(guò)程均進(jìn)行數(shù)據(jù)采集形成教學(xué)大數(shù)據(jù)，自動(dòng)進(jìn)行信息綜合處理，及時(shí)反饋給學(xué)生、教師和管理者，推動(dòng)臨床技能教學(xué)在專業(yè)、課程、教師和學(xué)生等各個(gè)層面的螺旋式提升。

3.臨床技能實(shí)訓(xùn)智能化評(píng)價(jià)

以醫(yī)學(xué)教育大數(shù)據(jù)中心為支撐，利用智能技術(shù)等現(xiàn)代教育技術(shù)，為學(xué)生提供基于自動(dòng)反饋糾錯(cuò)技術(shù)的多模態(tài)訓(xùn)練和全學(xué)習(xí)周期智能形成性評(píng)價(jià);為管理者提供數(shù)據(jù)化、自動(dòng)化、客觀化、常態(tài)化和可視化的教學(xué)質(zhì)量測(cè)評(píng)工具，為建立臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量診斷與改進(jìn)體系提供依據(jù)。

（三）平臺(tái)的運(yùn)用

1.構(gòu)建了進(jìn)階式多模態(tài)一體化學(xué)習(xí)訓(xùn)練模式

進(jìn)階式多模態(tài)一體化實(shí)訓(xùn)模式包括在線訓(xùn)練、虛擬訓(xùn)練、實(shí)體模型與同伴互助訓(xùn)練、OSCE考核，每個(gè)階梯提供不同模態(tài)的訓(xùn)練設(shè)備條件和環(huán)境（見圖3），解構(gòu)了技能學(xué)習(xí)過(guò)程，由淺入深，虛擬在線技能訓(xùn)練，幫助學(xué)生掌握操作流程，教會(huì)“大腦”操作;虛實(shí)結(jié)合技能訓(xùn)練，具有真實(shí)手感，教會(huì)“動(dòng)手”操作;基于模型的同伴互助訓(xùn)練，在同伴互助實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)支持下，學(xué)生之間結(jié)伴互助學(xué)習(xí)。系統(tǒng)為學(xué)生提供智能形成性評(píng)價(jià)并生成訓(xùn)練數(shù)據(jù)，使學(xué)生掌握操作流程，鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維，強(qiáng)化人文素質(zhì)。學(xué)生在預(yù)約訓(xùn)練時(shí)，管理平臺(tái)會(huì)智能判斷學(xué)生的學(xué)習(xí)訓(xùn)練情況，在某一“臺(tái)階”學(xué)習(xí)訓(xùn)練合格后方能預(yù)約更高“臺(tái)階”的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，在參加OSCE考核前，所有進(jìn)階學(xué)習(xí)訓(xùn)練均須合格。

（1）在線訓(xùn)練

在電腦、智能手機(jī)端學(xué)習(xí)，通過(guò)臨床案例引入，重在學(xué)習(xí)技能相關(guān)的理論知識(shí)，熟悉操作流程，培養(yǎng)臨床思維。

（2）虛擬訓(xùn)練

利用智能化設(shè)備進(jìn)行學(xué)習(xí)，包括智能情境訓(xùn)練設(shè)備、智能虛擬訓(xùn)練設(shè)備、VR設(shè)備、AR設(shè)備和3D立體訓(xùn)練設(shè)備等，進(jìn)一步強(qiáng)化操作流程和臨床思維培養(yǎng)。

（3）實(shí)體模型及同伴互助訓(xùn)練

利用同伴互助實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)在實(shí)體模型上進(jìn)行訓(xùn)練，強(qiáng)化臨床技能操作的掌握和運(yùn)用，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)和愛傷觀念等人文素質(zhì)及醫(yī)療護(hù)理核心制度的學(xué)習(xí)。

（4）OSCE考核

課程結(jié)束后采取OSCE考核，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人和模型，對(duì)學(xué)生的技能操作能力、臨床思維能力和人文素質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)開放共享

臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)全面開放實(shí)訓(xùn)資源，只要有網(wǎng)絡(luò)，學(xué)生利用電腦和智能手機(jī)等移動(dòng)終端設(shè)備登錄系統(tǒng)，隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，臨床技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練不再受時(shí)間和空間限制。學(xué)生還能夠根據(jù)自身實(shí)際情況，利用云平臺(tái)自主預(yù)約實(shí)訓(xùn)室、模型和設(shè)備，開展線下自主技能訓(xùn)練，實(shí)訓(xùn)室無(wú)人值守，學(xué)生使用手機(jī)開門，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化學(xué)習(xí)。線上虛擬，線下真實(shí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，改變學(xué)生在技能學(xué)習(xí)、訓(xùn)練中的被動(dòng)性和局限性，不斷強(qiáng)化學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的開放共享，也為校外實(shí)習(xí)學(xué)生、已畢業(yè)學(xué)生、職業(yè)培訓(xùn)學(xué)員和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的技能學(xué)習(xí)和訓(xùn)練提供了有效支持。

3.優(yōu)化重整臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)流程

一間實(shí)訓(xùn)室集成教學(xué)、訓(xùn)練、評(píng)價(jià)、測(cè)試、管理等多種模式、形態(tài)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)，為教師提供智能多模態(tài)一體化教學(xué)工具。教師利用學(xué)生各階段的學(xué)習(xí)訓(xùn)練數(shù)據(jù)，科學(xué)分析學(xué)情，調(diào)整實(shí)訓(xùn)教學(xué)策略，實(shí)現(xiàn)課堂精準(zhǔn)教學(xué)，提高教學(xué)效率效果。實(shí)訓(xùn)教學(xué)也由教師主導(dǎo)的傳授模式向信息技術(shù)支持下學(xué)生主體、教師引導(dǎo)的混合式、情景式、探究式、討論式等多樣化教學(xué)方法和學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變，真正以學(xué)生的學(xué)習(xí)和發(fā)展為中心，變革實(shí)訓(xùn)教學(xué)流程，使學(xué)生在知識(shí)、技能和素質(zhì)上獲得全面提升，不斷提高實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。

