老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合麻醉的效果*

何友利 孔 靜

菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校1.麻醉學(xué)教研室；2.護(hù)理系，山東 菏澤 274000

目前，針對各種腹腔惡性病變，臨床上采取的主要治療措施為腹腔鏡手術(shù)。全身麻醉是此類手術(shù)的主要麻醉方案［1］。作為一種常用麻醉藥物，瑞芬太尼具有不依賴于肝腎代謝、作用時(shí)間短、清除和起效迅速的優(yōu)勢，但其缺點(diǎn)在于術(shù)后短期具有較高的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率［2］。在老年患者中，術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，且對患者術(shù)后恢復(fù)存在嚴(yán)重不良影響。近年來臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，采用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉可減少瑞芬太尼用量，在降低短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率方面有良好效果［3-4］。本研究分析了老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2020年6月就診于菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院的老年腹腔鏡手術(shù)患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。觀察組患者45例，其中男26例，女19例，年齡61～75歲，平均年齡（67.4±1.3）歲；手術(shù)類型：腹股溝斜疝切除術(shù)27例，膽囊切除術(shù)15例，其他3例。對照組患者45例，其中男24例，女21例，年齡61～75歲，平均年齡（67.0±1.5）歲；手術(shù)類型：腹股溝斜疝切除術(shù)25例，膽囊切除術(shù)17例，其他3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)各組基礎(chǔ)資料，結(jié)果P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：均擇期實(shí)施腹腔鏡手術(shù)；年齡60歲及以上；麻醉預(yù)計(jì)時(shí)間2～3 h；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級Ⅰ～Ⅱ級；患者均知曉本次試驗(yàn)，意識清楚，具有一定認(rèn)知能力；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物過敏者；高血壓或糖尿病控制不佳者；藥物濫用史者；精神類疾病者；聽覺或視覺功能障礙者；惡性腫瘤患者；嚴(yán)重心、肺、肝疾病患者；臨床資料不全者。本研究符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁食水8 h，采用0.3 mg阿托品于術(shù)前0.5 h行肌內(nèi)注射。采用0.15 mg／kg順阿曲庫銨＋4μg／kg芬太尼＋0.3 mg／kg依托咪酯＋0.05 mg／kg咪達(dá)唑侖靜脈注射，完成麻醉誘導(dǎo)，對患者實(shí)施經(jīng)口氣管插管，術(shù)中給予機(jī)械通氣，連接麻醉劑，維持通氣頻率10～12次／min，潮氣量8～10 ml／kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm-Hg。對照組應(yīng)用瑞芬太尼維持麻醉，即泵注丙泊酚聯(lián)合鹽酸瑞芬太尼，丙泊酚2.0～4.0μg／（kg·min），瑞芬太尼0.25～0.40μg／（kg·min）。觀察組應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合維持麻醉，即泵注瑞芬太尼0.15μg／（kg·min），給予七氟烷1.5%～2.5%持續(xù)吸入。維持麻醉期間不再單獨(dú)給藥，七氟烷于結(jié)束手術(shù)前10 min時(shí)停用，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼，給予0.5 mg芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉前、拔管后1 h、3 h、6 h時(shí)的SOMCT評分（用于評估術(shù)后短期認(rèn)知功能，工具為短期方向記憶注意力試驗(yàn)［6-7］，滿分為28分，＜24分為認(rèn)知功能障礙，分值越高越好）；拔管時(shí)、拔管后15 min、0.5 h時(shí)的Steward蘇醒評分［8］（用于評估患者蘇醒質(zhì)量），包括呼吸通暢程度（維持呼吸需借助呼吸機(jī)為0分，自主呼吸為1分、遵醫(yī)囑正常咳嗽為2分）、肢體活動(dòng)程度（無活動(dòng)為0分，不能隨意識活動(dòng)為1分，有意識活動(dòng)為2分）、清醒程度（對刺激無反應(yīng)為0分，對刺激有反應(yīng)為1分，完全清醒為2分，患者上述評分均在3分以上可離開手術(shù)室）和拔管、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)（躁動(dòng)、認(rèn)知功能障礙、延遲蘇醒等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若P≤0.05，則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SOMCT評分比較

兩組拔管后1 h、3 h時(shí)SOMCT評分對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但麻醉前、拔管后6 h對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組SOMCT評分比較（±s，分）

表1 兩組SOMCT評分比較（±s，分）

組別 n 麻醉前 拔管1 h 拔管3 h 拔管6 h觀察組45 27.8±0.4 25.6±1.7 27.1±0.5 27.3±0.3對照組 45 27.6±0.7 23.7±2.6 24.3±2.0 27.4±0.5 t值 1.664 4.103 9.111 -1.150 P值0.100 ＜0.001 ＜0.001 0.253

2.2 兩組Steward蘇醒評分比較

兩組拔管時(shí)、拔管15 min時(shí)Steward蘇醒評分對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與拔管0.5 h對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組Steward蘇醒評分觀察比較（±s，分）

表2 兩組Steward蘇醒評分觀察比較（±s，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n 拔管時(shí) 拔管15min 拔管0.5h觀察組45 4.5±0.4 5.1±0.4 5.9±0.5對照組 45 3.6±0.3 4.1±0.3 5.8±0.5 t值 12.075 13.416 0.949 P值＜0.001 ＜0.001 0.345

2.3 兩組拔管、蘇醒時(shí)間比較

兩組拔管、蘇醒時(shí)間對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組拔管、蘇醒時(shí)間比較（±s，min）

表3 兩組拔管、蘇醒時(shí)間比較（±s，min）

組別 n 拔管時(shí)間 蘇醒時(shí)間觀察組45 10.3±2.4 8.0±1.9對照組 45 13.1±3.1 9.2±2.5 t值 -4.791 -2.564 P值＜0.001 0.012

2.4 兩組不良反應(yīng)率比較

兩組不良反應(yīng)率對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)率比較［n（%）］

3 討 論

對于老年腹腔鏡手術(shù)患者而言，其采取的主要麻醉方案為全麻，大部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)短期認(rèn)知功能障礙，從而對其術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響［9］。目前臨床對于術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生機(jī)制尚未明確，但多數(shù)研究認(rèn)為其與創(chuàng)傷應(yīng)激、高血壓病史、麻醉方案、患者年齡等危險(xiǎn)因素有關(guān)，患者一旦發(fā)生該并發(fā)癥，大多數(shù)可自行消退，少部分也可出現(xiàn)認(rèn)知功能永久性障礙，從而對患者生活質(zhì)量和預(yù)后情況造成嚴(yán)重影響［10］。在認(rèn)知功能障礙發(fā)生的過程中，麻醉藥物是重要誘因，因此合理選擇麻醉用藥尤為關(guān)鍵。作為一線麻醉藥物，瑞芬太尼與芬太尼相比，前者對認(rèn)知功能障礙影響更輕，術(shù)后有利于快速恢復(fù)患者認(rèn)知功能，而維持麻醉的過程中，將瑞芬太尼復(fù)合七氟烷進(jìn)行麻醉［11-12］，后者支氣管舒張功能較強(qiáng)，可減少低氧血癥和肺不張風(fēng)險(xiǎn)，因而可在一定程度上減少認(rèn)知功能損傷，兩種藥物聯(lián)合使用，則可發(fā)揮出協(xié)同作用，從而最大程度地預(yù)防和減少術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙［13］。本研究中，兩組拔管后1h、3h時(shí)SOMCT評分對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），這表明老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能影響較小。該結(jié)果與王倩琳、張志軍［14］的研究報(bào)道較為接近，即觀察組拔管后1h、3h SOMCT評分分別為（26.26±1.99）分、（27.14±0.68）分，對照組分別為（24.33±3.16）分、（24.98±2.31）分，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究還顯示，兩組拔管時(shí)、拔管15 min時(shí)Steward蘇醒評分對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），這表明老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合麻醉可提升蘇醒質(zhì)量［15］。兩組拔管、蘇醒時(shí)間對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），這表明老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合麻醉可促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒，縮短拔管時(shí)間。兩組不良反應(yīng)率對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），這表明老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合麻醉安全可靠。可見，老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合麻醉具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合麻醉的效果顯著，即對術(shù)后短期認(rèn)知功能影響小，可提升蘇醒質(zhì)量，不良反應(yīng)少，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用和研究。