三、進(jìn)階式智慧臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的運(yùn)行效果

（一）有效推動(dòng)“三教”改革

進(jìn)階式智慧臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的建成和運(yùn)用，改變了教師的教育教學(xué)理念，創(chuàng)新了臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)范式，激發(fā)教師持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)新教育教學(xué)模式的動(dòng)機(jī)與激情。依托平臺(tái)，已建設(shè)臨床技能實(shí)訓(xùn)課程102門，編寫教材89種，其中包括國(guó)家級(jí)高等職業(yè)教育規(guī)劃教材1門、自治區(qū)級(jí)規(guī)劃教材2門。實(shí)現(xiàn)了臨床技能線上、線下學(xué)習(xí)訓(xùn)練聯(lián)動(dòng)，線上學(xué)、線下練、課堂內(nèi)和課外隨時(shí)學(xué)。

（二）快速提升應(yīng)用覆蓋規(guī)模范圍

學(xué)校利用平臺(tái)培養(yǎng)了9705名畢業(yè)生，麥可思評(píng)價(jià)顯示畢業(yè)生就業(yè)對(duì)口率88%以上，總就業(yè)率96%以上，用人單位對(duì)畢業(yè)生就業(yè)質(zhì)量總體評(píng)價(jià)滿意率98%以上。培訓(xùn)基層全科醫(yī)師、全科護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生和基層衛(wèi)生管理干部3877人次，開展職業(yè)技能培訓(xùn)和鑒定16720人次，效果明顯。

（三）有效提升實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量

通過(guò)平臺(tái)的應(yīng)用，學(xué)生的臨床實(shí)操技能顯著提升，在省級(jí)以上技能競(jìng)賽獲得獎(jiǎng)項(xiàng)呈現(xiàn)出明顯的逐年遞增趨勢(shì)。在2018年全國(guó)職業(yè)技能大賽助產(chǎn)技能賽項(xiàng)獲一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、二等獎(jiǎng)4項(xiàng)、三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，2020年全國(guó)職業(yè)技能大賽健康和社會(huì)照護(hù)賽項(xiàng)獲二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，2020年華夏急救培訓(xùn)聯(lián)盟全國(guó)首屆學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)技能大賽中獲一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，在自治區(qū)級(jí)各類技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)近百項(xiàng)。

（四）畢業(yè)生執(zhí)業(yè)資格考試通過(guò)率逐年增高

國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心的醫(yī)師資格考試成績(jī)分析報(bào)告顯示，畢業(yè)生臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試總通過(guò)率2018年為39.25%，2019年為45.83%。護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試通過(guò)率均在95%以上。

現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育的融合，必將對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大影響，也是醫(yī)學(xué)教育改革和創(chuàng)新的重要途徑。通過(guò)以實(shí)帶虛、以虛助實(shí)、虛實(shí)結(jié)合，推動(dòng)信息技術(shù)與臨床技能實(shí)訓(xùn)內(nèi)容、實(shí)訓(xùn)資源及教學(xué)、服務(wù)過(guò)程的滲透與融合，構(gòu)建智慧臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)和智慧化學(xué)習(xí)空間。優(yōu)化資源配置，形成資源豐富、功能齊全和技術(shù)先進(jìn)的臨床技能實(shí)訓(xùn)環(huán)境，改革臨床技能實(shí)訓(xùn)方法，打破時(shí)間、空間、跨區(qū)域和專業(yè)的限制，實(shí)現(xiàn)學(xué)生的個(gè)性化學(xué)習(xí)、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)、沉浸式學(xué)習(xí)及泛在式學(xué)習(xí)，有效解決臨床技能實(shí)訓(xùn)中的痛點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。不斷提高學(xué)生操作能力、思維能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，提高臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。

展望未來(lái)，如何利用5G、人工智能和物聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，整合區(qū)域內(nèi)同類院校的臨床技能實(shí)訓(xùn)優(yōu)質(zhì)資源，構(gòu)建資源共建共享、高度開放、靈活多樣，服務(wù)學(xué)生全職業(yè)周期的臨床技能終身學(xué)習(xí)生態(tài)體系，是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，需要區(qū)域內(nèi)院校共同努力，積極探索，綜合諸多方面的力量去實(shí)現(xiàn)。

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[7]秦召敏，沈欽海，孔瑞雪.信息化技術(shù)在高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用研究[J].教育教學(xué)論壇，2020（32）.

注：2019年度廣西職業(yè)教育教學(xué)改革重點(diǎn)研究項(xiàng)目“基于信息技術(shù)的醫(yī)學(xué)職業(yè)院校臨床技能實(shí)訓(xùn)體系的研究與實(shí)踐”（GXGZJG2019A026）

【作者簡(jiǎn)介】周元明（1963— ），男，浙江諸暨人，在職研究生，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院教授，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育管理、外科臨床;莫啟章（1972— ），男，通訊作者，廣西象州人，在職研究生，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院教務(wù)處副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育、外科臨床;岳桂華（1969— ），男，山東東營(yíng)人，醫(yī)學(xué)博士，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院教授，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育管理、中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的研究;蘇東紅（1972— ），女，廣西博白人，在職研究生，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育、腦電生理與腦血管超聲多普勒檢診;盧振芝（1984— ），女，廣西桂林人，在職研究生，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院主管護(hù)師，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育、內(nèi)科護(hù)理。

（責(zé)編 黃桂嬋）